Vankomisine/Glikopeptitlere diren

1
Vankomisine/Glikopeptitlere dirençli
Staphylococcus aureusVRSA
Dr. Oguz Resat Sipahi
2
Konusma plani

• Direnç nedenleri
• Glikopeptitler ve etki mekanizmalari
• Tanimlar ve sorunlari
• Epidemiyoloji
• Risk faktörleri
• Klinik önem
• Tedavi korunma
• Sonuç

3
Antimikrobiyal-direnç iliskisi

• NEWTONUN 3. HAREKET KANUNU
• Herhangi bir etkiye karsi daima bir tepki dogar.
  Iki cismin karsilikli olarak birbirlerine etki
  ettirdikleri kuvvetler esit fakat zit yöndedir.
• Beni öldürmeyen aci güçlendirir.
• 
  Nietche
• It ürür, kervan yürür.
• Bir Türk atasözü

4
Fizik-evrim-dogal seleksiyon Dirençde beceri

• Penisilin 1940-1944
• Metisilin 1960-1961
• 1956 vankomisin-1988 teykoplanin
• 1997 vankomisine orta düzeyde dirençli S. aureus
  (VISA) ve 2002 yilinda VRSA tanimlanmistir

Dirençli mikroorganizma infeksiyonlarina
yaklasim. Bilimsel Kitapevi, 2008
5
Glikopeptitler

• Glikopeptidler, sadece gram pozitif bakterilere
  etkili olan, aerop ve anaerop gram negatif
  bakterilere etki göstermeyen antibiyotiklerdir.
• Grubun ilk temsilcisi 1956-vankomisindir.
• Vankomisin-Streptomyces orientalis
• Bakterisidal etkili bir antibiyotiktir.
• 1988-teikoplanin

Dirençli mikroorganizma infeksiyonlarina
yaklasim. Bilimsel Kitapevi, 2008
6

• Hücre duvari sentezinin ikinci basamaginda,
  peptidoglikan tabakanin amino açil
  D-alanil-D-alanin ucuna baglanirlar.
• Bunun sonucu olarak NAMdaki (n asetil muramik
  asit) pentapeptidin besinci aminoasidi olan
  D-alanin koparak ayrilamaz ve bir peptidoglikan
  zincirindeki NAMa bagli pentapeptidin üçüncü
  aminoasidi ile diger zincirdeki pentapeptidin
  dördüncü aminoasidi (D-alanin) birbirlerine
  baglanamazlar. Sonuçta da peptidoglikan
  zincirinin uzamasi ve hücre duvari sentezi
  durdurulur
• Sitoplazmik zarin geçirgenligini bozma
• RNA sentezinin inhibisyonu gibi ikincil etkiler

Dirençli mikroorganizma infeksiyonlarina
yaklasim. Bilimsel Kitapevi, 2008
7
Tanimlar ve sorunlari

• Antimikrobiyal direnç veya duyarlilik,
  standardize yöntemlere dayanarak yapilmis
  duyarlilik testlerinin degerlendirme kriterlerine
  göre tanimlanir.
• Bu kriterler ülkeler arasinda degisiklikler
  gösterebilmektedir.

Dirençli mikroorganizma infeksiyonlarina
yaklasim. Bilimsel Kitapevi, 2008
8
Tanimlar
Vankomisin Vankomisin Vankomisin Teykoplanin Teykoplanin Teykoplanin
Organizasyon Duyarli Orta duyarli Dirençli Duyarli Orta duyarli Dirençli
NCCLS/CLSI 2006-2008 2 gt2 32 8 gt8 32
NCCLS/CLSI 2005 4 gt4 32 8 gt8 32
VISA
VRSA
9
Tanida sikintilar hVISA

• 1997 yilinda Japonyada saptanan ve vankomisine
  karsi heterojen duyarlilik azalmasi olan Mu3teki
  dirençte bakterilerin vankomisin için MIK
  degerleri duyarli sinirlari içinde olsa da,
  toplulugun içindeki 1/106 bakteri vankomisinin gt
  4 µg/ml (4-9 µg/ml)lik konsantrasyonlarinda
  üreyebilmektedir.

J Infect Chemother 2004 10 (2) 69-75.
10
Tanida sikintilar

• Staphylococcus aureus kökenlerindeki vankomisin
  direncinin rutin duyarlilik testlerinde
  belirlenmesi sorunludur.
• VISA ve hVISA kökenlerindeki hücre duvari
  degisiklikleri bu durumun en önemli sebebi olarak
  gösterilmektedir.
• Örnegin VISA kolonileri genellikle vankomisine
  duyarli S. aureus kolonilerinden daha küçük
  olmakta ve koagülaz-olumsuz stafilokoklar ile
  karistirilabilmektedir.

J Infect Chemother 2004 10 (2) 69-75.
11
Tanida sikintilar

• Ayrica VISA kökenlerinde koagülaz saptanmasi için
  genellikle daha uzun süre
• Dört saatten daha az inkübe edilen koagülaz
  reaksiyonlari yalanci negatif olarak bulunabilir.
  
• Ayni zamanda birçok VISA kökeninde ikiye bölünme
  süresinde uzama, lizostafin duyarliliklarinda ve
  otolitik aktivitelerinde azalma
• Tüm bu degisiklikler VISA kökenlerinde
  duyarlilara göre bozulmus enerji dagitim sorununa
  baglanmaktadir.
• Ayni nedenle VISA kökenlerinde vankomisin
  MIKlerinin de sabit kalmadigi ve zamanla ya da
  çevre kosullari ile azalabilecegi de
  söylenmektedir.

J Infect Chemother 2004 10 (2) 69-75.
12
Tanida sikintilar

• New Yorkta bir bakimevinde kalan bir hastanin
  idrarindan soyutlanan VRSA kökeni
• Otomatize sitemde 4 mg/l düzeyindeki MIC ile
  duyarli
• Laboratuarin rutin tarama testi olarak beyin kalp
  infüzyon agar kullanmasi sonucunda sivi dilüsyon
  yöntemi ile MIK degerinin aslinda 64 mg/l
• Ne yazik ki kullanimda olan hiçbir otomatize
  sistem tarafindan dirençli olarak bildirilmemis.
• CDC tüm S. aureus kökenlerine 6 mg vankomisin
  içeren beyin kalp infüzyon agar ile tarama
  yapilmasini önermektedir. CDC kilavuzu ise MIK
  degeri 4 mg/l olan kökenlerin de tekrar
  degerlendirilmesini ve önceden vankomisin
  kullanimi/klinik basarisizlik açisindan
  degerlendirilmesini önermektedir.
• EÜTFde tani kan ve bos ETEST

MMWR 200453(15)322-3. Curr Opin Infect Dis.
200518(4)300-5. http//www.cdc.gov/ncidod/dhqp/a
r_visavrsa.html Prof. Dr. Alper Tünger
13
Epidemiyoloji

• MRSA, C. difficile, MRKNS
• Vankomisinin kullaniminda artis seçici baski
• Yalnizca glikopeptitlere duyarli MDSA
  kökenlerinin oraninin oldukça artmasi (ABDde
  1987de 22,6, 1997de 56)
• Stafilokoklarda vankomisin direnci 1956 yilinda
  yapilan ve daha vankomisin klinik kullanima
  girmeden önce yayinlanan iki çalismada
  gösterilmistir.

Dirençli mikroorganizma infeksiyonlarina
yaklasim. Bilimsel Kitapevi, 2008
14
Epidemiyoloji 2

• Klinik direnç ise ilk kez 1979 ve 1983 yillarinda
  koagülaz-olumsuz stafilokok kökenlerinde (S.
  epidermidis) bildirilmistir.
• Bu bakterilerin, özellikle de o tarihlerde pek
  enfeksiyon olusturmadiginin düsünülmesi nedeniyle
  fazla önemsenmemistir.
• Vankomisine dirençli enterokoklar ilk kez 1988
  yilinda tanimlanmistir ve su anda bütün dünyada
  önemli bir sorun yaratmaktadirlar.
• In vitro ve invivo kosullarda enterokoklarin
  vankomisin direncini saglayan vanA geni 1992de
  S. aureusa aktarilabilmistir.

Dirençli mikroorganizma infeksiyonlarina
yaklasim. Bilimsel Kitapevi, 2008 FEMS
Microbiology Letters. 1992 93 195-198.
15
Epidemiyoloji 3

• 1996 Hiramatsu ve arkadaslari vankomisine azalmis
  duyarliligi olan S. aureus kökeni ile olusan bir
  insan enfeksiyonunu bildirmislerdir.
• Ardindan ABDde Michigan ve New Jerseyden de
  benzer kökenlerin etken oldugu enfeksiyonlar
  tanimlanmistir.

Journal of Antimicrobial Chemotherapy 1997 40
135-136. Curr Opin Infect Dis. 200518(4)300-5.
16
GISA eskiden de vardi

• Fransada bir egitim hastanesinde yapilan bir
  çalismada 1983-2002 arasinda soyutlanan 1445 MRSA
  kökeni vankomisin ve teikoplanin direnci
  açisindan incelenmis
• Bir VISA, 31 teikoplanine orta düzey dirençli
  köken saptandigi ve ilk GISA kökenlerinin 1985te
  soyutlanmaya baslandigi bildirilmistir.

ECCMID 2006 poster1458.
17
Epidemiyoloji 4

• Ilk VRSA kökeni ABDde 2002de tanimlanmistir.
  Literatür inceleniginde ABDden (Bes Michigan,
  bir New York, bir Pensilvanya), Hindistandan üç,
  Ürdünden bes, Irandan iki gerçek VRSA
  kökenlerinin bildirildigi görülmektedir.

BMC Infect Dis. 20066156 Clin Infect Dis.
200846668-74 J Med Microbiol. 200857(Pt
1)72-9. Pak J Med Sci 200622144-148. Med
Princ Pract. 200817432-4.
18
Clin Infect Dis. 200846668-74
19
Epidemiyoloji 6

• Ürdün Zarqa, Nisan2002-Agustos 2004 139 S. aureus
  kökenibir kökende 64 mg/l, dört kökende ise 256
  mg/l MIK
• Hindistan 783 S. aureus kökeninden ikisinin VISA
  (Birinci kökenin vankomisin ve teikoplanin MIK
  degeri 16 mg/l, ikinci kökenin vankomisin ve
  teikoplanin MIK degeri 8 mg/l) iki kökenin VRSA
  oldugu (birinci köken vankomisin ve teikoplanin
  MIK degeri 32 mg/l, ikinci köken vankomisin ve
  teikoplanin MIK degeri 64 mg/l)
• Hindistan Kalküta vankomisin MIK 64 mg/l
• Tahran 356 kökende 2 VRSA. MIKgt512, teikoplanin
  biri s biri gt256

Pak J Med Sci 200622144-148. BMC Infect Dis.
20066156 J Med Microbiol. 200857(Pt 1)72-9.
20
Epidemiyoloji-Türkiye

• Türkiyeden henüz vankomisine tam dirençli S.
  aureus kökeni rapor edilmemisse de hVISA ve VISA
  kökenleri rapor edilmistir.
• Hacettepe Üniversitesi 256 MRSA kökeni önce 4 mg
  vankomisin içeren beyin-kalp-infüzyon agarda
  tarama testinden geçirilip ardindan popülasyon
  analizine tutularak incelenmis, 46 kökende
  heterojen direnç (BHIV4de tekrar eden üreme, MIK
  degerinin mikrodilüsyonla 0.125-4 mg/dl arasinda
  olmasi ve popülasyon analizinin MU3 ile benzer
  özellik göstermesi.) tespit edildigi
  bildirilmistir.
• Burada ilgi çekici bir nokta dokuz kökenin MIK
  degerinin 0.5 mg/l, bir kökeninin ise lt0.125
  olmasidir.

J Antimicrob Chemother. 2005 56(3)519-23.
21
Epidemiyoloji-Türkiye 2

• Istanbul Üniversitesinde yapilan bir çalismada
  ise S.aureus kökeninin ikisinde heterojen direnç
  saptandigi, bu kökenlerden birisinin (Hastane
  personelinin elinden soyutlanan bir köken)
  teikoplanin MIK degerinin 16 mg/dl olarak
  bulundugu bildirilmistir. Bu rapordaki ilginç
  nokta ise her iki kökenin de metisiline duyarli
  olmalaridir.
• Bizim hastanemizde yapilan bir çalismada ise 135
  MRSA kökeni incelenmis biri kan kültürü, biri
  toraks dren sivisi kültüründen soyutlanan iki
  klinik kökenin VISA oldugu (vankomisin MIK degeri
  8 mg/dl) saptanmistir.
• Bir köken vankomisin MIK 8 mg/l, bir köken 16
  mg/l (yayinlanmamis veri)

Engin Yaygin Mikrobiyoloji Uzmanlik tezi BMC
Infect Dis. 20055(1)31.
22
Risk faktörleri

• ABDde yapilan çok merkezli bir çalismada VISA
  enfekiyonu için en önemli risk faktörü son iki üç
  ay içinde glikopeptitlere maruz kalmak veya MRSA
  enfeksiyonu geçirmek olarak bildirilmistir.
• Pensilvanya kökeninin bes senedir alerji
  nedeniyle vankomisin kullanmamis bir olgudan
  soyutlandigi bildirilmistir.
• Sancak ve arkadaslarinin çalismasinda hVISA ile
  enfekte olan 46 olgunun yalnizca 12sinde
  vankomisin ya da teikoplanin ile daha önceden
  tedavi olmus olma öyküsü bulundugu
  bildirilmistir.

Clin Infect Dis. 200336429-39. Curr Opin
Infect Dis. 200518(4)300-5. J Antimicrob
Chemother. 2005 Sep56(3)519-23.
23
Klinik önem
24
Klinik önem

• Yirmibes olguluk bir hVISA serisinde 19 hastada
  vankomisinin basarisiz oldugu (Baktereminin yedi
  günden fazla sürmesi ya da steril bölgede 21
  günden uzun süreli kültür pozitifligi)
• 53 hastalik baska bir MRSA serisinde hVISA
  soyutlanan hiçbir olguda vankomisin ile
  mikrobiyolojik basari elde edilememis
• Bu tip kökenlerle enfekte hastalarda ölüm orani
  daha fazla.

Clin Infect Dis. 200438(4)521-8. Clin
Microbiol Rev. 200215(3)430-8. Clin Infect Dis.
200438(3)448-51.
25
(No Transcript)
26
Mekanizma-VISA

• Glikopeptit antibiyotikler etkilerini
  gösterebilmek için Gram-olumlu bakterilerin çok
  katli peptidoglikan tabakasini geçerek
  sitoplazmik membrana ulasmak zorundalar
• Glikopeptitlere orta derecede duyarli olan S.
  aureus kökenlerinde (VISA ve hVISA) peptidoglikan
  sentezinde asiri faaliyet

AAC 2001 45 (11) 3070-3075. AAC 2003 47 (2)
568-576. J Infect Chemother 2004 10 (2) 69-75.
27
Mekanizma-VISA 2

• Sitoplazmik membranda da artan peptidoglikan
  sentezi ve yüksek miktarlarda NAMa bagli
  D-Ala-D-Ala rezidülerinin varligi bakteri hücre
  duvarini kalinlastirmakta
• Mu50nin duvar kalinliginin vankomisine duyarli
  S. aureus kökenlerine göre en az iki kat fazla
  vankomisinin bakteri hücre duvarina ulasmas
  güçlesmekte
• Hücre duvarinda artan ve vankomisinin hedefi olan
  NAMdaki D-Ala-D-Ala rezidülerinin de üretiminin
  artmasi ve hücre duvarinda fazlaca bulunmalari
  nedeniyle vankomisin sitoplazmik membrana
  ulasamadan hücre duvarinda tutulmakta

AAC 2001 45 (11) 3070-3075. AAC 2003 47 (2)
568-576. J Infect Chemother 2004 10 (2) 69-75.
28
Mekanizma-VISA 3

• PBP4 ise düsük moleküler agirlikli bir penisilin
  baglayan proteindir ve hücre duvari
  sekillenmesinde etki gösterir
• Transpeptidaz aktivitesi var
• D,D-karboksipeptidaz gibi davranarak, çapraz
  baglanmayan muropeptid kalintilarinin ucundaki
  D-alanin rezidülerini temizler.
• PBP4 eksikliginde S. aureus kökenlerinin
  vankomisine olan duyarliliginda azalma
• Sonuç olarak
• hücre duvari kalinlasmasi,
• hücre duvari organizasyonunun bozulmasi (çapraz
  baglantilarin azalmasi),
• duvarin vankomisin tutma kapasitesinin artmasi
• PBP4 eksiklikleri sitoplazmik membrana ulasan
  glikopeptid molekülü sayisini etkileyerek dirence
  neden olur.

AAC 2001 45 (11) 3070-3075. AAC 2003 47 (2)
568-576. J Infect Chemother 2004 10 (2) 69-75.
29
hVISA-mekanizma

• Sonuç olarak
• hücre duvari kalinlasmasi,
• hücre duvari organizasyonunun bozulmasi (çapraz
  baglantilarin azalmasi),
• duvarin vankomisin tutma kapasitesinin artmasi
• PBP4 eksiklikleri sitoplazmik membrana ulasan
  glikopeptid molekülü sayisini etkileyerek dirence
  neden olur.

30
Mutated Response Regulator graR Is Responsible
for Phenotypic Conversion of Staphylococcus
aureus from Heterogeneous Vancomycin-Intermediate
Resistance to Vancomycin-Intermediate
Resistance. AAC. 200852(1)45-53 Neoh HM, Cui
L, Yuzawa H, Takeuchi F, Matsuo M, Hiramatsu K

• Multistep genetic alteration is required for
  methicillin-resistant Staphylococcus aureus
  (MRSA) to achieve the level of vancomycin
  resistance of vancomycin-intermediate S. aureus
  (VISA). In the progression of vancomycin
  resistance, strains with heterogeneous vancomycin
  resistance, designated hetero-VISA, are observed.
  In studying the whole-genome sequencing of the
  representative hetero-VISA strain Mu3 and
  comparing it with that of closely related MRSA
  strains Mu50 (VISA) and N315 (vancomycin-susceptib
  le S. aureus VSSA), we identified a mutation in
  the response regulator of the graSR two-component
  regulatory system. Introduction of mutated graR,
  designated graR, but not intact graR, designated
  graRn, could convert the hetero-VISA phenotype of
  Mu3 into a VISA phenotype which was comparable to
  that of Mu50. The same procedure did not
  appreciably increase the vancomycin resistance of
  VSSA strain N315, indicating that graR
  expression was effective only in the
  physiological milieu of hetero-VISA cell to
  achieve a VISA phenotype. Interestingly, the
  overexpression of graR increased the daptomycin
  MICs in both Mu3 and N315 and decreased the
  oxacillin MIC in N315.

31
Mekanizma-VRSA

• Direnç peptidoglikan biyosentezinde D-Ala-D-Ala
  dipeptidinin yerine D-Ala-D-Lac depsipeptidinin
  gelmesi sonucu
• Vankomisinin bu degismis moleküllere karsi
  afinitesi dogal peptidoglikan öncüllerinden 1000
  kat daha az.
• Sonuçta bu bölgede glikopeptitlerin baglanma
  bölgesi olan hidrojen baglari ortadan kalkar ve
  yüksek düzeyde glikopeptit direnci ortaya çikar.
• Bu arada belirtilmesi gereken önemli bir nokta
  Amerikadan bildirilen yedi köken ve
  Hindistandan rapor edilen bir kökende vanA
  determinani saptanirken Hindistandan bildirilen
  kökenlerde vanA ve vanB saptanmamis olmasidir.
• Bu iki determinanin bulunmamasi diger van
  genlerinin bulunma olasiligini dislamazsa da,
  vanA disinda bir mekanizmanin da vankomisin
  direncine neden olabilecegini göstermektedir.

BMC Infect Dis. 20066156 Clin Infect Dis.
200846668-74 J Med Microbiol. 200857(Pt
1)72-9. Pak J Med Sci 200622144-148.
32
Mekanizma-VRSA 2

• Buna ek olarak Showsh ve ark. 2001de S.
  aureusda da bulunan bir seks feromeninin (cAM373
  isimli peptit) Enterococcus faecalisden plazmit
  transferini indükleyebilecgi bildirilmistir.

AAC 2001 45 (11) 3070-3075. FEMS Microbiology
Letters. 1992 93 195-198.
33
Mekanizma-VRSA 3

• vanA genine bagli direnç dünyada kolaylikla
  yayilmis olan VRE örnegindeki gibi, ekolojik ve
  epidemiyolojik olarak avantajlidir.
• Ayni zamanda vanA operonunun sadece
  glikopeptitlerin ortamda bulundugu durumlarda
  indüklenmesi, ortamda antibiyotik yokken aktive
  olmamasi da önemli enerji tasarrufu
  saglamaktadir.
• Bu nedenle hücre duvari kalinlasmasina bagli
  gelisen VISA kökenlerinden çok, vanA geni
  nedeniyle ortaya çikan vankomisine yüksek düzeyde
  dirençli S. aureus kökenlerinin dünyaya yayilma
  açisindan daha tehlikeli olduklari
  söyleyebiliriz.

Clinics in Laboratory Medicine 2004 24 381-402.
Science 2003 302 1569-1571. 2006 ICAAC
Presentation numberE718
34
http//www.omedon.co.uk/vrsa/resistance
35
Hayatta her seyin bir bedeli var.

• Bir VRSA kökeni ile onun vankomisine duyarli
  izojenik kökeni fare sepsis modelinde
  karsilastirildiginda VRSA ile enfekte olanlarda
  100 sagkalim
• VISAlardaki direncin mekanizmasi yüksek enerji
  bagimli
• Yüksek miktarda peptidoglikan tabakanin
  üretilmesi için çok fazla enerji gereksinimi
  olmakta
• VISA kökenlerinin bir süre sonra bazi biyolojik
  sinirlamalara girmek zorunda kalmalarina yol
  açmakta ve buna bagli olarak direnç belli bir
  düzeyde kalmakta

2006 ICAAC Presentation numberE718
36
(No Transcript)
37
Tedavi

• Henüz oturmus bir standart yok
• Kökenin duyarlilik profilinin eski ve yeni
  antibiyotikleri kapsayacak sekilde incelenmesi
• Türkiyede bulunan antibiyotiklerden 50 S
  ribozomlara baglanip inisiasyon kompleksini
  inhibe ederek etki gösteren linezolit tedavide
  önemli bir seçenektir fakat S. aureuslarda
  linezolit direncinin daha 2001de tanimlanmis
  oldugu unutulmamalidir.
• Tigesiklin

Flora 200510 supp 43-16 Lancet.
2001358(9277)207-8. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis. 200524826-31.
38
Tedavi 2

• Türkiyede halen bulunmayan moleküllerden
  daptomisin, kinopristin/dalfopristin, televansin,
  dalbavansin, seftobiprol
• Bu moleküller MRSA tedavisinde glikopeptitlere
  alternatif
• Ne yazik ki VISA ya da VRSA enfeksiyonlarinda bu
  ilaçlarla yapilmis randomize kontrollü klinik
  çalisma bulunmamaktadir.
• VISA ve VRSA kökenlerinin çogu trimetoprim/sülfome
  toksazole duyarli

Antimicrob Agents Chemother. 200650(7)2330-6.
Clin Microbiol Infect. 200612 Suppl 116-23.
39
Tedavi 3

• VISA ya da VRSA kökenleri ile yapilmis
  çalismalarda daptomisine direnç buna ek olarak
  gentamisin ve rifampin ile sinerji
• VRSA kökenleri teikoplanine duyarli olabilir.
• Hershey Tip Merkezinde soyutlanan VRSA
  kökeninin vankomisin MIK degeri 32 mg/dl iken,
  teikoplanin MIK degeri 4 mg/dl
• Tahrandaki kökenlerden biri gt512 karsi duyarli

Eur J Clin Microbiol Infect Dis.
200524826-31. JAC 200352(5)864-8. AAC 2007
Apr51(4)1504-7 Med Princ Pract.
200817(5)432-4
40
Tedavi 4

• VRSA ile olusturulmus, in vitro vejetasyon
  simülasyonuyla yapilan bir çalismada linezolit,
  kinopristin/dalfopristin ve daptomisin
  karsilastirilmis, üçü de bakterisidal bulunsa da
  linezolit ile elde edilen koloni sayisi düsüsü
  digerlerine göre daha az
• Linezolit, kinopristin dalfopristin ve daptomisin
  VISA kökenlerine etkili bulunmus, zamana karsi
  öldürme deneyinde ise daptomisinin diger ikisine
  göre daha basarili

AAC 200347(12)3960-3. AAC 200044(4)1062-6.
41
Tedavi 5

• YDE faz 3 biten MRSAlar dahil tüm S.aureuslara,
  Enterococcus faecalise (ama E. faeciuma degil),
  Proteus spp. disindaki Enterobacteriacealara,
  pseudomonaslara etkili fakat genislemis
  spektrumlu beta-laktamazlara etkisiz bir
  sefalosporin olan seftobiprol yakin gelecekte
  önemli bir yeni tedavi seçenegi olabilir.
• Pankuch ve Appelbaum iki VISA bir VRSA kökeninin
  seftobiprole duyarli oldugunu ve ilacin bu
  etkenlere karsi post-antibiyotik etkisinin de
  bulundugunu bildirmislerdir.

CMI 200612 Suppl 211-6. CMI 2006 12 (Suppl
2)17-22. AAC 200650(11)3956-8.
42
Clin Infect Dis. 200846668-74
43
Clin Infect Dis. 200846668-74
44
DUYARLI Tedavi
Hindistandaki ilk köken Tetrasiklin, nitrofurantoin Veri yok
Hindistandaki ikinci köken Tetrasilin Veri yok
Hindistandaki üçüncü köken Siprofloksasin, gentamisin Veri yok
Bes Ürdün kökeni Duyarli oldugu bir molekül bildirilmemis. Veri yok
Iki Ürdün kökeni Biri teikoplanin, Ikisi de lineozlid Veri yok
J Med Microbiol. 200857(Pt 1)72-9. Pak J Med
Sci 200622144-148. BMC Infect Dis.
20066156. Med Princ Pract. 200817(5)432-4.
45
Korunma

• Kontak izolasyonu
• Özel oda
• Önlük ve eldiven
• Ayri tansiyon aleti steteskop
• Hastayla ve hastadan alinan örneklerle temas
  edilirken eller yikanmali
• ABDde bu önlemlere ek olarak kökenlerin ve
  olgunun devletin halk sagligi birimlerine ve
  CDCye bildirilmesi,
• Mümkün oldugunca az kisinin temasi
• Hastayla yakin temasta bulunan kisilere vs aktif
  sürveyans kültürleri.

MMWR 2004 Apr 2353(15)322-3. Curr Opin Infect
Dis. 200518(4)300-5. http//www.cdc.gov/ncidod/
dhqp/ar_visavrsa.html
46
Sonuç

• Direnç fizik-evrim-dogal seleksiyon kurallari
  geregi kaçinilmaz.
• VISA ve VRSA var ve özellikle VRSA yayilma
  olasiligi yüksek
• Tanimlara dikkat
• VISA duvar kalinlasmasi VRSA vanA (hepsinde
  olmasa da)
• Tanida ve tedavide (duyarlilik testleri)
  mikrobiyoloji laboratuvarina büyük sorumluluk
• Glikopeptit kullanimini/seçici baskiyi azaltmak
• Enfeksiyon kontrol önlemleri