Diapositiva 1

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A.z. Ospedaliero-Universitaria Udine
Il metro del dolore
Dr. Michele DIVELLA
Clinica di Anestesia e Rianimazione Dir. Prof.
G. Della Rocca
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(No Transcript)
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Perché misurare il dolore?

• Identificazione sistematica dei malati con
  dolore
• Guida nella scelta della terapia analgesica
• Linguaggio comune tra discipline diverse
• Possibilità di documentare, in cartella, il
  grado di risposta alla terapia
• Miglioramento del rapporto medico-paziente

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Distinguo
MISURAZIONE DOLORE applicazione di strumenti
metrici

• VALUTAZIONE ESPERIENZA SOGGETTIVA
• DI DOLORE
• aspetti fisici, cognitivi, affettivi,
  relazionali,
• socialidolore globale!

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Strumenti dindagine

• Colloquio clinico col paz., coniuge, care givers
• Osservazione comportamentale
• auto diario attività e assunzione farmaci
• etero espressione facciale, atteggiamento
  posturale, riflesso allontanamento,
  riposo.(Karnofsky Performance Status, 1948)
• consumo farmaci (oppioidi), PCA
• Rilevazione indici neuro-fisiologici
• Biofeedback FC, attività EMG, risposta
  vascolare perif.,
• conduttanza cutanea, SpO2
• Quantificazione somministrazione scale e
  questionari

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Scale di valutazione
UNIDIMENSIONALI Valutano una sola dimensione del
dolore la sua intensità misurata dal paziente.
Esse tendono a considerare il dolore come un
fenomeno semplice.
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Misurazione dellintensità

• esperienze precedenti
• significato della situazione
• emozioni
• rinforzi contingenti

DOLORE FISICO
INTENSITA
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Scale verbali
Scala verbale semplice (verbal rating scale, VRS)
in 5 punti.
Qual è il livello attuale del vostro dolore
? - assenza di dolore - debole -
moderato - intenso - estremamente intenso
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• VRS VDS
• le distanze fra i termini descrittivi utilizzati
  si suppongono uguali
• sensibile alla posologia dei farmaci, al sesso e
  alle differenze etniche
• offre un numero ristretto di termini
• sensibilità del test aumenta quando aumentano i
  punti (15 es. VDS verbal descriptor scale)

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Scala Numerica (NRS)
Potete dare un numero da 0 a 10 per descrivere il
livello del vostro dolore ? 0 assenza di
dolore 10 massimo dolore immaginabile

• elimina la necessità della coordinazione visiva
  e motoria
• maggiori possibilità di completamento
• più utile per la misurazione nell'immediato
  periodo postoperatorio (recovery room)
• Tasso d'insuccesso 2.

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Scale visive
Scala Analogo Visivo (Visual Analogue Scale VAS)
Il termometro del dolore
Può indicare col dito dove si pone il proprio
dolore ?
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• VAS
• semplice
• ampiamente utilizzato
• indipendente dal linguaggio
• facilmente compreso dalla maggior parte dei
  pazienti
• facilmente ripetibile
• bambini di età gt 7 anni
• tasso di insuccesso 3-7 .
• L'esecuzione richiede una certa coordinazione
  visiva e motoria (paz. terminale ?)
• Consigliato dalla SIAARTI

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(No Transcript)
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• VAS significativamente più sensibile nel
  percepire piccole differenze dintensità del
  dolore .
• VDS a lungo termine vengono utilizzati solo 6
  dei 15 termini descrittori

Inoltre è emerso...

• La metodica deve essere spiegata prima e
  compresa.
• non deve esserci stimolo algico in quel momento
• non residuo anestesiologico in atto

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Il vocabolario del dolore
Certi nomi o aggettivi qualificativi possiedono
un valore di orientamento diagnostico.. Es
per un paziente che soffre di mal di testa, il
termine pulsante evoca unemicrania, sordo
una cefalea da contrazione muscolare, la
bruciatura e a scarica elettrica evoca un
dolore neurogeno. Esiste un traduttore ?
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Scale multidimensionali

• Lautodescrizione non si limita ai soli aspetti
  sensoriali, ma esprime anche la ripercussione
  affettiva del dolore che può essere noioso,
  insopportabile, angosciante, deprimente o
  suicidario
• INFLUENZATA
• aspettativa di indennizzo
• uso di farmaci (specie alcool, bdz e narcotici)
• dal protagonismo e dalle loro speranze di
  trattamento.

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MPQ

• 78 termini raccolti in 20 classi raggruppate in 3
  dimensioni principali che si rifanno al modello
  dei determinanti del dolore di Melzack e Casey
  (1968)
• - Sensoriale
• - Affettivo-motivazionale
• - Valutativo
• Esamina
• Influenza delle diverse componenti sulla
  percezione soggettiva del dolore ed il loro
  andamento nel tempo
• Localizzazione del dolore e della sua intensità
  (mappa)
• Stima del dolore attuale mediante una VRS a 6
  punti (PPI)

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• Occorrono circa 10- 20
• offre valutazione quantitativa e qualitativa
  allo stesso tempo
• punteggio tot. valido come misura generale del
  dolore, non altrettanto le sottoclassi
• dolore acuto bassi punteggi (bassi valori nei
  descrittori affettivi e alti nei sensoriali)
  modesta variabilità nella scelta termini
• il questionario di aggettivi non si presta a
  misure ripetute. E adatto a valutazioni nel
  lungo termine.
• possibile gestirlo oralmente
• dipendente dal grado di attitudine verbale dei
  soggetti.
• esistono molte traduzioni e versioni Short

Nollis data
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Multidimensional Pain Inventory

• Kerns, Turk, Rudy 1985 (versione italiana 2000
  Ferrari et al.)
• utilizzato internazionalmente
• 61 items ad autocompilazione
• Diviso in 3 parti
• intensità dolore
• percezione delle risposte degli altri alle sue
  comunicazioni di dolore
• attività generale
• Breve e semplice
• Buona correlazione con altre scale

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Brief Pain Inventory

• BPI Cleeland 1989,
• versione italiana Caraceni et al. 1996
• Adatto a dolore oncologico -
• Quantifica
• variabilità dolore nelle 24 h
• lintensità soggettiva del dolore
• interferenza sulla vita, umore, relazione
• 15 items veloce (5-15)
• Alta compliance (6 non riesce, 7 rifiuta)
• Scelto dalla SIAARTI (linee guida 2003 su dolore
  cr. Oncologico)

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(No Transcript)
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VAS verticale gt 6-7 aa NRS gt 5-6 aa Bieri gt
Smiley Analogue Scale MPQ gt 9 aa
Senza ritardo cognitivo

• San Salvadour scale
• Response to manipulation during physical
  examination, basal state, and sleep. Correlated
  with the level of autonomy.

Con ritardo cognitivo
The Children's Hospital of Eastern Ontario Pain
Scale CHEOPS DEGR scale based on observation of
child behavior by physicians or nurse
Comunicazione impossibile
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• 86 giovani vs 89 anziani
• stimolo termico misurato con VAS, NRS (21
  punti), VDS, VNS (11 punti), Faces Pain Scales
• Tutte le metodiche si sono rivelate efficienti
  in sensibilità, VDS sensibile e ripetibile
• tasso dinsuccesso minimo, eccetto VAS
• NRS preferita in entrambi i gruppi
• VDS preferita da anziani anche con difficoltà
  cognitive

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In sintesi

• Lunico ed affidabile indicatore di esistenza ed
  intensità del dolore è il report soggettivo del
  paziente!
• La scala monodimensionale perfetta non esiste!
  Ben si adattano al periodo postoperatorio
• VAS migliore indicatore sensibile e ripetibile
• NRS nel postoperatorio immediato
• Scale monodimensionali integrate a questionari
  sono adatti al dolore cronico
• il diffuso MPQ
• la SIAARTI consiglia il BPI come rivelatore di
  qualità del dolore
• Qualsiasi scala deve essere sempre accompagnata
  da altri sistemi dindagine osservazione
  comportamentale, consumo di analgesici.

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Conclusioni

• Predisponi un momento per informare sui metodi
  disponibili per la terapia antalgica e il suo
  controllo
• Concorda protocolli interdisciplinari di
  intervento su un target di dolore (es. VAS gt3)
• Valuta dolore con scala /questionario di
  valutazione più idonea
• Valuta sempre anche le risposte comportamentali e
  fisiologiche
• Predisponi la modifica della terapia al paz. se
  inefficace (rescue dose)
• Consulta lo specialista quando non riesci!
• Anestesista disponibile ad intervenire (APS).