Pathologie hpatobiliaire et pancratique

1
Pathologie hépato-biliaire et pancréatique

• TP pathologie 3e année

2
Objectifs des TP

• Analyse dune histoire clinique facteurs
  suggestifs dune hépatopathie, diagnostic
  différentiel
• Description macroscopique et microscopique
  systématique des lésions hépatiques
• Illustrer les pathologies hépatiques, biliaires
  et pancréatiques les plus importantes
• Illustrer lapplication dune classification
  pathologique (classification Métavir)
• Faire le lien entre pathologie cellulaire de base
  et les pathologies hépatiques

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Liste des coupes histologiques

• Patiente 1 - 4.71
• - 4.84
• Patiente 2 - 4.23
• Patient 3 - 4.41
• Patient 4 - 4.47
• Patiente 5 - 11.02

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Patiente 1 anamnèse

• Patiente de 57, obèse, sans antécédents
  médico-chirurgicaux majeurs.
• Hospitalisation pour des douleurs abdominales
  dapparition brutale de la région épigastrique
  irradiant en ceinture et dans le dos.
• Lanamnèse systématique ne révèle rien de
  particulier hormis des douleurs abdominales
  vagues occasionnelles, parfois associées à des
  nausées, surtout après des repas riche en
  graisses.

5
Patiente 1 examen clinique

• Patiente obèse, algique, se tordant de douleurs,
  tachycarde, TAH 90/70
• Abdomen souple, mais douloureux à la palpation,
  surtout au niveau de la région épigastrique
• Douleur à la détente
• Bruits abdominaux conservés
• Reste du status sp

6
Diagnostic différentiel douleurs abdominales
7
Patiente 1 votre évaluation

• Quel est votre diagnostic différentiel?
• .....
• Quel examen de laboratoire demanderiez-vous?
• .....

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Patiente 1 suite

• Examens complémentaires
• ECG tachycardie, sinon normal
• Sérologie amylase, lipase fortement augmentées
• Rx abdomen à vide pas diléus
• US abdominal cholélithiase avec une multitude de
  petits calculs
• Traitement
• Laparotomie en urgence avec prélèvement de deux
  organes

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Description macroscopique

• Ci-dessous vous trouverez des photos
  macroscopiques des deux organes
• Annotez et/ou faites une brève description
  macroscopique
• Questions
• quindique la couleur brune visible sur les deux
  organes ? ............
• à quoi correspondent les taches blanches visibles
  au niveau du deuxième organe? ............

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Patiente 1 1er organe (coupe 4.71)
11
Patiente 1 2nd organe (coupe 4.84)
12
Description macroscopique comparative des
lésions X et Y
13
Documentation microscopique organe 1 (coupe
4.71)
14
Documentation microscopique organe 2 (coupe
4.84)
15
Comparaison des deux lésions

• Notez dans le tableau ci-dessous les différences
  majeures entre ces lésions

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Patiente 2

• Toxicomane de 34 ans, aux antécédents médicaux
  multiples
• Elle consulte son interniste en raison dune
  inappétence, fièvre et douleurs de lhypochondre
  droit.
• Lexamen physique montre une patiente ictérique
  et on palpe un foie agrandi, douloureux.
• Les analyses de laboratoire révèlent une cytolyse
  importante

17
Interprétation de lhistoire clinique

• De quelle affection souffre probablement cette
  patiente? ............
• Par quels analyses supplémentaires peut-on mettre
  en évidence lagent responsable?
• ............
• ............
• REF Robbins p. 859

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TP microscopique (coupe 4.23)

• Après quelques années la patiente nécessite une
  transplantation hépatique en raison dune
  dysfonction hépatique sévère
• Vous avez à votre disposition une coupe
  représentative de lexplantat 4.23
• Saisissez vos observations microscopiques dans le
  tableau suivant
• Documentez les points principaux de votre
  description par des microphotographies annotées,
  en particulier
• larchitecture globale, au faible grossissement
• les caractéristiques de linflammation, au fort
  grossissement

19
Description microscopique systématique
20
Documentation microscopique faible
grossissement (coupe 4.23)
21
Documentation microscopique inflammation
septale (coupe 4.23)
22
Documentation microscopique inflammation
intranodulaire (coupe 4.23)
23
Classification Métavir évaluation de lhépatite
de linterface
espaces portes si foie non cirrhotique
sinon évaluation par travée fibreuse
24
Classification Métavir évaluation de lactivité
nécrotico-inflammatoire lobulaire
lobule si foie non cirrhotique, sinon nodule
25
Classification Métavir score dactivité
nécroses à lemporte-pièce espaces portes
activité nécrotico- inflammatoire lobulaire
Score dactivité
0
A 0
1
A 1
0
2
A 2
0 1
A 1
1
2
A 2
0 1
2
2
A 3
26
Classification Métavir score de fibrose
27
Classification Métavir de cette hépatite

• En vous aidant des tableaux précédents essayez de
  classer cette hépatite
• Métavir A .... F ....

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TP microscopique (coupe 4.41)

• La coupe 4.41 a été prélevée sur un explantat
  dun autre patient (3) qui souffrait également
  depuis de nombreuses années dune hépatopathie
• Comparez à la coupe précédente
• Saisissez vos observations microscopiques dans le
  tableau suivant
• Documentez les points principaux de votre
  description par des microphotographies annotées,
  en particulier
• larchitecture globale, au faible grossissement
• les caractéristiques cytologiques, au fort
  grossissement

29
Comparaison des deux lésions

• Notez dans le tableau ci-dessous deux différences
  majeures ainsi que deux similitudes majeures de
  ces deux lésions

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Etiologie de lhépatopathie du 3e patient

• Vous avez sûrement remarqué les nombreuses
  vacuoles  blanches  des hépatocytes sur la
  coupe 4.41
• A quoi correspondent-elles?
• ................................................
  
• Quelle type de pathologie cellulaire
• ................................................
  
• REF Robbins p. 39
• Quelles autres inclusions avez-vous remarqué?
• ................................................
  
• A quoi correspondent-elles?
• ................................................
  
• REF Robbins p. 27
• Est-ce ces lésions vous donnent un indice quant à
  létiologie?
• ................................................

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TP microscopique (coupe 4.47)

• En découpant lexplantat dun autre patient (4)
  qui souffrait dune hépatite virale B de longue
  date, lassistant trouve un nodule plus pâle que
  les autres.
• La coupe 4.47 provient de ce nodule
• Comparez cette lésion au reste du parenchyme
  hépatique et aux nodules de la coupe 4.23
• Saisissez vos observations microscopiques dans le
  tableau suivant

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Description macroscopique comparative des
lésions X et Y
33
Documentation microscopique faible
grossissement (coupe 4.47)
34
Documentation microscopique fort grossissement
(coupe 4.47)
35
Interprétation de lexamen microscopiquedu
nodule pâle

• Type de lésion ............
• (inflammatoire / tumorale / malformative)
• Si inflammation, type ............
• (chronique / aiguë)
• Si tumeur, type ............
• (épithéliale / mésenchymateuse / hématopoïétique
  / neuroectodermale)
• Comportement ............
• (tumeur bénigne / tumeur maligne)
• Si tumeur épithéliale, sous-type ............
• (squameuse / adénomateuse)
• Si différenciation tissulaire reconnaissable
  ............
• (cholangiocellulaire, hépatocellulaire, mixte)

36
Diagnostics anatomo-pathologiques

• Votre diagnostic
• ................................................
• Quelle type de carcinogenèse est probablement
  impliquée?
• ................................................
• Cf. Robbins p 305-315

37
Diapos de réserve

• La fin de cette histoire est facultative et pour
  ceux qui auraient fini ce qui précède en un temps
  record.

38
Patiente 5

• Anamnèse
• Patiente de 45 ans qui se présente à la
  policlinique pour un ictère associé à un prurit,
  dapparition lentement progressive
• Lanamnèse systématique est sans particularité
  sauf une longue histoire de diarrhées jamais bien
  investiguées
• Status
• Patiente ictérique, sinon sp
• Quel est votre diagnostic différentiel?

39
Diagnostic différentiel des ictères
40
Patiente 5 examens complémentaires

• Augmentation surtout bilirubine directe,
  phosphatases alcalines
• Imagerie
• irrégularités voies biliaires
• masse lobe gauche foie

41
Patiente 5 traitement

• Hépatectomie gauche 11.02
• Question quels types de lésions trouvez-vous?
• malformatives?
• réactionnelles (inflammatoires,
  circulatoires...)?
• tumorales?

42
Documentation microscopique faible
grossissement (coupe 11.02)
43
Documentation microscopique fort grossissement
(coupe 11.02)
44
Interprétation de lexamen microscopiquede la
lésion principale

• Type de lésion ............
• (inflammatoire / tumorale / malformative)
• Si inflammation, type ............
• (chronique / aiguë)
• Si tumeur, type ............
• (épithéliale / mésenchymateuse / hématopoïétique
  / neuroectodermale)
• Comportement ............
• (tumeur bénigne / tumeur maligne)
• Si tumeur épithéliale, sous-type ............
• (squameuse / adénomateuse)
• Si différenciation tissulaire reconnaissable
  ............
• (cholangiocellulaire, hépatocellulaire, mixte)

45
Interprétation de lexamen microscopiquede la
pathologie sous-jacente

• Type de lésion .......
• (inflammatoire / tumorale / malformative)
• Si inflammation, type ......
• (chronique / aiguë)
• Si tumeur, type ......
• (épithéliale / mésenchymateuse / hématopoïétique
  / neuroectodermale)
• Si inflammation, dirigé contre quelle structure
  ......
• Si inflammation, composantes ......
• (granulocytes / lymphocytes / macrophages /...)
• Remaniement architectural, fibrose? ......

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Diagnostics anatomo-pathologiques

• Votre diagnostic de la lésion principale
• ................................................
• Pouvez-vous diagnostiquer la pathologie
  sous-jacente?
• ................................................
• Quel lien peut-on simaginer entre la pathologie
  sous-jacente et les symptômes du transit
  intestinal présentés depuis longtemps par cette
  patiente? ........................................
  ........
• Cf. Robbins p 879

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Notions / capacités acquises

• Analyse dune histoire clinique
• Description macroscopique de pièces opératoires
  simples
• Distinction morphologique dune inflammation
  aiguë dune inflammation chronique
• Description microscopique systématique du foie
• Compréhension du principe de classification
  pathologique des hépatites virales grade et
  stade
• Connaissance de laspect morphologique et du
  mécanisme pathogénique des lésions de base de
  lhépatopathie éthylique
• Connaissance de laspect morphologique et de la
  carcinogenèse de la tumeur maligne primaire du
  foie la plus fréquente

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Lecture conseillée

• Robbins, chapitre 1 lésions et mort cellulaires
• morphologie des nécroses pp 15 - 18
• pathologies du cytosquelette pp 27 - 28
• Robbins, chapitre 2 pathologie cellulaire
• accumulation de lipides pp 39 - 40
• Robbins, chapitre 8 tumeurs
• carcinogenèse pp 305 - 315
• Robbins, chapitre 19 foie et voies biliaires
• hépatite virale pp 856 - 867
• cholangite sclérosante primaire p 879