ANESTESIA Y CIRUGA VASCULAR Qx vascular perifrica

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ANESTESIA Y CIRUGÍA VASCULAR(Qx vascular
periférica)
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PREOPERATORIO

• Estratificación del riesgo cardiovascular según
  el tipo de QX.
• se debe solicitar algún estudio preoperatorio
  especial en este tipo de pacientes?
• Parámetros que debemos optimizar en el paciente
  vascular antes de la intervención.
• Tratamientos preoperatorios habituales que
  interfieren con la anestesia. Qué hacer con
  estos fármacos?.
• Indicaciones perioperatorias de los
  beta-bloqueantes y las estatinas.

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VALORACIÓN PREOPERATORIA

• El paciente vascular constituye un reto en la
  evaluación preoperatoria.
• Pluripatología HTA, Fumador, Dislipemia, DM,
  I.renal... En gt50 coronariopatía avanzada o
  grave y sólo lt 10 presentan coronarias normales.
• Estrés quirúrgico moderado-severo.
• Elevada morbimortalidad eventos cardiovasculares
  (máx incidencia 24-48 h PO)

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ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDÍACO EN
PROCEDIMIENTOS QX NO CARDÍACOS

• ELEVADO (gt5)
• QX Aórtica o vascular mayor.
• QX vascular periférica.
• QX mayores urgentes sobre todo en ancianos.
• QX prolongadas y asociadas a grandes
  desplazamientos de líquidos o pérdidas
  sanguíneas.
• INTERMEDIO (lt5)
• Endarterectomía carotídea.
• QX cabeza y cuello.
• QX intratorácica e intraperitoneal.
• QX ortopédica.
• QX próstata.
• BAJO (lt1)
• Procedimientos endoscópicos.
• Procedimientos superficiales.
• QX cataratas .
• QX mama.
• RTU.

Los procedimientos quirúrgicos sobre la Aorta y
MMII se consideran de alto riesgo de morbilidad
cardíaca perioperatoria, mientras que los
carotídeos se asumen como de riesgo intermedio.
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EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
Estudios complementariosNo invasivos/Invasivos
HC EF Analítica/EKG/Rx Torax
Demoras. ?Costes. Progresión enf. Eficaz???
Guías AHA/ACC
OBJETIVO Reducir morbimortalidad.
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GUIAS DE LA ACC/AHA

• Guías para la evaluación cardiovascular de los
  pacientes en QX no cardíaca (última actualización
  del 2002).
• 8 pasos a seguir.

• P.c. Mayores Sd.inestables, IAM reciente(gt7 y
  lt30d), ICC descompensada, arritmias sintomáticas,
  valvulopatías severas.
• P.c. Intermedios angor estable, IAM(gt30d), ICC,
  DMID, I.renal (Crgt2mg/dl).
• P.c.menores edad avanzada, EKG anormal, Ritmo no
  sinusal, HªACV, HTA no controlada.

• Evaluación coronaria previa.
• Predictores clínicosmayores, intermedios,
  menores.
• Capacidad funcional.
• Tipo de QX.

Obligan a demorar la QX y realizar coronariografia
Valorar la capacidad funcional si lt4METs ?Test
no invasivo
Valorar la capacidad funcional y tipo de QX
lt4METs y Qx alto riesgo ?Test no invasivo
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EVALUACIÓN CORONARIA PREVIA

• En general, los test preoperatorios no suelen ser
  necesarios en
• pacientes sometidos a revascularización coronaria
  en un máximo de 5 años y asintomáticos desde
  entonces.
• pacientes evaluados cardiológicamente dentro de
  los 2 últimos años y que no hayan sufrido un
  deterioro clínico.

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TESTS NO INVASIVOS

• ERGOMETRÍA
• Problema incapacidad o contraindicado en el
  paciente vascular.
• Alternativas
• ECOCARDIO DE ESTRÉS (DOBUTAMINA).
• GAMMAGRAFÍA TALIO-DIPIRIDAMOL.

Presencia de disfunción/isquemia
Coronariografía
Revascularización Coronaria
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Conclusiones

• Qx revascularización coronaria profiláctica no ha
  demostrado una disminución morbimortalidad.
• Mismas indicaciones que en el paciente no
  quirúrgico.
• Nuevas alternativas B-bloqueantes y Estatinas.

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BETA-BLOQUEANTES

• Reducción significativa del riesgo
  cardiovascular.

• Mejoran el balance miocárdico de O2
• ?Demanda O2 / ?Aporte O2
• Otros
• Limitan la inflamación.
• Previenen la agregación plaquetaria.
• Modulación cascada de la coagulación.
• Nocicepción.

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ÍNDICES DE RIESGO

• Revised Cardiac Risk Index (RCRI) Lee et cols.

Pacientes

• Hª cardiopatía isquémica.
• Hª ICC.
• Hª ACV/TIA.
• DM, insulin-dependiente.
• Cr plasma gt 2 mg/dl.
• Qx alto riesgo.

Clase I 0 factores de riesgo. Clase II 1 factor
de riesgo. Clase III 2 factores de riesgo. Clase
IV 3 o más.
B-Bloqueantes
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Cúal?

• B1-cardioselectivos
• Menos efectos secundarios.
• Mayor seguridad en asmáticos y DM.

ATENOLOL BISOPROLOL METOPROLOL
Precaución IC descompensada (clase IV),
alteraciones severas de la conducción y
reactividad importante de la vía aérea.
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Qué Pauta?

• Inicio1 o 2 semanas antes.
• Objetivo FC entre 50-60 lpm.
• Tiempo? Mantener 1 semana durante el PO, o a
  largo plazo (años) en pacientes de alto riesgo.
• Pacientes que los toman de forma crónica
• No mismo efecto que el bloqueo agudo.
• ? dosis preoperatoriamente o incluso un fármaco
  diferente.
• Si contraindicados
• Alfa2 agonistas CLONIDINA.
• Calcioantagonistas pocos estudios (diltiazem).

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ESTATINAS

• Efectos
• Reducción LDL-colesterol.
• Efectos pleiotrópicos antiinflamatorios.
• Parece justificado, por tanto, su empleo en los
  pacientes de alto riesgo.

Estabilización de la placa de ateroma
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ESTUDIOS EN MARCHA

• POISE (Perioperative Ischemic Evaluation)
• 10.000 pacientes.
• Metoprolol.
• Qx no cardíaca.
• DECREASE IV (Dutch Echocardiografic Cardiac Risk
  Evaluation Applying Stress Echocardiography)
• 6000 pacientes.
• Tto combinado bisoprolol/fluvastatina.
• Qx no cardíaca (excluyendo Qx menor)

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PARÁMETROS QUE DEBEMOS OPTIMIZAR EN EL PACIENTE
VASCULAR

• TA y FC el uso perioperatorio de B-bloqueantes y
  el control de la FC reducen de manera clara la
  incidencia de isquemia miocárdica perioperatoria
  y la consiguiente morbilidad cardíaca.
• Abandono del tabaco.
• Glucemia.
• Colesterol.
• Hcto/Hb.

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TTOS PREOPERATORIOS QUE INTERFIEREN CON LA
ANESTESIA

• AntiHTA
• B-bloqueantes.
• Alfa2agonistas (clonidina).
• Calcioantagonistas.
• Antiagreagantes
• AAS.
• Antiarrítmicos/Digital
• Nitratos.

• IECA/ARAII 24-48 HORAS
• (hipoTA)
• Ticlopidina 10 DÍAS ANTES.
• Clopidogrel 7 DÍAS ANTES.
• Tirofiban 24 HORAS.
• ADO 24 HORAS (Hipoglucemia, acidosis láctica).

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INTRAOPERATORIO QX VASCULAR PERIFÉRICA

• Hay alguna técnica anestésica de elección?.
  Aporta algún beneficio la A. Epidural frente a
  la A.Intradural en el By-Pass periférico?
• Canalización arterial para monitorización en este
  tipo de pacientes. Problemas y posibles
  soluciones.
• Cambios hemodinámicos durante la QX periférica.
• Ttos intraoperatorios in situ y su implicación

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TÉCNICA ANESTÉSICA

• Opciones A.General, A.Neuroaxial (espinal/
  epidural), Bloqueos nerviosos periféricos,
  A.Combinada????

La optimización global del cuidado perioperatorio
constituye el factor más importante para mejorar
el Px de la Qx vascular, en vez de la selección
de la técnica anestésica (Miller).
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A.General/A.Regional
Pacientes con enfermedad pulmonar inportante se
pueden beneficiar de una anestesia/analgesia
epidural que se mantenga en el PO (fisioterapia
respiratoria, no opiáceos sistémicos...)

• Px Pulmonar existen escasas evidencias que
  demuestren un mejor Px pulmonar con la
  anestesia/analgesia regional.
• Cardiovascular Ningún estudio ha encontrado
  diferencias significativas en cuanto a
  mortalidad, frecuencia de IAM, isquemia
  miocárdica, ni ICC.
• Permeabilidad del injerto favorecido por las
  técnicas regionales.
• Bloqueo simpático ? Mejora el flujo arterial
  distal.
• Atenúa la respuesta al estrés quirúrgico ?
  catecolaminas y reactantes de fase aguda (PAI,
  fibrinógeno y plaquetas). Fibrinolisis reducida
  tras una A.General.
• Control del dolor mejor con las técnicas
  regionales (relativo).

Material utilizado. Flujo adecuado. Calidad de
las anastomosis.
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A.REGIONALESPINAL O EPIDURAL?

• La anticoagulación habitual en el paciente
  vascular, puede contraindicar ambas técnicas
• Fármaco empleado.
• Tiempo de abandono.
• Coagulación actual TP, TTPA, INR, Plaquetas.
• Administración concomitante con otros fármacos q
  alteren la hemostasia.
• Heparinización sistémica intraoperatoria no
  parece representar un riesgo significativo.
• A.Intradural
• Duración limitada.
• Nivel de bloqueo simpático menos controlado.
• A.Epidural
• Analgesia postoperatoria.
• Los dermatomas que se desean anestesiar, se
  encuentran al mismo nivel que la zona de punción
  y localización del catéter (suele ser suficiente
  un bloqueo T10), lo cual permite utilizar
  volúmenes bajos de anestésico local.

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MONITORIZACIÓN

• Estándar PANI, FC, EKG (con análisis ST) y SpO2.
• Monitorización invasiva, cuándo?
• Sangrado importante.
• Patología cardiopulmonar severa.
• Monitorización invasiva PA
• Diuresis.

BENEFICIO
RIESGO
Canulación complicada. Trombosis/isquemia
distal. Hematomas. Otros Embolismos, infección,
pseudoaneurismas...

• Optimizar perfusión coronaria.
• Obtención de muestras.
• Forma de la curva

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CAMBIOS HEMODINÁMICOS

• Estabilidad hemodinámica.
• Requerimientos de líquidos o pérdidas sanguíneas
  leve-moderado.
• Evitar HipoTA, Taquicardia e Hiper/hipovolemia
  (Demanda/Aporte O2)
• Síndrome de revascularización
• Liberación de catabolitos almacenados en los
  músculos isquémicos (isquemias agudas
  prolongadas).
• Metabolismo anaerobio y daño muscular ácido
  láctico, K, CPK, LDH y mioglobina.
• Local lesión endotelio vascular ? permeabilidad?
• Sistémico acidosis, hiperpotasemia y
  mioglobinemia.
• Gravedad y duración de la isquemia. Tamaño del
  músculo afectado.
• TTO corrección K Hidratación Manitol
  alcalinización orina fasciotomías.

Edema muscular-Sd compartimental
Arritmias Daño renal
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TTOS INTRAOPERATORIOS IN SITU

• Heparina no fraccionada prevenir la formación de
  coágulos cuando los vasos están clampados.
• Rápido inicio de acción.
• Administración intraarterial o intravenosa.
• Dosis iv 100-150 U/Kg, suplementados con 50 U/Kg
  cada 45-50 min.
• Si se ha realizado una buena hemostasia
  quirúrgica no necesita ser neutralizada.
• Si por el contrario existen datos de sangrado sin
  evidencia de causa quirúrgica administraremos 1mg
  Protamina por cada 100 U de heparina.
• Fibrinolíticos opción terapéutica ante isquemia
  aguda de causa trombótica.
• F estreptokinasa, urokinasa, activador tisular
  del plasminógeno.
• Administración intraarterial.
• Reperfusión lenta del tejido isquémico.
• Riesgo de hemorragias.
• Vasodilatadores locales papaverina,
  prostaglandinas, cilostazol,...

• TÉCNICAS REGIONALES
• Esperar al menos 1 hora después de la punción
  para su administración.
• Retirar el catéter 1 hora antes o 4 horas
  después de su administración.
• No parece representar un riesgo significativo
  ante punciones atraumáticas.
• Punciones hemorrágicas o complicadas???

• TÉCNICAS REGIONALES
• Intervalo de seguridad previo a la punción 24-36
  h (según el fármaco).
• Después de la punción/retirada catéter 4 horas.

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POSTOPERATORIO

• Analgesia postoperatoria.
• Se pueden definir valores de Hb o Hcto
  recomendables?
• Profilaxis antitrombótica.
• Rheomacrodex.
• Exploración de un miembro con sospecha de
  trombosis aguda.

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ANALGESIA POSTOPERATORIA

• Importante un buen control del dolor y ansiedad
  en estos pacientes.
• Dolor moderado (4-6).
• PCA sistema óptimo de administración de
  analgesia con opioides.
• Epidural.
• Sistémico.

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TRIGGERS IAM PERIOPERATORIO
HIPERCOAGULABILIDAD
ESTRÉS QX ANESTESIA DOLOR HIPOTERMIA AYUNO SANGRAD
O
ESTADO PROINFLAMATORIO
IAM PERIOPERATORIO
ESTADO DE ESTRÉS
HIPÓXICO
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CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS

• Estabilidad hemodinámica.
• Optimizar el volumen intravascular.
• Evitar la anemia importante Hbgt9g/dl o Hctogt28.
• Analgesia adecuada.
• Evitar la hipotermia.
• Enfermedades previas.

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PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA

• No consenso claro.
• Incidencia gt injertos protésicos.
• Recomendaciones (CHEST 2004)
• Antiagregantes AAS en injertos protésicos
  infrainguinales (grado 1A).

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RHEOMACRODEX

• Dextrano 40.
• Expansor plasmático no proteico
  (Hidroxietilalmidón).
• Características
• Vida media corta (lt6horas)
• Antiagregante plaquetario débil.
• Contraindicaciones
• Insuficiencia renal o cardíaca
• Hemorragia.
• Reacciones anafilácticas.
• Estudio multicéntrico no diferencia a 1 mes en
  cuanto a permeabilidad del injerto.
• Actualmente en desuso.

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OCLUSIÓN ARTERIAL AGUDA

• Etiología
• Embolia
• Trombosis
• Traumatismos
• Clínica localización, severidad y la existencia
  de circulación colateral.

• Aterosclerosis grave.
• Trombosis injerto.
• Bajo gasto.
• Técnicas endovasculares.

• 5 p
• Dolor
• Palidez
• Ausencia de pulsos
• Parálisis
• Parestesias

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OCLUSIÓN ARTERIAL AGUDA (2)

• Doppler estratificación terapéutica de las
  extremidades isquémicas.
• Técnica de elección Angiografía.

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• GRACIAS