Title: EL DOLOR EN CANCER
1EL DOLOR EN CANCER
- LOS CRITERIOS DEBEN SER USADOS MAS EN LAS
NECESIDADES QUE EN EL PRONOSTICO
INEN SIN DOLOR
2Nocicepción
- Recepción de noxa o daño con respuesta emocional
no placentera.
INEN SIN DOLOR
3 Dolor Refractario
- Sistema de Estadiaje de Edmonton del Dolor
Canceroso - (EES) (Bruera 1995)
EES Estadío I (Buen pronóstico) EES Estadío II (Pronóstico pobre)
Dolor visceral, óseo, o tejidos blandos. Dolor neuropático, mixto o desconocido
Ausencia de dolor incidental Presencia de dolor incidental
Ausencia de distress psicológico Presencia de distress psicológico
Escalada de opioide lenta Escalada opioide rápida (tolerancia)
Ausencia de antecedentes de drogodependencia o alcoholismo. Presencia de antecedentes de drogodependencia o alcoholismo
93 pacientes-control del dolor. 55 pacientes control del dolor.
4Hiperalgesia Inflamatoria Progresiva
- Nocicepción Primaria
-
- Nocicepción Secundaria.
VA DESDE
- Nocicepción Primaria blandas
Ósea Infiltración a blandas profundas
INEN SIN DOLOR
5- POR DAÑO TISULAR DIRECTO
- Aferencia primaria
- Actividad espontánea
- Mediada por el SNC
- Sensibilización central
- Desaferentización
- Desinhibición.
- Reorganización estructural.
INEN SIN DOLOR
6Hiperalgesia Neurogénica
- Más relacionada con
- Radiculopatías
- Plexopatías
- Infiltración medular
- Leptomeningeas.
INEN SIN DOLOR
7Dolor Neuropático
Genera
- Puro
- Mantenido por el simpático
- SDCRA
- Disfunción autonómica D/x Diferencial S.Horner.
INEN SIN DOLOR
8 Cómo duele ?
- Punza
- Quema
- Tira
- Presiona
- Recoge
- Sordo
Dolor en cáncer de mama Mixto en el 80 de los
casos
INEN SIN DOLOR
9Neurotoxicidad por Quimioterapia
Ejm. Taxanos Sales de platino
- Mecanismo Patológico
- Acúmulo sustancias en NGA
- Afecta transporte axonal
- Cisplatino
- Penetra ADME
- Neuropatía sensorial.
INEN SIN DOLOR
10 Podemos prevenirlo ? Si !
- Podemos disminuir los efectos dolorosos
colaterales ? -
Si !
INEN SIN DOLOR
11 Cómo ?
- Modulando el transporte axonal
12ESCALERA ANALGESICA DOLOR COMPLEJO
- ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
- A.T. MAS ANTICONVULSIVANTES
- ANESTESICOS LOCALES SISTEMICOS
- ANALGESICOS ESPINALES
- BOMBAS INFUSORAS
- SOPORTE TOTAL
INEN SIN DOLOR
13Bloqueos de Conducción
- Bloqueos interescalénicos.
- Bloqueos Simpáticos.
- Bloqueos torácicos T1 a T3.
- Infusiones anestésicos locales.
- Infusiones Aines central.
- Sustancias periférica sobre nocicepción.
INEN SIN DOLOR
14Anestésicos Locales
- Estabilizan membrana neural.
- Usados en bloqueos de conducción.
- Usados en prevención del dolor.
- Infusiones preventivas y correctivas
- del dolor neuropático.
INEN SIN DOLOR
15Dosis Anestésicos Locales
- 800 mgrs EV infusión en 6 horas.
- 400 mgrs en 3 a 4 horas EV
- 200 mgrs diagnóstico en 2 horas EV
- En neuropatía tóxica 2 veces por semana.
INEN SIN DOLOR
16ANTICONVULSIVANTES
- CARBAMAZEPINA
- DESCARGA INICIAL
- DESCARGA SECUNDARIA
- GABAPENTINA GLUTAMATO DESCENDENTE
-
- CRONICIDAD NEUROPATICA.
INEN SIN DOLOR
17BENZODIAZEPINASBACLOFENO
- Rompen el espasmo
- Disminuyen la espasticidad
- Evitan la actividad simpática coadyuvante
- Diazepan desde 30 a 60 mgrs día
- Baclofeno 100 mgrs día
INEN SIN DOLOR
18CORTICOIDES
- Disminuyen la actividad neural espontánea.
- Locales
- corticales
- Espinales
- Cuestionado en neuritis post herpética.
- Necrosis del ganglio de la raíz dorsal.
- Dosis 30mgrs en bloqueo .
INEN SIN DOLOR
19ESTEROIDES
- Producción del ácido Kynurémico.
- actividad simpatoadrenomedular.
- concentración norepinefrina en sangre
- del edema peritumoral
- requerimientos de opioides
- Estudios compresión espina dorsal
- Dexametasona 100 mgrs EV.
- Otros nauseas 4mgrs c/6 hrs. 20d.
- en obstrucción intestinal 40 mgrs /ddía
INEN SIN DOLOR
20Bloqueadores NMDAEfecto cuerda
- Ketamina
- microdosis única
- Dextropopoxifeno
- 1 c/08 horas
- Aines central ketoprofeno 300mgrs
- c/12 hrs infusión e.v.
- Dextrometorfano 15mgrs
- c/6horas.
-
- total 45 mgrs en 24 horas.
INEN SIN DOLOR
21 Qué tiempo duele ?
LIBRE DE DOLOR
ESCALERA ANALGESICA
OPIOIDE Fuerte
DOLOR AGUDO ( AMPA )
OPIOIDE Débil
DOLOR CRONICO ( NMDA )
NO OPIOIDE
INEN SIN DOLOR
22Algorritmo Farmacológico
- Opioide débil
- Codeína tab de 50mgrs
- Tramadol gotas equivalente
- Observación semanal
- VASlt 7
- Periodo de
soporte - Tolerancia VAS gt7 aumento dosis
- Codeína tab 100mgrs c/6hrs
- Tramadol 100mgrs c/6hrs.
INEN SIN DOLOR
23COMBINACIONES ANALGÉSICAS EFICICIENTESOpioides
Opioides
- Oxicodona Morfina
- Metadona Morfina
- Morfina Fentanilo chupetín
- Parche Fentanilo Morfina
- Morfina Hidromorfona
INEN SIN DOLOR
24COMBINACIONES ACTUALES USADAS
- OXICODONA L.R.
- 5 mgrs.
- 10 mgrs.
- 20 mgrs
- 30 mgrs. , etc.
- IBUPROFENO
- 400 mgrs C/ 8 hrs.
- 600 mgrs C/12 hrs.
- 800 mgrs C
INEN SIN DOLOR
25PARA LOGRAR EL EFECTO ANALGESICO
- TENER NUMERO DE RECEPTORES DETERMINADOS
- PORCENTAJE DE RECEPTORES OCUPADOS
- RECONOCER RECEPTORES NO OCUPADOS
- CONOCER RECEPTORES DE RESERVA,
26Estructuras Opioides
- Receptores
- - Mu, Mu
- - k 1a, 1b, 2a, 2b.
- - Delta 1, Delta 2
- - Epsilon Sis Inmunitario
- - Kappa Estabilidad única.
2
27- Mu es el 22 de Recep. Opioides
- Delta es el 35 de Recep. Opioides
- Kappa es el 42 de Recep. Opioides
28EN OPIOIDES DEBILES TAMBIEN HAY DOSIS DE RESCATE
- EJM
- TRAMADOL LONG 100MGRS C/ 12 HRS.
- TRAMADOL 50MGRS C/ 6 HRS NO
- MÁS DE 4
DOSIS EN 24 HORAS. - DOSIS QUE REPRESENTAN EL 25
- DE DOSIS TOTAL
INEN SIN DOLOR
29- Opioides débiles titulación
-
- Tramadol 50 mg c/6 hrs. 4 días x 3.5
días - Tramadol 100 mg c/6 hrs. 3 días x 3 días
- Tramal long 100 mgrs c/12 hrs.
- Tramal long 200 mgrs c/12 hrs.
- Tramal long 300 mgrs c/12 horas
- Dosis rescate 25 de dosis total
INEN SIN DOLOR
30SIN TITULACION NO HAY ROTACION
- TRAMADOL 50 MGRS LONG
- RESPUESTA A UNA TITULACION PROGRESIVA
- IDEAL EN TRATAMIENTOS A PACIENTES CRONICOS
- SIGUE A LA TERAPIA COMBINADA.
31600 a 800 mgrs de Tramadol
PARA TITULACION
INEN SIN DOLOR
32MORFINA AMPOLLAS
- FORMULA BEBIBLE
- VIA ORAL
- 0.01 gr. Amp / en 5 cc de jugo
- cada 6 horas vía oral.
INEN SIN DOLOR
33REEVALUAR DOLOR REFRACTARIO
- Morfina 30 mgrs c/ 6 hrs 4 dosis x día
- Morfina LR
- Morfina de LP Rescate Morfina Rápida no más
de 3 días. - Aumento de Morfina LP.
INEN SIN DOLOR
34- Oxicodona LR 5 mgrs 1 tab c/8 hrs.
- 1 tab c/6 hrs.
- Sí 4 o más pasar Oxicodona LP 10 mgrs.
- rescate de 5 mgrs entre horas
- en espacio de 6
horas. - Sí de 4 rescates aumentar oxicodona LP 20 mgrs
- y se aumenta
sucesivamente - No tiene techo
INEN SIN DOLOR
35- Morfina bebible
- Preparación
- ampolla de 0.01 mgr diluida en 5cc de jugo.
- ( administración horaria)
- Morfina modificación
- Nasal ampolla de 0.01 mg 1 cc por gota nasal
INEN SIN DOLOR
36OPIOIDES TRANSDERMICOS
- PARCHE DE BUPRENORFINA
- EQUIVALENCIA
- BUP 35 MCGRS FENT 20 MCGRS
- BUP 52.5 MCGRS FENT 30 MCGRS
- BUP 70 MCGRS FENT 40 MCGRS
37Buprenorfina Transdérmica ( Transtec )
INEN SIN DOLOR
38Buprenorfina Transdérmica ( Transtec ) Tabla de
conversión
Buprenorfina TDS
35 µg/h 52,5 µg/h 70 µg/h
Buprenorfina sublingual 0,4 - 0,8 1,2
1,6
Tramadol oral 150 - 300 450 600
Dihidrocodeína oral 120 - 240 360
Morfina oral 30 - 60 90 120
Fentanilo TTS 25 50
Según R. Sittl and N. Grießinger, Unidad de
Anestesia y Clínica del Dolor de la Universidad
de Erlangen, Nüremberg (Alemania)
39INEN SIN DOLOR
40Chupetin mayormente Fentanylo como rescate, ejem
1600 micrg/rescate equiv. 80 mgrs de morfina
41(No Transcript)
42- Tratar el dolor eficazmente
- es la mejor Calidad de Vida