Prevenci

1
Prevención de la Transmisión Vertical del VIH

• Dra. Virginia Gularte
• Clínica de Enfermedades Infecciosas
• Hospital Roosevelt.

2
(No Transcript)
3
(No Transcript)
4
(No Transcript)
5
Consultas a clinicas de fertilidad

• 16 de parejas
• 30 de hombres positivos
• 26 de mujeres positivas

6
Dos conceptos básicos acerca de HIV y Embarazo

• Toda mujer embarazada debe considerarse una
  emergencia
• Debe ofrecerse dentro de lo posible triple
  terapia a todas las mujeres embarazadas

7
Aspectos importantes

• Equipo multidisciplinario
• Evaluar circunstancias psico-sociales
• Educación antenatal
• Procurar que paciente comunique status
• Hacer test a los demás niños

8
Aspectos importantes

• Soporte de pares
• Soporte en lactancia artificial
• Tratar posibles problemas psicologicos y sociales
  en el post parto
• Seguimiento a niño y madre

9
Conceptos Generales

• La transmisión vertical se puede dar
• Durante el embarazo (35-45)
• Durante el trabajo de parto (la mayoría de los
  casos) (55-65)
• Durante la Lactancia materna. (20)
• Riesgo general 20-35

10
(No Transcript)
11
Transmisión Vertical VIH

• Factores
• Maternos Estado inmunológico de la madre
• Víricos Genotipo y fenotipo viral, formadoras de
  sincitios,replicación.
• Placentarios Edad de embarazo, corioamnioitis,
  drogas, tabaco.

12
Transmisión Vertical

• Factores fetales y Neonatales Prematurez (piel,
  peso), delección de gen CCR5, discordancia HLA.
• Factores Obstéticos Procedimientos invasores,
  RPMO (25 vs 14), cada hora de RPMO aumenta 2
  la transmisión.

13
Transmisión Vertical

• Factor más importante para la transmisión
  Vertical
• CARGA VIRAL MATERNA

14
(No Transcript)
15
Carga viral Materna

• Estudio WITS lt1,000 copias0, mayor de 100,000
  copias 40.6
• European Colab. Study gt100,000 copias41,
  lt1,000copias6
• Metanáisis Europeo-Americanolt1,000 copias 3.9
• NO HAY UMBRAL MINIMO NI MAXIMO PARA INFECCIOSIDAD.

16
Modo de parto

• Metanálisis cstp 50 de reducción de riesgo sin
  ZDV.
• Disminución de riesgo del 87 con CSTP y ZDV
• Evaluar morbilidad operatoria (complicaciones
  menores aumentan 2-3 veces) en H. Roosevelt no
  diferencias significativas.

17
Intervenciones clave

• Prevención Consejo preconcepional y Tamizaje
  universal
• Detectar a positivas
• Tratamiento Antirretroviral durante el embarazo
• Parto por Cesárea programado
• Evitar la lactancia materna.
• Seguimiento de madre y niño posteriormente

18
Limitantes del escenario

• 50 de mujeres que tienen hijos no acceden a
  programas Pre-natales.
• Sin cobertura en centros sin control prenatal
  adecuado.
• Puede ser implementado en Hospitales
• Requiere personal adicional para Consejeria y
  seguimiento de casos.

19
Escenario Tamizaje en el trabajo de parto.

• Acceso para mujeres sin control prenatal.
• Requiere personal capacitado las 24 horas del dia
  en pruebas de tamizaje rápidas en los centros
  donde se atienden partos. Hospitales, Centros de
  Salud y maternidades cantonales.

20
Evaluación Inicial

• Situación Inmunológica (CD4)
• Riesgo de progresión (CV)
• Serologías sífilis, HBV, HCV
• Hx de ARV
• Edad gestacional
• Necesidades de soporte Social, psiquiatrico,etc.

21
Evaluación inicial...

• Necesidades Obstétricas Soporte social,
  nutricional,logístico, infeccioso, pediátrico,
  etc.
• Tx ITS
• Citología
• Detección Infecciones perinatales
• vacunaciones

22
Escenario Mujer en ARV queda embarazada

• Opciones
• Continuar con ARV, omitiendo los contraindicados
  en el embarazo Efavirenz (EFV), Zalcitabina
  (ddC), Abacavir (ABC), Indinavir (IDV).
• Parar ARV hasta semana 14 y reiniciar.

23
Escenario Pareja serodiscordante

• Hombre positivo-Mujer negativa lavado de esperma
  con inseminación.
• Embarazo Seguimiento estrecho para descartar
  seroconversion en la mujer para tratamiento ARV
  de alta eficacia hasta el fin del embarazo.
  Omitir en el post-parto.

24
Pareja serodiscordante

• Mujer positiva-Hombre negativo
• Autoinseminación casera
• Si tiene ARV Continuar vs interrumpir
• Si no tiene ARV iniciar en la semana 14

25
Escenarios

• Mujer positiva sin tratamiento ARV detectada al
  inicio de embarazo Triple terapia a las 14
  semanas, ZDV en parto,CSTP, tx ZDV niño
• Mujer positiva casi al final o al final del
  embarazo Triple terapia y/o más ZDV parto ,
  CSTP, tx ZDV niño.

26
Esquemas estudiados

• Estudio ACTG 076
• Uso de Zidovudina 500-600 mg al dia a partir de
  la semana 14 del embarazo
• Uso de Zidovudina endovenosa durante el trabajo
  de parto
• Uso de Zidovudina en suspensión al Recién nacido
  por 4-6 semanas post.
• No lactancia materna.

27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
Manejo ideal

• Detección temprana de la Infección
• Status virológico y de CD4.
• Inicio de triple terapia con AZT-3TC y Nelfinavir
  (o Lopinavir-ritonavir).
• Nevirapina como dosis única tiende a abandonarse
  para uso en el embarazo
• Aumento toxicidad en mujeres con gt 250 CD4
• Aumento toxicidad con IMC lt 18
• Como dosis única20-75 desarrollan Resistencia
  con 1 sola dosis
• Cesárea electiva.

31
(No Transcript)
32
(No Transcript)
33
Lactancia Materna

• Viremia en la leche
• Tiempo de amamantamiento
• Aumenta el riesgo 14 enf. Crónica y 30 si cerca
  de parto
• Lactancia mixta aumenta riesgo
• Mastits, def. Vit A, grietas
• Lesiones en niño

34
Resultados preliminares

• AZT-3TC-Lopinavir-ritonavir (46)
• 26 madres al 6o Carga viral madres lt 50 100
  
• 23/24 niños al 4o.- 6o. Mes CV niños lt 50
  96.7
• 20 en seguimiento.
• AZT-3TC-Nelfinavir (02)
• 02 niños y madres No detectables en mismos
  tiempos.
• AZT-3TC-Nevirapina (03) (MSF F)
• Pendientes datos de Clinica de MSF F 2 Abortos 1
  no infectado.
• No ha existido posibilidad de hacer carga viral
  Pre-parto y todos se han resuelto por Cesárea
  programada.

35
Tasa de Transmisión

• Pacientes en triple terapia 1 de 30 (3.3).
• (1 paciente posterior que recibió solamente 4
  semanas si se infecto niño al inicio con carga
  viral mayor de 100,000)
• Pacientes en Zidovudina 1 de 12 (8.3).
• Pacientes en Nevirapina ND (05)
• Zidovudina solo al niño 0 de 1
• Abortos 4
• Fallecido en 1er. Mes vida 1
• Perdidos de seguimiento 7
• Pendientes de evaluación 20

36
(No Transcript)
37
Período de Septiembre 2002 a Diciembre 2006
Consulta Externa del Hospital Roosevelt.

• 4 años y 4 meses de monitoreo
• 13,144 embarazadas tamizadas
• 183 Mujeres embarazadas con Enfermedades de
  Transmisión Sexual
• 82 casos VIH positivos 0.62
• 17 casos Hepatitis B 0.13
• 34 VDRL 0.64

38
Casos de VIH por Lugar de Residencia y Lugar de
nacimiento En los años de estudio Periodo de Sep
2002 Sep 2006
Azul Lugar de Residencia Rojo Lugar de Nacimiento
Fuente Base de datos de registros diarios
39
(No Transcript)
40
(No Transcript)
41
Estadística

• Programa de Prevención de la Transmisión
  Madre-hijo
• Hospitales Departamentales
• Enero a Diciembre 2006

42
Período de Enero a Diciembre 2006

• 7 hospitales departamentales
• 8,638 Mujeres embarazadas tamizadas
• 146 Mujeres embarazadas con Enfermedades de
  Transmisión Sexual
• 56 casos VIH positivos
• 11 casos Hepatitis y
• 79 VDRL

43
Atención de Consultantes Según Hospitales
Departamentales y Roosevelt Período de Enero a
Diciembre del 2006
44
Tasa de Incidencias de casos VIH Detectados por
Hospitales Departamentales y Roosevelt Período
de Enero a Diciembre del 2006
45
Tasa de Incidencias de casos VDRL Detectados por
Hospitales Departamentales y Roosevelt Período
de Enero a Diciembre del 2006
46
RiesgosPareja Fija

• El no tenerla conlleva un riesgo de 2.76 veces
  mas de padecer VIH, que las embarazadas
  consultantes que si tienen una pareja fija.
• Rango de (1.30 5.69) p0.0026014 y Chi de 9.07.
• El no tenerla conlleva un riesgo de 2.80 veces de
  padecer Hepatitis B, que las embarazadas
  consultantes que tienen pareja fija.
• Valores no estadísticamente significativos.
• El no tenerla conlleva un riesgo de 1.83 veces de
  padecer Sífilis, que las embarazadas consultantes
  que tienen pareja fija.
• Valores no estadísticamente significativos.

47
RiesgosPrimera Pareja

• El no ser la primera pareja con la que convive
  conlleva un riesgo de 4.98 veces mas de padecer
  VIH, que las embarazadas consultantes que
  conviven con su primera pareja sexual.
• Rango de (2.72 9.05) p0.00000 y Chi de 9.05.
• El no ser la primera pareja con la que convive
  conlleva un riesgo de 2.3 veces mas de padecer
  Hepatitis B, que las embarazadas consultantes que
  conviven con su primera pareja sexual.
• Valores no estadísticamente significativos.
• El no ser la primera pareja con la que convive
  conlleva un riesgo de 1.68 veces mas de padecer
  Sífilis, que las embarazadas consultantes que
  conviven con su primera pareja sexual.
• Valores no estadísticamente significativos.

48
RiesgosNúmero de Parejas

• El tener o haber tenido 2 o más parejas sexuales
  conlleva un riesgo de 5.27 veces mas de padecer
  VIH, que las embarazadas consultantes que han
  tenido solo una pareja sexual.
• Rango de (2.90 9.49) p0.00000 y Chi de 42.
• El tener o haber tenido 2 o más parejas sexuales
  conlleva un riesgo de 2.24 veces mas de padecer
  Hepatitis B, que las embarazadas consultantes que
  han tenido solo una pareja sexual.
• Valores no estadísticamente significativos.
• El tener o haber tenido 2 o más parejas sexuales
  conlleva un riesgo de 1.64 veces mas de padecer
  Sífilis, que las embarazadas consultantes que han
  tenido solo una pareja sexual.
• Valores no estadísticamente significativos.

49
Tamizaje en Emergencia Maternidad. Hospital
Roosevelt.

• Periodo Agosto 2006 Marzo 2007
• Numero tamizadas 10,391
• Promedio mensual 1,299 tamizadas.
• 76 no habían tenido Test Previo.
• Numero de Personas positivas detectadas
• 45 VIH positivas 0.43
• 14 HBV positivas 0.13
• 97 Sífilis positivas 0.94

50
Prevalencia de Embarazadas VIH Positivas En
Emergencia de Prenatal. Agosto 2006 a Febrero
2007 Hospital Roosevelt Guatemala.
51
Manejo de pruebas positivas

• Prueba de VIH positiva (Prueba inicial rapida)
• Confirmar prueba con ELISA convencional.
• Casos asintomáticos Western Blot
• Promover prueba en la pareja.
• Prueba de RPR (VDRL) positiva
• Se solicitan diluciones.
• Se solicita prueba treponemica especifica mHATP.
• Prueba de HBsAg positiva
• Se solicita ELISA convencional.
• Se solicita AntiHBc IgG. (Confirmación de
  infección pasada)

52
ENFERMEDADES TAMIZADAS Y PRUEBAS REALIZADAS
ENFERMEDAD PRUEBA RÁPIDA COMPLEMENTARIA CONFIRMATO- RIA
VIH/SIDA DETERMINE (ABBOTT) INMUNOCOMB WESTERN BLOT
ELISA (ROCHE)
HEPATITIS B DETERMINE (ABOTT) ELISA (HBsAg) No disponible
ELISA (ANTICORE IgG )
SÍFILIS RPR VDRL MHATP
53
PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS
54
ALGORITMO PARA DIAGNOSTICO DE VIH
55
Tratamiento ofrecido

• Detección después de semana 36
• TARGA o ZDV a madre y niño y Cesárea Programada
  en semana 38.
• Detección antes de semana 36
• Recuento de CD4 lt de 350 Triple terapia.
• Recuento CD4 350-500
• Carga viral gt1000 Triple terapia omitir
  post-parto?
• Carga viral lt1000 Triple terapia, se omite
  después de parto
• Recuento de CD4 gt de 500 Zidovudina en algunos
  escenarios ideal triple y omitir en post parto.

56
Esquemas ofrecidos de TARGA

• AZT-3TC combinación fija Lopinavir-ritonavir.
  En caso Anemia por AZT cambio a D4T Todos los
  medicamentos clasificados como Ritonavir,
  TDF droga tipo B en el embarazo.
  Lopinavir-ZDV-3TC-D4T drogas tipo C.
• Alternativas a Lopinavir-ritonavir
• Nelfinavir Mas costoso y mas tabletas (tipo
  B), ya retirado del mercado.
• Nevirapina No disponible (tipo B) al inicio
  programa. (gt Riesgo de Toxicidad hepatica si CD4
  mayores de 250.)

57
Terapia ARV en embarazadas Hospital Roosevelt

• Datos preliminares
• 245 mujeres VIH detectadas en periodo
  2003-2007.
• 216 analizadas, 188 en HAART
• 026 en monoterapia con ZDV 2/26 niños positivos
  Tasa de Transmision 7.6
• 3/118 con Haart que terminaron seguimiento
  infectados Tasa transmisión 2.5
• 8/216 Aborto 3.7
• 20 en seguimiento en HAART.
• 3/216 fallecidos 1.3

58
Muchas Gracias
59
Comentarios y preguntas