Affectivit et maladie dAlzheimer

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Affectivité et maladie dAlzheimer

• Louis PLOTON
• Professeur de gérontologie
• Université Lyon-2

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Plans détude possibles de la maladie dAlzheimer

• La maladie dAlzheimer (MA), peut être abordée
  comme un  polysyndrome , associant 
• Un syndrome neurologique,
• Un syndrome cognitif
• Un syndrome psychopathologique

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Le syndrome neurologique

• Il est bien connu dans la MA avec
• Des micro-lésions plaques séniles,
  neurofibrilles
• Des modifications de neuromédiateurs
  (acéthylcholine)
• Sans quon sache vraiment comment on passe du
  plan biologique au plan clinique.

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Le syndrome cognitif (1)

• Il est littéralement caractéristique de la notion
  de DS et du diagnostic de chaque DS 
• perte progressive de la mémoire (épisodique 
  déclarative) 
• perte progressive des apprentissages (mémoire
  procédurale)
• altérations du langage (manque du mot, erreurs de
  mots)
• perte progressive des apprentissages (mémoire
  procédurale)
• défaillances des opérations mentales (logique,
  abstraction, conceptualisation, sens figuré,
  anticipation.) 
• perte de la différence  image / réalité 

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Le syndrome cognitif (2)

• perte de la permanence de lobjet 
• pannes de pensée, puis absence dimages mentales,
  
• perte de la capacité de penser avec des mots
  (retour au fonctionnement psychique préverbal) 
• sentiment de vide de la pensée

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Maintien de capacités

• Par contre on observe
• un maintien de la mémoire implicite mémoire
  inconsciente (mémoire affective ?)
• une pertinence affective troublante.

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Le syndrome psychopathologique (1)

• Le syndrome psychopathologique est marqué par
• la perte de la fonction cathartique de la parole
  
• la prédominance de lexpression comportementale,
  avec 
• des préoccupations de mort 
• une dépendance affective et la mise en place de
  transactions de type parent-enfant (la quête
  dune mère) 

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Le syndrome psychopathologique (2)

• des manifestations de régression comportementale
  et des troubles du comportement, moyens
  dexpression, en relation avec 
• un vécu dabandon conduisant à être dans la
  demande (au moyen des conduites) 
• lexistence dun possible sentiment de
  dévalorisation narcissique.
• une propension particulière à développer une
  séméiologie confuso-hallucinatoire (delirium) dès
  le stade de MCI.
• Le maintien dune capacité de se déprimer, de
  présenter des phénomènes anxieux et même des
  peurs évoquant des manifestations phobiques.

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Modélisation du fonctionnement psychique à partir
des M.A.

• On peut, du point de vue fonctionnel, distinguer
  des plans descriptifs, ou encore caractériser des
   appareillages  ou appareils fonctionnels 
• cognitif, avec des opérations (une intelligence)
  et une mémoire cognitive (chronologique) 
• subjectif, régulant le confort narcissique
  (travail associatif, fantasmatique, régulation
  entre vie psychique consciente et inconsciente)
  et une mémoire subjective analogique (phénomènes
  daprès-coup)
• affectif (plaisir déplaisir) avec une mémoire
  affective  globale, non déclarative,
  subconsciente (mémoire implicite ?)
• psycho-biologique, responsable des régulations
  biologiques (mémoire biologique pure ?).

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Remarque épistémologique (1)

• On est en droit de considérer que ce qui se passe
  sur chacun de ces plans est en correspondance
  analogique (et en complémentarité) avec ce qui se
  passe sur les autres.
• Manifestement, il existe aussi des
  inter-régulations entre ces plans, ce qui permet
  au contenu des uns de modeler (moduler, modifier
  en partie) ce qui se passe sur les autres.
• Le fonctionnement de lensemble des appareils qui
  viennent dêtre envisagés, constitue, de fait, un
  méta-appareil comportemental.

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Remarque épistémologique (2)

• Notons que, cest sans doute la faculté dun plan
  de réguler le fonctionnement des autre qui a pu
  conduire à tenter dexpliquer lensemble du
  fonctionnement psychique à partir de lun deux
  (par exemple subjectif ou cognitif).
• Mais, on ne saurait, explorer ou expliquer tout
  le fonctionnement psychique avec un seul de ces
  points de vues. Tous ont un domaine de validité
  privilégié, tous ont leurs limites
• Le cognitif butte sur la question du fantasme et
  du contenu des rêves.
• Le subjectif butte sur la question du temps.
• Laffectif, lui, est privé de contenus,
  comportant des représentations.

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Particularités de la M.A. (1)

• Dans la M.A. on assiste principalement à un
  affaiblissement du fonctionnement cognitif, puis
  à des défaillances du fonctionnement subjectif.
• Par contre la mémoire implicite et lensemble du
  fonctionnement dans le registre purement affectif
  semblent longtemps préservé.
• Cela donne lieu à une approche globale
  (approximative, mais non sans fondement) des
  situations et des relations avec autrui.
• Tout se passe comme si le malade gardait une
  forme de perception affective, assortie de
  capacités dexpression pertinentes du point de
  vue affectif.

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Particularités de la M.A. (2)

• Cela évoque un fonctionnement sappuyant sur des
  noyaux affectifs de pensées non formulées et non
  formulables, restant à létat de cristaux, de
  germes, correspondant virtuellement à la
  dimension affective dune pensée, désormais
  réduite à cette seule dimension.
• Cette notion de trame affective de la pensée,
  peut être comparée à ce quest le rythme
  concernant le chant, tandis que la subjectivité
  correspondrait, elle, à la mélodie et la
  cognition aux paroles.

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Dynamique des troubles du comportement (1)

• Les troubles du comportement peuvent être
  analysés en référence à deux ordres de phénomènes
  complémentaires 
• le déficit cognitif avec les différents aspects
  de celui-ci qui ont été évoquées précédemment,
• les particularités psychopathologiques que sont 
  
• le vécu dabandon,
• la dévalorisation narcissique, à lorigine de
  provocations, sur le mode de lauto-dérision ou
  dune extrême auto-dévalorisation,
• la capacité, dans des situations émotionnelles
  qui rappellent des situations traumatiques
  antérieures à rééditer des conduites anciennes
  (dénuées de sens pour ceux qui nont pas la
   clef ).

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Dynamique des troubles du comportement (2)

• Nombre de troubles du comportement, comme la
  demande redondante et comme les possibles
  transactions amnésiantes remplissent une fonction
   dattaque à la pensée  des tiers,
• On est en droit de se demander si elle ne vise
  pas à permettre au malade de se protéger en
  séconomisant du risque de simpliquer?

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Dynamique des troubles du comportement (3)

• Dans cet esprit, en y regardant de près, on
  constate que les conduites des DS répondent très
  souvent à une logique.
• Cest ainsi que de nombreux TC témoignent 
• du besoin de compter, dattirer lattention, de
  la demande, en relation avec le vécu dabandon
  (le même que chez labandonnique, à dautres
  âges, par ex  à propos des chutes) 
• du refus ou de la protestation 
• du sentiment de dévalorisation,
• du besoin de se sentir exister (en criant ?)
• dune réaction à des  non dits , (générateurs
  de biais relationnels ?).

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La fonction des TC

• La fonction de ces conduites sinscrit, de fait,
  dans des stratégies interactives cohérentes, même
  si ses motivations supposées peuvent être de type
  infantile, avec une faible discrimination
  cognitive entre la réalité extérieure, objective,
  et la réalité psychique, (souvenirs, fantômes,
  désirs).
• On peut, à ce propos, travailler sur des exemples
  tels que  la fugue, la déambulation, les cris,
  la coprophagie ou lincontinence avec
   tartinage  des murs. Lesquels peuvent prendre
  sens si on les réfère à une légitimité
  réactionnelle, dans une logique adaptative.

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La question de lintelligence affective (1)

• Cela conduit à travailler en sappuyant sur
  lhypothèse du maintien dune forme inconsciente
  de mémoire et dintelligence affective (dans une
  logique adaptative, défensive).
• Il sagit dune hypothèse  opérante , en ce
  sens quil nest pas possible actuellement
  dapporter la preuve formelle de lexistence
  objective dun tel phénomène,
• Ce type dhypothèse permet de construire des
  représentations dordre analogique de ce à quoi
  nous sommes confrontés et donc de pouvoir
  travailler en nous appuyant sur elles.
• Leur fonction est détayer nos raisonnements avec
  une efficacité pragmatique acceptable (tout se
  passe suffisamment comme si).

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La question de lintelligence affective (2)

• On est en droit de faire une telle hypothèse -
  pour des raisons éthiques (pari du sens) - pour
  des raisons cliniques (efficacité possible en
  induisant des changements inconscients
  dattitudes).

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La question de lintelligence affective (3)

• Cela conduit à centrer lobservation clinique sur
  la fonction des symptômes et à leur sens possible
  (ex  formulation dhypothèses par rapport aux
  chutes comme scénarios abandonniques).
• Fonction et sens possible quil est utile de
  prendre en compte dans lanalyse des troubles du
  comportement.
• Car, il est important de ne pas tomber dans la
  facilité consistant à attribuer, sans preuves,
  les TC à des facteurs neurologiques, au terme
  dune analyse sommaire.

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En conclusion

• Le changement clinique repose beaucoup sur
• la qualité de notre investissement alliance
  thérapeutique, reposant sur une forme
  dappropriation en miroir du lien affectif (cf.
  le petit Prince)
• la modification de notre regard (de nos
  représentations) qui surdétermine nos conduites
• Quoi quil en soit, une chose est certaine  du
  point de vue de lobservation clinique pure, le
  dément est loin dêtre inaffectif. Il est même
  essentiellement (pour ne pas dire purement)
  affectif.