S

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V JORNADAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA
EL PACIENTE REFRACTARIO. TRATAMIENTO PALIATIVO.
Dr. Isaac Lacambra Dra. Esther Marcos (Servicio
de Cardiología H.C.U.)
2
CASO CLÍNICO
Mujer de 56 años, con los antecedentes médicos de
HTA, DM tipo II, obesidad mórbida (IMC 35 Kg/m2)
y síndrome depresivo. En tramiento únicamente
con ADOs y antidepresivos tricíclicos.
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CASO CLÍNICO
Mujer de 56 años, con los antecedentes médicos de
HTA, DM tipo II, obesidad mórbida (IMC 35 Kg/m2)
y síndrome depresivo. En tramiento únicamente
con ADOs y antidepresivos tricíclicos.
En Mayo de 2004 sufre, en el contexto de una
crisis hipertensiva (TA 210/130 mmHg), un
episodio de edema agudo de pulmón que motivó
ingreso.
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CASO CLÍNICO
ECG
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CASO CLÍNICO
ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA
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CASO CLÍNICO
ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA
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CASO CLÍNICO
ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA
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CASO CLÍNICO
ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA
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CASO CLÍNICO
ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA
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CASO CLÍNICO
ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA
Patrón de MCP dilatada
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CASO CLÍNICO
ESTUDIO CORONARIOGRÁFICO Y HEMODINÁMICO
Ventriculografía VI muy dilatado con
contractilidad severamente deprimida.
Coronarias sin lesiones angiográficamente
significativas.
El suguiente paso es descartasr que fuera
secundario a una enfermedad coronaria silente por
lo que se realiza estudio coronariográfico y
hemodinámico que mostró
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CASO CLÍNICO
La paciente es dada de alta con el diagnóstico de
miocadiopatía dilatada no isquémica. Tratamiento
IECA Betabloqueantes Diuréticos Antago
nistas aldosterona
Mejora la función ventricular y el estado del
paciente, reduce ingresos por empeoramiento de IC
y mejora supervivencia. Grado de recomendación
I, nivel de evidencia A
Mejoran la función ventricular y el bienestar del
paciente, reducen ingresos por empeoramiento de
IC y aumentan la supervivencia. Grado de
recomendación I, nivel de evidencia A
Mejora síntomas en pacientes con IC y signos o
síntomas clínicos de congestión. Grado de
recomendación I, nivel de evidencia B
En FEVI 35 e IC grave y sintomática (CF III-IV
NYHA) en ausencia de hiperpotasemia y disfunción
renal significativa. Reducen ingresos por
empeoramiento de IC y aumentan la supervivencia
cuando se añaden al tratamiento prescrito. Grado
de recomendación I, nivel de evidencia B
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CASO CLÍNICO
Al cabo de 2 meses y a pesar del buen
cumplimiento del régimen terapéutico y el control
de las cifras tensionales, persiste una clase
funcional III/IV de la NYHA, incluso tras el
aumento de la dosis de diuréticos por parte de su
MAP. A la exploración física TA 110/90, BH,
BC, taquipnea a 24 rpm, IY ? AC RsCsRs a
65 lpm. Soplo sistólico irradiado a
axila II/VI. ? AP Crepitantes hasta campos
medios. ? EEII Edemas con fóvea hasta
rodillas.
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CASO CLÍNICO
Al cabo de 2 meses y a pesar del buen
cumplimiento del régimen terapéutico y el control
de las cifras tensionales, persiste una clase
funcional III/IV de la NYHA, incluso tras el
aumento de la dosis de diuréticos por parte de su
MAP. A la exploración física TA 110/90, BH,
BC, taquipnea a 24 rpm, IY ? AC RsCsRs a
65 lpm. Soplo sistólico irradiado a
axila II/VI. ? AP Crepitantes hasta campos
medios. ? EEII Edemas con fóvea hasta
rodillas.
Que hacemos ahora ?
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CASO CLÍNICO
OBJETIVO Reducción de sobrecarga hídrica -
Diuréticos a altas dosis - Ultrafiltración
Como administraríais los diuréticos?
Monitorización ponderal
Se ha demostrado que la perfusión contínua de
furosemida produce mayores diuresis y natriuresis
que su administración en bolos intravenosos.
M Lahav, A Regev, Intermittent administration of
furosemide vs continuous infusion preceded by a
loading dose for congestive heart failure. Chest
1992102(3)725-31.
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ULTRAFILTRACIÓN
Se considerará UF para reducir la sobrecarga de
líquidos y corregir la hiponatremia en los
pacientes sintomáticos resistentes al tratamiento
con diuréticos. Grado de recomendación IIa,
nivel de evidencia B
- Eliminación de líquido del espacio
intravascular movimiento compensador de
líquido del intersticio. - A diferencia del
proceso de HD (difusión pasiva de los solutos),
en la UF el líquido se mueve por gradientes de
presiones (convencción). - Hasta la fecha no se
han establecido criterios adecuados de selección.

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CASO CLÍNICO
OBJETIVO Disminuir congestión
pulmonar
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CASO CLÍNICO
OBJETIVO Disminuir congestión
pulmonar Alguna otra cosa
más ?
Nitratos i.v.
Los vasodilatadores están recomendados en la fase
temprana de la IC aguda si no hay hipotensión,
presión sistólica lt 90 mmHg o valvulopatía
obstructiva importante. Grado de recomendación
I, Nivel de evidencia B
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CASO CLÍNICO
OBJETIVO Disminuir congestión
pulmonar Alguna otra cosa
más ?
Nitratos i.v.
Los vasodilatadores están recomendados en la fase
temprana de la IC aguda si no hay hipotensión,
presión sistólica lt 90 mmHg o valvulopatía
obstructiva importante. Grado de recomendación
I, Nivel de evidencia B
Hidralacina y Dinitrato de Isosorbide
En pacientes sintomáticos con una FEVI 40 con
síntomas persistentes a pesar del tratamiento.
Puede reducir el riesgo de muerte, reduce los
ingresos hospitalarios y mejora la función
ventricular y la capacidad de ejercicio. Grado de
recomendación IIa, nivel de evidencia B
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CASO CLÍNICO
La paciente de encuentra en ritmo sinusal
Emplearíais Digoxina ?

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CASO CLÍNICO
La paciente de encuentra en ritmo sinusal
Emplearíais Digoxina ?

En pacientes en ritmo sinusal con IC sintomática
y FEVI 40, mejora la función ventricular y el
bienestar del paciente y reduce los ingresos
hospitalarios por empeoramiento de la IC, pero no
tiene ningún efecto sobre la supervivencia. Grado
de recomendacion IIa. Nivel de evidencia B
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Vasodilatadores Los vasodilatadores están
recomendados en la fase temprana de la ICA en
pacientes sin hipotensión sinto- mática, presión
sistólica lt 90 mmHg o valvulopatía obstructiva
importante. Grado de recomendación I, nivel de
evidencia B Indicaciones La administración
intravenosa de nitratos y nitroprusiato de sodio
está recomendada en pacientes con IC aguda y una
presión sistólica gt 110 mmHg y puede usarse con
precaución en pacientes con la presión
sis- tólica entre 90 y 110 mmHg. Estos fármacos
reducen la presión sistólica, las presiones de
llenado de los hemicardios derecho e izquierdo y
la resistencia vascular sistémica y mejoran la
disnea. Normalmente, se man- tiene el flujo
sanguíneo a las arterias coronarias, excepto
cuando está afectada la presión diastólica.
Aspectos fundamentales Los vasodilatadores
alivian la congestión pulmonar, generalmente sin
afectar al volumen de eyección ni la demanda
miocárdica de oxígeno en la IC aguda,
especialmente en pacientes con SCA.
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Digoxina En pacientes con IC sintomática y FA,
se puede uti- lizar digoxina para reducir la
frecuencia ventricular rá- pida. En pacientes
con FA y una FEVI 40, se debe usar para
controlar la frecuencia cardiaca además de un
bloqueador beta o antes que éste. Grado de
recomendación I, nivel de evidencia C En
pacientes en ritmo sinusal con IC sintomática
y una FEVI 40, el tratamiento con digoxina
(además de un IECA) mejora la función ventricular
y el bienes- tar del paciente y reduce los
ingresos hospitalarios por empeoramiento de la
IC, pero no tiene ningún efecto en la
supervivencia. Grado de recomendación IIa,
nivel de evidencia B
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AGENTES INOTRÓPICOS
Guías europeas de práctica clínica para el
diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia
cardiaca aguda y crónica (2008)
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AGENTES INOTRÓPICOS
ADRENÉRGICOS
Renal Coronaria Cerebral esplácnica
Vasoconstricción Inotropismo
Inotropismo Cronotropismo
Vasodilatación
Vasodil.
Alfa1 Beta1 Beta2 Dopa1
Dopamina
Dobutamina -
Noradrenalina -
Adrenalina -
Isoproterenol - -
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Los vasopresores (noradrenalina) no están
recomendados como fármacos de primera línea y
sólo están indicados en el shock cardiogénico
cuando la combinación de un agente inotrópico y
tratamiento con fluidos es incapaz de restablecer
la presión sistólica (gt 90 mmHg), con una
perfusión orgánica inadecuada a pesar de una
mejora del gasto cardiaco. Puesto que el shock
cardiogénico se asocia normalmente con una
elevada resistencia vascular sistémica, el
tratamiento vasopresor se utilizará con
precaución y se suspenderá lo antes
posible. Grado de recomendación IIb, nivel de
evidencia C
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LEVOSIMENDAN
Sensibilizador del calcio mejora la
contractilidad cardiaca ligándose a la
troponina C. Vasodilatación mediada por
canales de potasio sensibles al ATP.
VENTAJAS Mantiene su efecto en uso junto con ß
bloqueantes. INCONVEN. LIDO, SURVIVE, parece
mejorar las cifras de presiones en el
Swan-Ganz pero sin gran impacto en los síntomas.
GC con reducción de resistencia vascular pulmonar
y sistémica
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MILRINONA, AMRINONA, ENOXIMONA
o Inhibidores de la fosfodiesterasa III (FDE
III). o Efectos inotrópicos y favorecen la
vasodilatación periférica o VENTAJAS -
Menos efectos arritmogénicos. - Mantiene su
efecto en uso junto con ß bloqueantes. o
INCONVEN - Aumentan mortalidad a medio plazo en
pacientes con cardiopatía isquémica. -
Estudio ADHERE aumento de mortalidad en uso
crónico v.o. Grado de recomendación IIb,
nivel de evidencia B
GC con reducción de resistencia vascular pulmonar
y sistémica
29
CASO CLÍNICO
En el ECOcardiograma también se realizó estudio
de asincronía
Recordamos QRS 200 ms
Se implanta dispositivo de resincronización
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TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
Nodo Sinusal

• Resincronización
• Restaura sincronía INTER e
• INTRA-ventricular.
• Estimulación Aurícula-ventrículo
• coordinada.

• Asincronía
• Llenado activo VI.
• Favorece regurgitación mitral
• lt eficiencia de la contracción.
• gt deterioro de la contractilidad

Nodo AV
Bloqueo de Conducción
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TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
- Son dispositivos TRI-CAMERALES manejan 3
electrodos. - Todos con capacidad para sensar y
estimular. - Implante vía transvenosa.
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TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
Electrodo auricular
Electrodo VI
Electrodo VD
- Son dispositivos TRI-CAMERALES manejan 3
electrodos. - Todos con capacidad para sensar y
estimular. - Implante vía transvenosa.
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TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
INDICACIONES Pacientes en clase funcional
III-IV de la NYHA que permanecen sintomáticos a
pesar de tratamiento médico óptimo Fracción
de eyección disminuida (FEVI 35)
Prolongación QRS (ancho QRS 120 ms)
Grado de recomendación I, nivel de evidencia A
ESTUDIO COMPANION ESTUDIO MIRACLE ESTUDIO CARE-HF
Reducen morbi-mortalidad
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DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE

Existen re-sincronizadores que además incorporan
un DAI (TRC-D)
DAI para la prevención primaria y reducción de la
mortalidad en pacientes con MCP no isquémica con
FEVI 35, en CF II-III de la NYHA, que reciben
tratamiento médico óptimo y tienen una
expectativa razonable de vida con buen estado
funcional gt 1 año. Grado de recomendación I,
nivel de evidencia B
Estudio SCD-HeFT
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DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE

Existen re-sincronizadores que además incorporan
un DAI (TRC-D)
DAI para la prevención primaria y reducción de la
mortalidad en pacientes con MCP no isquémica con
FEVI 35, en CF II-III de la NYHA, que reciben
tratamiento médico óptimo y tienen una
expectativa razonable de vida con buen estado
funcional gt 1 año. Grado de recomendación I,
nivel de evidencia B
Estudio SCD-HeFT
Con respecto a las guías previas de 2005, no es
requisito que esté presente el ritmo sinusal.
Gasparini M, Auricchio A, Metra M, Regoli F,
Fantoni C, Lamp B, et al. Long-term survival in
patients undergoing cardiac resynchronization
therapy the importance of performing
atrio-ventricular junction ablation in patients
with permanent atrial fibrillation. Eur Heart J.
2008291644-52.
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CASO CLÍNICO

En ECOcardiograma de control
Pero Y si la evolución no hubiera sido
favorable ???
37
DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR
ÚNICAS INDICACIONES ACTUALES - Pacientes en
espera de trasplante cardiaco. - Pacientes con
miocarditis aguda grave. Grado de
recomendación IIa, nivel de evidencia C.
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DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR
ÚNICAS INDICACIONES ACTUALES - Pacientes en
espera de trasplante cardiaco. - Pacientes con
miocarditis aguda grave. Grado de
recomendación IIa, nivel de evidencia C. Como
TERAPIA DESTINO si se desestima cualquier otro
tratamiento, se ha visto que aumenta la
supervivencia a pesar de las complicaciones
(infección, embolización) Grado de
recomendación IIb, nivel de evidencia C.
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DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR
- DISPOSITIVOS INTERNOS HeartMate
(Thoratec) Novacor (Baxter) - DISPOSITIVOS
EXTERNOS Thoratec (Thoratec)
ESTUDIO REMATCH
Reducía la mortalidad total en un 48 con
respecto al tto. médico Pero pocos pacientes
a pesar del dispositivo sobrevivían mas de 2
años.
primer estudio aleatorizado que ha comparado el
dispositivo de asistencia VI HeartMate con el
tratamiento médico óptimo en 129 pacientes con
ICC terminal no elegibles para Trasplante superviv
encia en el grupo tratado con HeartMate era de
408 días (frente a solo 150 días en el grupo de
tratamiento médico), por desgracia,
40
TRASPLANTE CARDIACO
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TRASPLANTE CARDIACO
Grado de recomendación I, nivel de evidencia C
INDICACIONES ORTOTÓPICO ? IC terminal con
síntomas graves (CF IV) ? Shock cardiogénico
refractario ? Dependencia contínua de inotropos ?
Síntomas severos de isquemia refrataria ?
Arritmias ventriculares recurrentes
refractarias Los pacientes que sobreviven
al primer año del transplante, el 50 sobreviven
a los 13 años.
Sin otras alternativas de tratamiento y siempre
que HTP irreversible (RVP gt 6uW gt 3uW tras
tratamiento vasodilatador).
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TRASPLANTE CARDIACO
INDICACIONES CORAZÓN-PULMÓN ? HTP primaria ?
Presiones de AP gt o 2/3 de PA. ? IC derecha
severa tras altas dosis de diuréticos. ?
Insuficiencia tricuspídea de grados 3 o 4. ? FEVD
lt 20 ? Síndrome de Eisenmenger ? Defecto
cardiaco irreparable. ? Enfermedad parenquimatosa
pulmonar. ? Enfermedad pulmonar progresiva
con a) Cor pulmonale b) Disfunción VI severa
secundaria a enfermedad coronaria avanzada,
valvulopatía o MCP.
Grado de recomendación I, nivel de evidencia C
43
TRASPLANTE CARDIACO

• CONTRAINDICACIONES
• ? Edad avanzada
• ? Adicción actual a alcohol, tabaco o drogas.
• ? Disfunción irreversible hepática, renal o
  pulmonar.
• ? Vasculopatía periférica o cerebral grave.
• ? DMID con importante lesión orgánica.
• ? Infección activa.
• ? Cáncer reciente de pronóstico incierto.
• ? Trastorno psiquiátrico o mala cumplimentación
  del tratamiento.
• ? Enfermedad sistémica que limite
  significativamente la supervivencia o la
  rehabilitación.

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HIPERTENSIÓN PULMONAR
Updated evidence-based treatment algorithm in
pulmonary arterial hypertension. Barst RJ, Gibbs
JS, Ghofrani HA, Hoeper MM, McLaughlin VV, Rubin
LJ, Sitbon O, Tapson VF, Galiè N. J Am Coll
Cardiol. 2009 Jun 3054(1 Suppl)S78-84. Review
45
Trasplante cardiaco Ortotópico
Entre las contraindicaciones se incluye
abuso de alcohol o drogas, falta de cooperación,
enfermedad mental grave que no está adecuadamente
controlada, cáncer tratado con remisión y menos
de 5 años de se- guimiento, enfermedad sistémica
con afección mul- tiorgánica, infección activa,
insuficiencia renal signifi- cativa (aclaramiento
de creatinina lt 50 ml/min), resistencia vascular
pulmonar elevada irreversible (6-9 unidades Wood
y gradiente transpulmonar medio gt 15 mmHg),
complicaciones tromboembólicas recientes, úlcera
péptica sin resolver, evidencia de afección
he- pática significativa y otras comorbilidades
importantes con mal pronóstico.
ACC/AHA Task Force Hª de hopitaliz
repetidas Escalada en la intensidad de la
terapia Grave/CF En EEUU le hacen prueba para
determinar el consumo de O2, VO2máx menor de 10
mL/Kg/min (I. abs), 14 mL/Kg/min (I.
relativa) Otras Shock cardiogénico
refractario Dependencia contínua de
inotropos Síntomas severos de isquemia no
suscept Arr ventricu recu sintom refract
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CIRUGÍA DE RESTAURACIÓN VENTRICULAR
Es un procedimiento diseñado para reducir el
volumen del VI y restaurar su forma elíptica.
ESTUDIO STICH
La cirugía de restauración ventricular (CRV) en
combinación con la cirugía coronaria (CABG), en
comparación con la CABG sóla, reduce el volumen
de VI, sin embargo no se asocia con una mejoría
en síntomas, capacidad de ejercicio,
hospitalizaciones de causa cardiaca o
supervivencia .
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CORAZÓN ARTIFICIAL
FUTURO

• ? 2 modelos de corazón artifical total Abiocor
  y Lionheart.
• ? También dispositivos compactos de flujo axial
  (Jarvick 2000).
• ? Asistencia a VD además de VI.
• ? El principal problema para su realidad en la
  práctica clínica el precio.

El corazón artificial total puede ser ideal para
el grupo de pacientes con hipertensión pulmonar e
insuficiencia cardiaca derecha, a los que no les
basta con la asistencia VI.
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CONCLUSIONES
IC Refractaria
QRS gt 120 ms?
FEVI lt 35 ?
NO
SI
SI
NO
Considerar DAI
Nada
Considerar TRC-P, TRC-D
Digoxina/Hidralazina Dispositivo asistencia
VI Transplante cardiaco
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Tto médico ICC. Guias AHA/ACC para la ICC.
Circulation 2001 104 2996
Estadio C Pacientes con sintomas y signos de ICC
Estadio D Pacientes con ICC refractaria
Estadio A Pacientes con FR para ICC
sin cardiopatia estructural
Estadio B Pacientes con cardiopatia
estructural sin sintomas de ICC
Restricción sal IECAS BB Diuréticos Digital
Estadio C Hospitaliz Inotropos Resincro DAV Tran
spl
Control de FR
IECAS BB