TRASPLANTE CARDIACO

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TRASPLANTE CARDIACO

• LUIS FERNÁNDEZ
• CARDIOLOGÍA
• H.UNIVERSITARIO CRUCES

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INTRODUCCIÓN

• Insuficiencia cardiaca una de las principales
  causas de muerte en paises desarrollados
• Fallecimientos equiparables al cáncer
• Prevalencia 10000/millón, incidencia anual
  2000/millón
• Trasplante cardiaco único tratamiento cuando no
  hay alternativas médicas ni quirúrgicas ? Salva 3
  de cada 4 vidas en riesgo
• Desproporción entre órganos disponibles y
  pacientes que lo necesitan
• Necesaria una adecuada selección del donante y
  receptor
• No inocuo ? Abundantes complicaciones por lo que
  es necesaria la subespecialización

3
(No Transcript)
4
HISTORIA

• Primer transplante en 1967 en Sudáfrica por
  Christian Barnard. Fallecimiento a los 18 días
  por neumonía
• En los 70 supervivencia al año 15 por rechazo
  agudo e infecciones
• En 1982 aparición de la ciclosporina ?
  supervivencia al año 80 y a los 5 años del 60
• Primer transplante en España en 1984 en la Santa
  Creu i San Pau

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ESTUDIO Y SELECCIÓN DEL RECEPTOR
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VALORACIÓN DEL RIESGO Y PRONÓSTICO DE LA
I.CARDIACA

• La mortalidad en poblaciones no seleccionadas de
  IC alcanza el 40 al año, pero en el caso de
  pacientes con tratamiento óptimo con IECAs y BB
  está entre 6-25.
• Mortalidad primer año post TC es 15-20 por lo
  que es necesaria una correcta estratificación del
  riesgo
• El TC únicamente aporta beneficio pronóstico al
  grupo de alto riesgo (estudio COCPIT .
  Transplantation. 2003 Oct 2776(8)1185-9.)
• Los 4 predictores de mortalidad en IC fueron
• Síntomas o capacidad funcional VO maxgt 14
  supervivencia al año del 94, VO maxlt10 elevada
  mortalidad. Otras variables que empeoraban el
  pronóstico eran hospitalizaciones frecuentes,
  aumento de Cr o RVP, BNP, NT-proBNP o Tnt
  elevados, ausencia de resincronización o DAI
• Fracción de eyección Una FEVI muy disminuída no
  debe ser el único criterio para indicar el TC.
  Otros factores concomitantes son DTVI gt 75-80,
  HAP elevada, PCP gt 25, IC lt 2,5
• Activación neurohormonal Sodio lt 130 se asocia a
  peor supervivencia
• Arritmias Ventriculares

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CONDICIONES REVERSIBLES

• Control de factores precipitantes de IC
  incumplimiento terapéutico, dieta inadecuada,
  exceso de líquidos y sal, infecciones, anemia...
• Tratamiento médico insuficiente IECAs o ARA2,
  BB, espironolactona, digoxina, diuréticos...
• Cardiopatía isquémica revascularización
• Miocardiopatía no isquémica e IC de reciente
  comienzo cabe esperar mejoría en 1ºs 3-6m
• Valvulopatías valorar recambio o reparación.
• Arritmias supraventriculares taquimiocardiopatías
  (amiodarona, digoxina, BB, ablación NAV)

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ESTUDIO PRE-TRASPLANTE

• Objetivo
• Documentar la cardiopatía de base
  ysuposiblereversibilidad,
• detectarprocesossusceptibles de empeorar con el
  tratamientoinmunosupresor,
• documentarprocesosinfecciososlatentessubsidiarios
  de quimioprofilaxis
• detectarpatologíasquepuedanlimitar el pronóstico
  vital de los pacientes a corto- medioplazo.
• Historiaclínicayexploraciónfísicacompleta.
• Peso, talla, superficie corporal eíndice de masa
  corporal.
• Electrocardiograma.
• Radiografía de tóraxpostero-anterior y lateral.
• Analítica
• Hemogramayestudio de coagulación.
• Función renal Creatinina, urea yaclaramiento de
  creatinina. Elemental ysedimento.
  Microalbuminuria. IndiceAlbumina/creatinina en
  orina.
• Perfilhepático Bilirrubina, transaminasas,
  fosfatasaalcalina, GGT, albumina, ferritina.
• Glucemia, hemoglobinaglicosilada, perfillipídico,
  sodio, potasio, calcio, fosforo, magnesio,
  ácidoúrico, VSG, PCR.
• Hormonastiroideas (TSH y T4-libre).
•  

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ESTUDIO PRE-TRASPLANTE

• Marcadorestumorales
• PSA en varones.
• Proteinograma.
• Sangre oculta en heces en varonesgt 50 años.
• Mamografía (mujeresgt 40 años).
• ExploraciónginecológicayPapanicolau (mujeresgt 18
  añossexualmenteactivas).
•  
• Microbiología
• Serología de hepatitis B (HBsAg, HBsAc,
  IgM-HBcAceIgG-HBcAc) y C (anti-VHC).
• Serología VIH.
• Serología virus herpes simple, CMV, Epstein-Barr,
  Toxoplasmayvaricela zoster
• Mantoux.
• Serología de sífilis. 
• Inmunología
• Gruposanguíneo ABO/Rh. Anticuerposeritrocitarios.
• Tipaje HLA clase I yclase II.
• Anticuerpos anti-HLA I y II (Luminex).
• Anticuerposreactivos.

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ESTUDIO PRE-TRASPLANTE

• Ecocardiogramatranstorácico.
• PFR. Test de los 6 minutos(con consumo de oxígeno
  en caso de estardisponible).
• Doppler de TSA y de EEII en caso de
  pacientesdiabéticosopacientes con 2 factores de
  riesgo cardiovascular.
• Fondo de ojo en pacientesdiabéticos.
• Ecografía abdominal
• Cateterismocardiacoderechoycoronariografía. Test
  vasodilatador en caso deresistenciasvascularessist
  émicassuperiores a 5 unidades Wood.
• Biopsiaendomiocárdica en casosseleccionados.
• Valoraciónsocioeconómicaypsicosocial del
  pacienteysuentorno familiar.

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VALORACIÓN DEL MOMENTO DE INCLUSIÓN EN LISTA

• Seleccionar de forma cuidadosa los potenciales
  receptores con las mayores posibilidades de éxito
• El factor más determinante es la grave limitación
  funcional (NYHA III-IV) ? Valoración objetiva
  con
• Test de los 6 minutos (lt 250 m)
• Ergometría convencional o con medida de VO max
• VO maxlt 10 ml/Kg/min
• VO 10-14 ml/Kg/min Valorar otros determinantes
  (FEVI, etiología, hiponatremia, síncopes,
  arritmias ventriculares)

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(No Transcript)
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VALORACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR

• Presión pulmonar media gt 25
• GTP PAPm - PCP
• RVP GTP/GC . Medida en UW (dinas/m2/80)
• HTP y el fracaso del VD son factores
  independientes de mal pronóstico en el paciente
  con IC y tras el TC
• Las RVP se correlacionan de forma lineal con las
  mortalidad tras el trasplante
• Riesgo incrementado si GTP gt 12 y RVP gt 2,5 UW
• Riesgo alto si GTP gt 15 y RVP gt 5 UW
• Se considera reversible si se reduce el GTP lt 12
  y las RVP lt 2,5 UW mediante
• Inotrópicos y vasodilatadores dobutamina,
  milrinona, levosimendan, NTG, nitroprusiato
• Vasodilatadores no selectivos prostanoides IV
• Vasodilatadores selectivos NO, sildenafilo y
  análogos estables de la prostaciclina
• Si se reducen las RVP a cifras normales pero esto
  conlleva hipotensión arterial y disminución del
  GC también es de mal pronóstico con alto riesgo
  de fracaso del VD a la salida de CEC

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MEDIDAS CONTRA HTP

• Optimizar el tto de IC antes de la cirugía
  utilizando fármacos que reducen HTP (sobre todo
  sildenafilo)
• Antes de la salida de CEC instaurar tto
  vasodilatador (NO o prostanoides inhalados o IV)
• En el postoperatorio vigilar función de VD
  mantener GC con inotrópicos, mantener PVC gt10,
  disminuir RVP con NO durante la ventilación
  mecánica y sildenafiloposteriormente
• El VD se adapta progresivamente y se suele
  conseguir retirar progresivamente los
  vasodilatadores.

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INDICACIONES DE TRASPLANTE

•  

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INDICACIONES POCO FRECUENTES

• Arritmias ventriculares sintomáticas rebeldes a
  todo tipo de tratamientos
• Angina refractaria
• Miocardiopatía hipertrófica en caso de haber
  agotado todas las posibilidades terapéuticas
• Cardiopatías congénitas del adulto Fallot,
  Ebstein, cortocircuitos corregidos tarde. En caso
  de HAP severa a veces combinado con Tx pulmonar
• Miocardiopatía restrictiva
• Amiloidosis hereditaria familiar puede
  combinarse con el Tx hepático
• Amiloidosis primaria Malos resultados, en
  pacientes seleccionados combinados con Tx de
  médula
• Hemocromatosis solo o combinado con Tx hepático
• Enfermedades neuromusculares dependiendo de su
  pronóstico de la enfermedad de base
• Displasia arritmogénica cuando hay afectación de
  VI o arritmias intratables

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VALORACIÓN COMORBILIDADES

• Diabetes Afecta a la supervivencia a largo plazo
  y a la calidad de vida posTC. Aumentan las
  descompensaciones. Obligado descartar afectación
  de órgano diana (proteinuria, microalbuminuria,
  doppler TSA, EEII)
• Enfermedad aterosclerótica severa Es una
  contraindicación absoluta si es difusa, distal y
  no revascularizable. En caso de ser proximal y
  revascularizable aumenta el riesgo embólico pero
  no lo contraindica.
• Neoplasias No debe haber evidencia de enfermedad
  residual. Deben de ser neoplasias con riesgo bajo
  de recurrencia. No hay un tiempo determinado tras
  la curación
• Enfermedad ulcerosa y diverticular No deben de
  estar activas. Uso de anti H2 e IBPs
• Factores Psicosociales contraindicado si consumo
  abusivo y activo de tabaco, alcohol, cocaína u
  otras drogas. Al menos 6 meses de abstinencia.
  Contraindicado si patología psiquiátrica grave.
• Disfunción renal debe de ser evaluado en
  condiciones hemodinámicas lo más estables
  posibles. (DD bajo gasto). Contraindicación
  relativa si Crgt 2,5 o ClCrlt 50. A veces
  trasplante combinado.
• Disfunción hepática Puede deberse a congestión
  hepática. Intentar valorarla con PVC gtlt 14, a
  veces necesaria la biopsia. Si cirrosis
  establecida contraindicado (a veces Tx combinado)
• Enfermedad pulmonar crónica Dificulta la
  extubación y facilita las infecciones
  postoperatorias Contraindicado si FEV1 lt 40 o
  CVF lt 50 y DLCO lt 40.
• Infecciones Infección activa contraindicación
  temporal. VIH, VHB o VHC son relativas. Descartar
  cirrosis hepática. Intentar negativizar la carga
  viral. No afecta a la supervivencia.
• Miocarditis Mayor tasa de rechazo agudo y
  mortalidad precoz. Utilizar DAV y sólo si no
  mejora pensar en el TC
• Osteoporosis Aumenta mortalidad a largo plazo.
• Obesidad Aumenta riesgo de HTA, DM, DLP,
  infecciones y complicaciones de la osteoporosis
• Edad gt 65 años aumento de mortalidad precoz y
  tardía. Más riesgo de EVI.

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CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

• Enfermedadessistémicasconcomitantes con mal
  pronóstico.
• Neoplasiasmalignascon posibilidades de recidiva.
• Diabetes mellitus con afecciónorgánica(retinopatía
  , nefropatíaoneuropatía).
• Enfermedadateroscleróticaseveracerebral o
  vascular periférica.
• Hipertensión arterial pulmonarseverae
  irreversible.
• Enfermedadpulmonarsevera(FEV1 lt 40 CVF lt 50).
• Infecciónactivano controlada.
• Enfermedadulcerosaydiverticularactivas.
• Muy alto riesgo de falta de cumplimientoterapéutic
  opormotivospsiquiátricos,psicosocialeso de abuso
  de drogas.
• Edadbiológicaavanzada con unaexpectativa de
  vidamenor de 5 años conindependencia de
  sucardiopatía

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• CONTRAINDICACIONES RELATIVAS MAYORES

• CONTRAINDICACIONES RELATIVAS MENORES

• Peso gt 150 del peso ideal.
• VIH positivo.
• Diabetes mellitus sin afectaciónorgánica
  (retinopatía, nefropatíaoneuropatía).
• Enfermedadateroscleróticaligera-moderada cerebral
  o vascular periférica.
• VHC de alto riesgo.
• Insuficiencia renal en hemodiálisis (posibilidad
  de trasplantecombinado).
• Cirrosis (posibilidad de trasplantecombinado).
• Edadbiológicagt 65 años.
•  

• Peso del 120 al 150 del peso ideal.
• Neoplasias con bajaprobabilidad de recidiva.
• Osteoporosis.
• Enfermedadpulmonar no severa (FEV1 gt 40 del
  predicho CVF gt 50 del normal).
• VHC o VHB de bajoriesgo.
• Afectación renal no severa sin hemodiálisis.
• Afectaciónhepática no severa sin cirrosis.
• Riesgo de falta de cumplimientoterapéuticopormoti
  vospsiquiátricos, psicosocialeso de abusoprevio
  de drogas.
• Abuso de tabacoy/o de alcohol

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CONTRAINDICACIONES

• Se desaconseja el trasplante si
• 1 contraindicación absoluta
• 2 contraindicaciones relativas mayores
• 1 contraindicación relativa mayor y 2 menores
• 3 contraindicaciones relativas menores

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SELECCIÓN DEL DONANTE
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PROBLEMAS

• La escasez de donantes es un problema por
  resolver
• El número de pacientes esperando un TC ha
  aumentado progresivamente en los últimos años,
  pero el número de trasplantes ha disminuido
  porque hay menor número de donantes
• 10 de los receptores en lista de espera mueren
• Necesario aumentar el número de donantes
• Liberalizar los criterios de selección del
  donante
• Optimizar el manejo de donantes
• Racionalizar el proceso de donación

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Registro Español de Trasplante Cardiaco
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MANTENIMIENTO DEL DONANTE

• Con la muerte encefálica se produce un aumento de
  la PIC que lleva a la herniación del tronco
  cerebral que conlleva una serie de alteraciones
• Sistema cardiopulmonar
• Respuesta de Cushing HTA, bradicardia y FR
  disminuída
• Tormenta simpática (HTA, vasoconstricción,
  isquemia subepicárdica y focos de necrosis)
  ?disfunción miocárdica
• Aumento de las presiones de llenado, poscarga y
  PCP ?edema pulmonar neurogénico
• Posteriormente bajada de las catecolaminas?
  hipotensión (requiere inotrópicos, vasopresores y
  reposición de la volemia)
• Respuesta inflamatoria generalizada ? daño
  endotelial ?fallo precoz del injerto y EVI
• Cambios endocrinos y metabólicos
• Diabetes insípida gran diuresis, orina muy
  diluída que exacerba la hipovolemia
• Hipofunción tiroidea disminución de T3
  (reducción del GC y aumento de las resistencias)
• Disfunción mitocondrial (cambio de la vía aerobia
  a la anaerobia) ? mayor isquemia
• Hipernatremia, hiperpotasemia e
  hipomagnesemia(DI) e hipofosfatemia
  (hiperventilazión)
• Alteraciones hematológicas CID, diátesis
  hemorrágica
• Termorregulación inicialmente hipertermia,
  posteriormente hipotermia (depresión miocárdica,
  arritmias, coagulopatía, poliuria)

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MANTENIMIENTO DEL DONANTE

• Las medidas terapeúticas para el mantenimiento
  serán
• Manejo hemodinámico
• Optimización de la precarga, inotrópicos,
  vasopresores
• Objetivos (PVC 10-12, PCP 12-14, PAS 90-140, IC gt
  2,4)
• Manejo respiratorio
• Menor FIO2 , menor Ppico y PEEP posible para
  mantener una PO2 gt 100.
• Volúmenes/minuto menores de los habituales (por
  baja producción de CO2
• Fisioterapia respiratoria, aspirado endotraqueal,
  broncodilatadores
• Corrección metabólica
• Reposición de volumen con soluciones isotónicas.
• Desmopresina o vasopresina (si hipotensión) en
  caso de diabetes insípida
• Insulina en infusión continua
• Termorregulación
• Reposición de volumen con líquidos precalentados
• Medidas físicas de calentamiento si Tªlt 35º
• Terapia hormonal En caso de donantes subóptimos
  tratamiento con T3, corticoides, vasopresina e
  insulina

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CRITERIOS DE SELECCIÓN

• EDAD
• Predictor independiente de mortalidad tras TC.
  Incrementa la incidencia de EVI
• La mortalidad en lista de espera es mayor a la
  esperable por aumento de la edad del donante
• En donantes mayores de 40 años es recomendable un
  ecocardiograma reciente
• Se pueden utilizar donantes gt 55 años si
• Ecocardiograma sin afección estructural ni
  anomaliassegmentarias
• Tiempo de isquemia lt 3 horas
• Dosis moderadas de inotrópicos
• FUNCIÓN CARDIACA
• Para la correcta evaluación necesario
  optimización hemodinámica (estado euvolémico,
  poscarga normal, PAMgt 60), corregir los
  desequilibrios respiratorios y endocrinometabólico
  s.
• Requerimientos altos de inotrópicos provocan más
  disfunción del injerto
• Ecocardiograma recomendable en todos los
  donantes, obligatorio en las últimas 24 horas en
  caso de donantes subóptimos
• Anomalías segmentarias a veces reversibles, sobre
  todo en jóvenes y dependen de la situación
  hemodinámica
• En caso de FEVI lt 50 hay varias opciones
• Nueva evaluación tras optimización el manejo
  hemodinámico y metabólico
• Insulina, corticoides, tirotropina y arginina han
  demostrado mejorar la FEVI y disminuir la dosis
  de inotrópicos
• Considerar donantes con FEVI 40-50 atendiendo a
  menor edad del donante, receptores favorables y
  tiempo de isquemia corto
• Coronariografía si DM, edad gt45 en varones o 50
  en mujeres

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CRITERIOS DE SELECCIÓN

• COMPATIBILIDAD INMUNITARIA
• Compatibilidad ABO imprescindible, Rh no
• Ausencia de aclinfocitotóxicos (anti HLA y
  antieritrocitarios) (si gt 10 necesario pruebas
  cruzadas)
• Mayor discordancia del HLA entre donante y
  receptor asociado a mayor riesgo de rechazo y
  menor supervivencia (actualmente no se realiza
  preselección por el HLA)
• TIEMPO DE ISQUEMIA
• Óptima lt 180 min
• Prolongada gt 240 min
• Límite hasta 300 min
• En caso de isquemias prolongadas optimizarse al
  máximo la protección miocárdica y evitarse añadir
  otros FR del donante (edad, FRCV, inotrópicos a
  dosis altas)
• OTRAS VARIABLES
• Peso del donante lt 25 del receptor supone un FR
  añadido
• Sexo femenino se asocia a mayor mortalidad
• Abuso de OH y cocaína se asocia a gt riesgo de
  disfunción del injerto
• Intoxicaxión por CO con carboxiHggt 20
  contraindca la donación

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CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

• Infecciones
• Infecciónaguda.
• - Infeccióndiseminada (viral,
  tuberculosaofúngica) quehayacausado la muerte.
• - Sepsis bacterianaque se acompañe de shock
  y/odisfunciónorgánica.
• - Fungemia.
• - Meningitis porListeriamonocytogenes,
  Mycobacterium tuberculosis, hongosoprotozoos,
  yencefalitisherpética.
• -Tuberculosis activa de cualquierlocalizacióno
  en tratamiento.
• Infecciónlatenteocrónica.
• -Virus de la inmunodeficienciahumana (VIH) tipos
  1 y 2.
• -Virus de la hepatitis B y C.
• -Virus de la leucemia de células T tipos I y II.
• -Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
  yotrosprocesoscausadosporpriones. 
• Neoplasias. Se debedescartardonantes con
  neoplasias de cualquierlocalización, excepto
• Tumoresprimitivos del sistemanervioso central
  (salvo los de alto grado de
• malignidad).
• Algunoscáncerescutáneos de bajogrado de
  malignidad, no metastatizantes (por
• ejemplo, carcinoma basocelular).
• Carcinoma in situ de cuello de útero, de
  naturaleza no invasiva. 
• Arteriosclerosis generalizadasevera. 

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CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

• Edadavanzada.
• Hipertensión arterial no controlada.
• Diabetes mellitus no tratada.
• Hábitospersonales
• Alcoholismocrónicoimportantey de largaevolución
• Factores de riesgo de VIH positivo
  (valorarperiodo ventana)
• Tabaquismoactivo, sobretodo en donantes no
  jóvenes

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DONANTE ÓPTIMO

• Ritmocardiacoestable.
• Estabilidadhemodinámicacon soporteinotrópicomínimo
  (perfusión dedopaminay/odobutaminalt 10
  µg/kg/min).
• Funciónsistólica biventricular normal, con
  espesor normal de paredes, sin áreas de
  hipoquinesiasevera, infarto de miocardioopatología
  valvularsignificativa en el ecocardiograma.
• No fumador, nibebedor, niotroshábitostóxicos.
• Desproporcióndonante/receptor inferior al 25,
  especialmentecuando el donanteesmujery el
  receptor un varón.
• Sin historiaprevia de cardiopatíaisquemicao de
  alteracionesisquémicas en el ECG. Si hay sospecha
  de coronariopatía se realizarácoronariografíaprevi
  aypalpacióncoronariadurante la extracción.

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DONANTE SUBÓPTIMO

• Edadgt 50 años en varonesygt 55 años en mujeres.
• Historia de fumador, cardiopatíaisquémicaohiperten
  sión arterial (HTA)
• Periodomantenido de HTA oisquemia.
• Períodos de inestabilidadhemodinámica con
  hipoxia, acidosis (BE lt 10) oarritmias.
• Hipoquinesiasoaquinesiaventricularesgeneralizadas,
  con hipertrofia mayor
• queligera (septoy/o pared posterior superiores a
  12 mm).
• Alteracionescoronariasvisiblesopalpables.
• Utilización de inotrópicos a dosismayoresquemodera
  das.
• Tiempo de isquemia de órgano superior a 4 h.
• Infecciónsistémica, especialmentepor Gram
  negativosy sin antibiograma.
• Si ha existido PCR previa en general, se
  aceptancorazones de donantes con PCR
  intrahospitalaria con reanimación inferior a
  5 min, ecocardiografía posteriornormal y sin
  presentarproblemashemodinámicosulteriores.
• Desproporcióndonante/receptor de más del 25,
  especialmentecuando el donanteesmáspequeño.
• En general, presentaralgunacontraindicacióny/oines
  tabilidadhemodinámica.
•  

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RETRASPLANTE CARDIACO

• 2 - 8 de los casos de transplante en el mundo,
  siendo superior en la edad pediátrica
• Indicaciones
• Enfermedad vascular del injerto (37-56)
• Fallo primario del injerto (32)
• Rechazo agudo o crónico que no responde a
  tratamiento médico (14)
• Dada la alta prevalencia de EVI tras varios años
  postrasplante, el retrasplante debe reservarse
  para los casos más graves, refractarios a
  tratamiento médico, con afección coronaria
  disfusa (no revascularizable) con síntomas graves
  de insuficiencia cardiaca
• Importante la búsqueda de ac citotóxicos
• La supervivencia es inferior al TC primario
• Mayor morbi-mortalidad perioperatoria (sangrado,
  FPI, FMO)
• Complicaciones tardías con incidencia similar
• Si el retrasplante es en lt 2 años del primario
  peor supervivencia
• En caso de ser por FPI o rechazo agudo por
  supervivencia

33
(No Transcript)
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TRASPLANTE URGENTE

• Indicaciones
• Retransplante por fallo primario del injerto de lt
  48h de evolución
• Shock cardiogénico con asistencia ventricular o
  BCIA, dependiente de inotrópicos a dosis altas o
  ventilación mecánica
• Valorar posibles enfermedades sistémicas o
  disfunciones de otros órganos en el contexto de
  IC terminal

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CRITERIOS DE DISTRIBUCIÓN

• URGENCIA 0
• Pacientes que precisen DAV de corta duración o
  ECMO (periodo lt 30 días) o DAV de larga duración
  disfuncionante(disfunción mecánica, infección o
  tromboembolismo)
• Prioridad nacional
• URGENCIA 1
• Pacientes en shock cardiogénico (incluyendo
  tormenta arrítmica) que requieren
• Vasoactivos y ventilación mecánica invasiva
• BIAo con o sin intubación
• Asistencia ventricular de larga duración (gt 30
  días)
• Prioridad sobre el resto de urgencias 1 de otras
  zonas y sobre el electivo a nivel nacional

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CRITERIOS DE DISTRIBUCIÓN

• TRASPLANTE ELECTIVO
• La prioridad en este grupo tendrá carácter
  interno en cada equipo de trasplante
• Las ofertas será isogrupo
• Excepción si hospital generador es a la vez
  trasplantador se puede realizar isogrupo o por
  criterios de compatibilidad salvo donante 0 que
  tiene que ser para receptor 0
• En caso de no tener receptor 0 el órgano al
  siguiente equipo

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CRITERIOS DE DISTRIBUCIÓN
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TECNICAS QUIRÚRGICAS

• ORTOTÓPICO
• BIAURICULAR
• BICAVA
• HETEROTÓPICO

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TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

• BIAURICULAR (Lower y Shumway)
• técnica más sencilla.
• Peor función auricular con mala contribución al
  llenado ventricular.
• Mayor probabilidad de IM o IT
• Mayor probabilidad de FA o disfunción sinusal

40
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

• BICAVA
• Mayor probabilidad de estenosis venosa
• Mejora la situación hemodinámica en el
  postoperatorio

41
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

• HETEROTÓPICO
• Empleo poco frecuente
• Empleo en caso de HTP severa
• Peor supervivencia

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INMUNOSUPRESIÓN

• BASES
• Reducir intensidad de respuesta inmune frente al
  transplante
• Depende de la inmunidad celular (células T)
• Los inmunosupresores actúan sobre mecanismos de
  las células T (IL-2)
• Clases de IS
• Inhibidores de la calcineurina ciclosporina o
  tacrolimus.
• Antiproliferativos Azatioprina o mofetil
  micofenolato
• Inhibidores de la señal sirolimus o everolimus
• Corticoides
• Anticuerpos
• Antilinfocitarios (globulina antitimocítica,
  timoglobulina)
• Monoclonales OKT3
• Anti CD25 Daclizumab, Basiliximab

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TERAPIA DE INDUCCIÓN

• Pretende atenuar la respuesta inmune en los
  primeros momentos tras el TC cuando la expresión
  antigénica es máxima (anti HLA II)
• Reducción de la incidencia de rechazo agudo,
  aumento de infecciones, tumores y síndrome
  citolítico(salvo los anti CD25)
• Influencia negativa en la supervivencia en
  pacientes con bajo riesgo de rechazo
• Se indica en caso de insuficiencia renal para
  posponer la introducción de los inhibidores de
  calcineurina
• Actualmente el más utilizado es el basiliximab
  más seguro y mejor tolerado que el OKT3, no
  síndrome citolítico, baja tasa de infecciones. 2
  dosis (dia 0 y 4)
• No ensayos controlados y prospectivos.

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TERAPIA DE MANTENIMIENTO

• Se basa en triple terapia (inhibidores de la
  calcineurina, antiproliferativo y esteroides)
• La combinación de varios agentes permite bajar
  las dosis de cada uno por el sinergismo entre
  ambos
• Tendencia actual a reducir la nefrotoxicidad de
  los ICN y los efectos adversos de los esteroides
  (retirada en 1-2 años si es posible)
• Máxima inmunosupresión entre los 3-6 meses

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INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA

• CICLOSPORINA (sandimmun)
• Metabolismo através del citocromo P450
• Toxicidad renal, HTA, hiperlipemia, hiperplasia
  gingival, hipertricosis
• Aumenta sus niveles eritromicina,
  metoclopramida, diltiazem, verapamilo,
  metilprednisolona
• Disminuye sus niveles rifampicina, isoniacida,
  fenitoína
• Aumenta la nefrotoxicidad AINEs, contraste Rx,
  sirolimus
• CSA everolimus CE menos rechazo y menos EVI
  que con AZT CE

• TACROLIMUS (prograf y advagraf)
• Actualmente el más utilizado
• Nefrotoxicidad, hiperK y neurotoxicidad similar
  a CSP
• No hiperplasia gingival ni hipertricosis
• Menos HTA o hiperlipemia
• Mayor tasa de DM
• Menos rechazo pero sin influencia en la
  supervivencia
• Metabolismo por cit P450
• Puede sustituir a la CSP en caso de rechazo
  recurrente o resistente a esteroides

46
ANTIPROLIFERATIVOS

• AZATIOPRINA (imurel)
• Cada vez se utiliza menos
• Interacción con el alopurinol y con el metamizol
  (aumenta los niveles, puede dar lugar a
  leucopenias severas)
• Mielotoxicidad, hepatotoxicidad, pancreatitis,
  tumores cutáneos

• MICOFENOLATO MOFETILO (cellcept) Y SÓDICO
  (myfortic)
• Reducción de mortalidad y de episodios de rechazo
  e infecciones oportunistas en comparación con AZT
• Más potente y menos mielotóxico
• Permite reducir las dosis de ICN
• Menor proliferación intimal? menos EVI
  diagnosticada con IVUS
• Micofenolato sódico con similar perfil de
  seguridad y eficacia, pero menos efectos
  secundarios digestivos

47
SIROLIMUS (rapamune) Y EVERÓLIMUS (certican)

• Inhibe la proliferación celular al bloquear la
  señal de la vía dependiente de la rapamicina.
  Inhibe la IL-2, IL-4 e IL-6
• Ventajas
• Efectos sinérgicos con los anticalcineurínico
• Asociados a ICN y CE reducen el rechazo agudo
  comparados con AZA.(IIa A)
• Asociados a ICN disminuyen la EVI valorado por
  IVUS a los 2 años pero no mejoran la
  supervivencia y aumentan la afectación renal
• En caso de EVI establecida reducen el tamaño de
  las lesiones coronarias (IIa C)
• Pueden usarse para tratar el rechazo resistente
  al tratamiento
• Pueden sustituir al inhibidor de la calcineurina
  en caso de afectación renal (IIa C)
• Efecto antineoplásico (IIa C)
• Efectos secundarios retraso en curación de
  heridas, dislipidemia, leucopenia/trombopenia,
  neumonitis intersticial, aftas bucales, diarrea

48
CORTICOIDES

• Triple terapia (ICN AZA CE) eficaz que la
  doble (sin CE) en prevenir el rechazo fatal, pero
  no influencia en la supervivencia y en la función
  sistólica
• Efectos secundarios importantes HTA, DLP, DM,
  obesidad, úlcera péptica, osteoporosis, miopatía,
  cataratas, infecciones, fenotipo cushingoide
• Facilitan la progresión de la EVI
• Intentar ir disminuyendo las dosis
  progresivamente hasta intentar suspenderlos o
  mantenerlos a dosis muy bajas a partir de 12º mes
  (IIb nivel evidencia C) ? pueden facilitar
  episodios de rechazo tardío (8-25)

49
ESQUEMA DE TRATAMIENTO

• INDUCCIÓN
• Disminuye la incidencia de rechazo agudo
• No se realiza de rutina, únicamente en casos de
  alto riesgo de rechazo, en casos de IR para
  retrasar la administración de inhibidores de la
  calcineurina
• Aumenta infecciones, tumores y sd citolítico
• Se usan OKT3, globulina antitimocítica,
  globulina antilinfocítica, suero antitimocítico,
  inhibidores de IL-2
• MANTENIMIENTO
• Ciclosporina (niveles 1º mes 200-400 mg/ml, mto
  100-200) o tacrolimus(10-15 mg/ml)
• Azatioprina (1-2 mg/kg/día) o mofetil-micofenolato
  (1000-3000 mg/día)
• Corticoides (1ºmes 1mg/kg/día, mto 0.10-0.15
  mg/kg/día)

50
ESTRATEGIAS DE INMUNOSUPRESIÓN ANTE COMPLICACIONES

• Dislipemia Por CE, ICN, sirolimus o everolimus.
  Perfil más favorable Tac que CsA
• HTA en caso de mal control sustituir CsA por
  Tac.
• Diabetes CE, Tac (5x respecto a CsA). Intentar
  retirar CE y usar CsA (IIa B)
• Hiperuricemia CsA, disfunción renal y diuréticos
• EVI sirolimus o everolimus
• Insuficiencia renal MMF permite asociar dosis
  menores de ICN que la AZA. Otra opción es retirar
  los ICN y usar sirolimus o everolimus
• Neoplasias sirolimus o everolimus
• Neurotoxicidad Sobre todo por el Tac. MMF
  sirolimus o everolimus
• Mielotoxicidad AZA, MMF y sirolimus o everolimus

51
COMPLICACIONES

• Fallo precoz del injerto
• Rechazo
• Infecciones
• Enfermedad vascular del injerto
• Hipertrofia del injerto
• HTA
• Insuficiencia renal
• Hipercolesterolemia
• Neoplasias
• osteoporosis

52
FALLO PRECOZ DEL INJERTO

• Las 2 principales entidades son
• Fallo primario del injerto
• Fracaso del VD por HAP
• Otras entidades conducen a fallo precoz del
  injerto
• Rechazo hiperagudo
• Rechazo agudo precoz
• Enfermedad coronaria del donante
• Problemas técnicos quirúrgicos torsión de la AP
  ? Aumento poscarga derecha y fallo de VD
• Todo ello puede llevar a la situación de shock
  cardiogénico

53
FALLO PRIMARIO DEL INJERTO

• Incapacidad del corazón trasplantado para asumir
  la hemodinámica del receptor
• Secundario a daño traumático, metabólico y
  hemodinámico del corazón donante previo a la
  explantación así como tiempos prolongados de
  isquemia caliente, pobre preservación, largo
  tiempo de isquemia fría
• Es una entidad biventricular aunque tiene
  especial repercusión sobre el VD que
  posteriormente afecta al VI por deficiente
  precarga
• Aparece en 5-15 de todos los trasplantes
• Lo principal es prevenirlo mantenimiento óptimo
  del donante, valoración ecocardiográfica,
  cardioplejia, tiempos de isquemia cortos.

54
(No Transcript)
55
FALLO DE VD POR HAP

• GTP gt 12 y/o RVP gt 2,5 UW se asocia a aumento de
  la morbimortalidad a los 30 días fundamentalmente
  por fracaso del VD.
• Las RVP presentan un componente reversible que
  suele caer tras el TC aunque suele tardar varias
  semanas o meses.
• VD especialmente sensible a los periodos de
  isquemia reperfusión con una adaptación
  insuficiente ante el incremento agudo de la
  poscarga
• Da lugar a disfunción aguda del VD con
  disminución del GC y deterioro hemodinámico

56
DIAGNÓSTICO

• Datos hemodinámicos (Swan-Ganz)
• Disociación de precargas PADgtgtgt PAI (PVC alta
  con PCP baja). Fisiológicamente puede ser un poco
  mayor la PVC.
• Gasto cardiaco bajo
• Ecocardiograma (ETE)
• Procedimiento ideal para valoración hemodinámica
  en el postoperatorio del TC

57
MANEJO

• En caso de PAP altas hay que intentar anticiparse
  al fallo del VD
• Si HTA y GC conservado ?NTG o nitroprusiato
• Si HTA y GC bajo ?dobutamina, levosimendan,
  milrinona
• Sin otras manifestaciones vasodilatadores
  selectivos NO, prostaglandinas, sildenafilo
• Inotrópicos Dobutamina mantener GCgt 2 y PAM gt70
• BCIAo
• Asistencia ventricular uni o biventricular
• Retrasplante

58
RECHAZO

• Complicación grave, importante el dco y tto
  precoz
• Mucho más frecuente en los primeros meses
  postrasplante por loque el tratamiento IS debe
  ser más potente
• 5 cursan con deterioro hemodinámico
• Tres tipos
• Hiperagudo por ac preformados en el receptor
  contra ag HLA o ABO del donante. Curso
  fulminante. Necesidad de repetir transplante o
  apoyo cardiaco artificial.
• Mediado por anticuerpos(10-20) Signos
  histológicos de rechazo (vasculitis) o disfunción
  inexplicada del injerto. Infiltrado celular
  escaso con abundantes Igs y complemento.
  Normalmente severa depresión de FEVI (isquemia
  difusa). Su incidencia no ha disminuído al
  contrario del celular. Tto CE IV, plasmaféresis
• Celular agudo 1/3-1/2 de los pacientes lo
  presentan. El mayor riesgo es durante los
  primeros meses por ello la inmunosupresión es más
  alta.

59
FACTORES DE RIESGO

• Ac preformados anti HLA contra el injerto
• Grado de discordancias en HLA- DR
• Multiparidad
• Donante mujer
• Receptores de raza negra
• Infección previa por CMV
• Donantes jóvenes
• Incumplimiento tto IS
• Rechazo previo

60
DIAGNÓSTICO

• MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Mayoría asintomáticos
• Disnea, astenia o edemas
• Pronóstico y gravedad correlación directa con la
  intensidad de los síntomas, grado de IC y la
  disfunción del injerto
• Diferenciar el rechazo anatomo-patológico del
  clínico (intensidad en biopsia no se correlaciona
  bien con la clínica)
• Decisiones en cuanto a la intensidad y rapidez
  del tratamiento se deben basar en la situación
  clínica del paciente, datos hemodinámicos y
  función sistólica del injerto
• ECOCARDIOGRAMA
• Detección de disfunción sistólica permite
  establecer la gravedad del rechazo para iniciar
  tto sin esperar al resultado de la BEM
• Imprescindible en caso de rechazo con deterioro
  hemodinámico (I C)
• Permite disminuir al mínimo el número de biopsias
• BIOPSIA ENDOMIOCÁRDICA
• Técnica de referencia para el diagnóstico y
  tratamiento del rechazo (I C)
• Debe ser más frecuente cuanto más cerca estemos
  del Tx, no justificada gt1º año si no hay cambios
  clínicos que sugieran rechazo o del tratamiento
  IS (tras retirada de CE, tto que interfiera con
  IS) (IIa C)
• También indicada para el control de efectividad
  del tratamiento tras rechazo agudo (I C)

61
(No Transcript)
62
TRATAMIENTO
63
PRONÓSTICO

• En caso de deterioro hemodinámico mortalidad del
  30 en 1º mes y 50 a los 12 meses
• Los casos de rechazo leves no aumento
  significativo de la mortalidad a corto plazo pero
  aumento del riesgo de EVI

64
ENFERMEDAD VASCULAR DEL INJERTO
65
DEFINICIÓN Y SITUACIÓN ACTUAL

• Principal causa de fallo del injerto y muerte
  tras el primer año del TC
• A los 5 años el 42 datos angiográficos de EVI y
  hasta el 58 si se emplea IVUS
• Clínica angina, IAM, MS, disfunción sistólica
  con IC
• FR número y gravedad de rechazos agudos, DM,
  DLP, etiología isquémica, infección por CMV
• Tras su diagnóstico muerte o reTC del 36 al año
  y 80 a los 5 años

66
DIAGNÓSTICO

• Métodos no invasivos
• Ecocardiografía de estrés (ejercicio,
  dobutamina) la de mayor sensibilidad (79-95).
  (IIb C para el seguimiento anual en
  asintomáticos)
• Otros estudios de perfusión, TC, RMN no
  recomendados
• Métodos invasivos
• La coronariografía convencional es el método más
  empleado para la evaluación de la EVI
• IVUS engrosamiento gt 0,5 mm en el primer año
  marcador pronóstico
• Recomendaciones
• Coronariografía basal (primeros meses) IIa C
• Ante sospecha de EVI (I C)
• Ante resultado positivo de test no invasivo (IIa
  C)
• Alguna CNG de seguimiento (1 y 5 años en HUMV)
• IVUS tras 1 año posTC (IIb B) y ante sospecha de
  EVI con CNG normal (IIa B)

67
(No Transcript)
68
TRATAMIENTO

• Control de FRCV
• Evitar tabaquismo
• Control HTA IECAs, ACAs
• Control DM
• Estatinas(mejoran la supervivencia y reducen los
  episodios de deterioro hemodinámico en el primer
  año posTC)
• No evidencia de pauta antiCMV que influya en el
  desarrollo y progresión de la EVI
• No datos acerca de la utilidad de los
  antiagregantes
• Inmunosupresión
• La TI no influye en el desarrollo de EVI
• Los ICN tampoco acción significativa sobre la EVI
• MMF discreta capacidad antiproliferativa
• Sirolimus y everolimus reducen la progresión de
  la proliferación intimal(no mejoran la
  supervivencia y potencian la nefrotoxicidad de
  los ICN) (IIa C)

69
TRATAMIENTO

• Revascularización
• ACTP
• 90 de éxito inicial, reestenosis 25-55. Se
  utilizarán stents recubiertos.
• Indicaciones
• Casos favorables con datos de isquemia (I C)
• Casos de alto riesgo anatómicamente favorables
  (TCI, multivaso con DAp o disfunción VI) (IIa C)
• CABG
• Casos muy seleccionados, lesiones de alto riesgo
  con datos de isquemia no abordables por ICP con
  buenos lechos distales (II a C)
• Retrasplante
• Casos de EVI terminal, gt de 1 año posTC inicial,
  edad lt 65 años y sin comorbilidades (IIa C)

70
INFECCIONES

• Aparecen en 40-70 de los pacientes
• No necesaria la profilaxis de endocarditis
• Se realiza profilaxis para neumococo (vacuna),
  pneumocystis jynoveci (
  cotrimoxazol 1/48h 6-12 meses) y TBC (isoniacida
  300mg/día 6-12 meses) cuando esté indicado
  (mantoux sin enfermedad demostrada)
• Cotrimoxazol reduce incidencia de infección por
  toxoplasma, listeria o nocardia
• Profilaxis para CMV (valganciclovir) en casos de
  donante seropositivo y receptor seronegativo
• En casos de rechazo grave con necesidad de CE IV
  o Ac monoclonales profilaxis con ganciclovir
• Profilaxis antifúngica con nistatina, itraconazol
  o fluconazol o anti VHS con aciclovir no eficacia
  demostrada
• Infección por CMV la frecuente, asintomática o
  da lugar a neumonitis, hepatopatía,
  corioretinitis, úlceras GI, fiebre o leucopenia
• CRONOLOGÍA
• 1º MES infecciones bacterianas neumonías,
  herida Qx, flebitis, ITU
• 1º - 4º MES infecciones oportunistas CMV,
  pneumocystis, aspergillus, nocardia
• gt1º AÑO infecciones como en la población general

71
ARRITMIAS

• BRADIARRITMIAS
• Precoces
• 20 de incidencia en el postoperatorio
• Bradicardia sinusal, ritmo de la unión, bloqueo
  AV
• Evolución favorable, normalizándose el 90 al año
• Tto isoproterenol, teofilina, MP transitorio, no
  atropina (denervación vagal)
• MP definitivo en el 2 (bradicardia sintomática
  lt50x, ritmo de la unión persistente)
• Tardías
• Incidencia 1.5
• 50 en relación con rechazo agudo y ceden con tto
• Descartar EVI
• Si no evidencia de causa reversible indicado el
  MP definitivo

72
ARRITMIAS

• TAQUIARRITMIAS
• Auriculares
• 25-50 transitorias y asintomáticas. No
  tratamiento
• Sostenidas la más frecuente flutter auricular.
  Descartar rechazo, una vez descartado lo mejor es
  la ablación
• Ventriculares
• EV 65
• En caso de TV descartar rechazo o EVI
• MUERTE SÚBITA
• Frecuente en los pacientes con TC
• Suele estar en relación con EVI o rechazo

73
HIPERTENSIÓN ARTERIAL

• Complicación más frecuente
• Etiología multifactorialICN, retención de
  líquidos, CE
• Una normalización de la HTA en paciente
  previamente hipertenso nos hace sospechar en
  disfunción ventricular por isquemia o rechazo
• Se suelen utilizar IECAs, diuréticos y ACAs
  (aumentan CsA)
• Últimamente se está empezando a usar los BB
  (carvedilol)
• 50 de los casos necesario de 1 hipotensor
• Mejor combinación (IECA ACA)

74
INSUFICIENCIA RENAL

• La incidencia aumenta conforme aumenta la
  supervivencia, con grave repercusión pronóstica
• FR uso de ICN, edad avanzada, función renal
  previa deteriorada, cardiopatía isquémica, HTA,
  DM
• Tratamiento
• Identificación de pacientes de alto riesgo
• Control FRCV
• Evitar fármacos nefrotóxicos
• Ajuste de dosis de ICN e intensificación de IS no
  nefrotóxicos (MMF)
• Conversión a sirolimus o everolimus

75
HIPERCOLESTEROLEMIA

• Sobre todo por el tratamiento inmunosupresor
• Lo más utilizado para el tratamiento son las
  estatinas

76
NEOPLASIAS

• Tres veces más frecuente que en la población
  general
• Junto a la EVI causa más frecuente de muerte
• Lo frecuente piel (epidermoide gt basoceular) y
  labios, linfomas no Hodgkin, sarcoma de Kaposi
  (HV8), neoplasias ginecológicas, cancer de pulmón
• Tiempo medio de aparición 5 años
• Los linfoproliferativos pueden ser precoces por
  reactivación del VEB
• Tratamiento reducir IS (ICN a la mitad y
  suspender AZA). Utilizar sirolimus o everolimus
  (antiproliferativo)

77
DIABETES

• Incidencia a los 5 años del 32
• Causas CE, tacrolimus
• Carácterísticas similares a la DM2 de la
  población general con idéntico manejo

78
OSTEOPOROSIS

• 30-35
• Puede ocasionar fracturas vertebrales
• Ca, vit D, bifosfonatos

79
SEGUIMIENTO

• REVISIONES
• Primera revisión a los 7-10 días del alta
• Segunda y tercera cada 15 días
• Resto hasta el año mensual
• A partir del año aumento paulatino. Mínimo
  revisión cada 6 meses.
• 1º año cate izdo, dcho y biopsia
• 5º y 10º coronariografía
• A partir del 5º año cada 2 años eco de stress

80
SUPERVIVENCIA

• La mortalidad precoz (30 primeros días) es en
  torno al 15-20.
• Al año la probabilidad de supervivencia es del
  75-80, a los 5 años del 60-70 y a los 10 años
  del 54.
• Las curvas de supervivencia son distintas en
  función de la etiología que motivó el TC (peor si
  C.isquémica) y del grado de urgencia

81
(No Transcript)
82
CAUSAS DE MORTALIDAD

• Primeros 30 días
• Fallo precoz del injerto (40)
• Fallo multiorgánico (14)
• Infección(13)
• 30 días 1 año
• Infección (33)
• Fallo del injerto (18)
• Rechazo agudo (12)
• gt 1 año
• EVI (30)
• Neoplasias (22)
• Infecciones (10)

83
GRACIAS