Monitorage hmodynamique

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Monitorage hémodynamique

• Marc Leone et Dominique Lemoine
• Département dAnesthésie et de Réanimation
• CHU Nord, Marseille, France
• www.reanord.org

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Pourquoi ?

• Remplissage
• Nécessité ?
• Jusquoù ?
• Vasopresseurs
• ou dilatateurs ?
• Quand ?
• Lesquels ?
• Inotropes ?
• Ne rien faire ?

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Clinique

• Tachycardie
• Hypotension artérielle
• Vasoconstriction périphérique
• Oligurie (fidèle mais tardif)
• Coloration

Faible sensibilité et spécificité
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Clinique
Faible sensibilité et spécificité
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Clinique

• Lever de jambe effet sur la variation de la
  pression pulsée

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Objectif
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(No Transcript)
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Surveillance SaO2
Surveillance fonction cardiaque
Surveillance Hb
Surveillance consommation
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Surveillance SaO2
Surveillance fonction cardiaque
Pléthysmographie Gaz du sang
Fréquence cardiaque Volume éjection
systolique Débit cardiaque
Surveillance Hb
Hemocue Biologie
Score de Ramsay Deltatrac
Surveillance consommation
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Surveillance SaO2
Surveillance fonction cardiaque
Pléthysmographie Gaz du sang
Fréquence cardiaque Volume éjection
systolique Débit cardiaque
Surveillance Hb
Hemocue Biologie
Score de Ramsay Deltatrac
Surveillance consommation
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Déterminer la précharge dépendance
Le débit cardiaque est-il adapté à la demande ?
DC FC x VES Fréquence cardiaque
électroscope Volume déjection systolique ?
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Objectif
Déterminer la précharge dépendance
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Objectif
Déterminer la précharge dépendance
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Objectif
Déterminer la précharge dépendance
Éviter tout remplissage vasculaire
inutile Introduire les catécholamines au meilleur
moment
Quel monitorage de la pression artérielle
? Quelles valeurs accorder aux chiffres ? A quoi
servent les courbes ? La sophistication est elle
utile ?
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Moyens
Invasif ou non ?
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Moyens
Invasif ou non ?
Doppler oesophagien Echographie
Cathéter artériel Voie veineuse
centrale SvO2 Analyse des contours Swan-Ganz
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PA Non invasif ou invasif
Indirect syst (mmHg)
0 200
Direct syst (mmHg)
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PA Non invasif ou invasif
Brassard imprécision

• Sous-estimation de la pression artérielle
• Nombre élevé de mesures  inacceptables 
• Relation taille du brassard circonférence du
  bras

Bur et al, Crit Care Med 2000
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PA Non invasif ou invasif
Brassard imprécision

• Cette précision est-elle bénéfique au patient ?

Dans tous les états dinstabilité potentielles
Balance entre bénéfice et risque
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Artère recommandations

• Tous les patients sous vasopresseur si possible
  (Sepsis grave)
• SSC guidelines, Crit Care Med 2004
• Après première expansion volémique (90 min)
  (Sepsis grave)
• Conférence de consensus, sfar.org 2005
• Si état de choc réfractaire
• International Consensus Conference, Intensive
  Care Med 2007
• Élément indispensable de la prise en charge des
  états de choc post-traumatique
• Conférence dexperts, Sfar SRLF 2006

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Artère radiale ou fémorale
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Artère radiale ou fémorale
Complications des cathétérismes artériels en
réanimation et anesthésie rareté
Radial
Fémoral
Scheer et al, Crit Care 2002
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Artère radiale vs aorte
Volontaire sain radial aortique (ORourke,
Circ Res 1968)
Corrélation 90
Corrélation lt 50

• Radial vs aortique Athérosclérose avant CEC

Pauca et al, Chest 1992
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Artère radiale ou fémorale
Patients sous vasopresseurs Signification ?
Dorman et al, Crit Care Med 1998
Mignini et al, Crit Care 2006
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Artère radiale ou fémorale
Voie fémorale dans toutes les situations
durgence sauf contre-indication
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Artère des chiffres
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Artère des chiffres
Choc septique PAM 65-75 mmHg 3 études
Choc cardiogénique PAS gt 90-100 mmHg (opinion
dexpert)
Choc hémorragique PAS 70-90 mmHg PAM 40
mmHg Si TC PAS 90-120 mmHg (opinion dexpert)
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Artère une courbe
Rigueur Calibrer - Zéro - Niveau
Physionomie des courbes
Variations de courbes
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Artère une courbe
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Artère pression pulsée
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Artère pression artérielle moyenne
PAM (FC x VES x RVS) PODm
PAM (PAS 2 PAD) / 3 PAD 1/3 (PAS PAD)
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Artère exemple
Lamia et al, Réanimation 2006
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Artère variations
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Artère variations
Variations pression pulsée
Liée à linteraction cur-poumon durant la
ventilation mécanique
Ventilation contrôlée Sédation Rythme
sinusal Attention si défaillance droite
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Artère variations
Variations pression pulsée
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Artère variations
Variations pression pulsée

• Non validé si ventilation spontanée
• Non validé si petits volumes courants
• Noradrénaline contraction du volume circulant
  donc réduction artificielle des variations

Hémorragie
Noradrénaline
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Artère messages

• Indications instabilité observée ou
  potentielle
• Voie fémorale
• Durée limitée
• Pression artérielle objectif adapté au patient
• Informations issues de la morphologie des
  courbes
• Prédiction de la précharge connaître les
  limites

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Veines Mesures hémodynamiques
Pression veineuse centrale
Saturation veineuse centrale en oxygène
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Veines recommandations

• Sepsis grave
• Mesure pression veineuse centrale
• SSC guidelines, Crit Care Med 2004
• Mesure saturation O2 sur veine cave supérieure
• SSC guidelines, Crit Care Med 2004
• Conférence de consensus Sfar SRLF 2005
• Trauma
• Rapidité du débit
• Accès de gros calibre et court
• Arrêt cardiaque
• VVP puis VVC (sous-clavier)
• Guidelines 2000, Circulation 2000

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Veines Quel site choisir
Merrer et al, JAMA 2001
Sous-clavier gt jugulaire gt fémoral A moduler
selon la durée
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Veines Sites
Fémoral PVC, SvcO2 non fiables
Trauma en choc
Pression fémorale PIA
Remplissage rapide gros calibre, court
Gudmundsson et al, Intensive Care Med 2002
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VVC
Hémodynamique abord sous-clavier

• Abord jugulaire interne risque barotraumatique,
  troubles hémostases, formation

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VVC
Hémodynamique Abord jugulaire
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Veines Mesures hémodynamiques
Pression veineuse centrale
Saturation veineuse centrale en oxygène
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Veines Mesures hémodynamiques
Pression veineuse centrale
Fonction cardiaque x Retour veineux
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Veines courbe de PVC
Onde a fin de diastole Ample HTA, BAV
Absente FA Onde c et v systole précoce et
tardive Ample insuffisance tricuspide Onde
x déclive milieu de systole Onde y diastole
précoce Z détermination PVC
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Veines PVC, utile ?

• Objectif réponse au remplissage
• Mauvaise corrélation au DC chez le volontaire
  sain

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Veines PVC, utile ?
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Veines PVC, utile ?
PVC lt 5 mmHg réponse positive du remplissage
Conférence dexperts, SRLF 2004 PVC élevée si
défaillance ventriculaire droite (échographie
)
Utilité des valeurs extrêmes
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Veines ScvO2
Saturation veineuse centrale en oxygène
SvO2 SaO2 VO2 / (IC x Hb x PO)
VO2 Q x (CaO2 CvO2) (Fick)
51
Veines ScvO2
Saturation veineuse centrale en oxygène
52
SaO2 VO2 / (Hb x IC) SvO2
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Veines ScvO2
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Veines ScvO2

• Gaz du sang sur voie veineuse centrale
• Spectrophotométrie de réflexion (continue)

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Veines ScvO2

• SvcO2 gt 65-70
• Phase précoce sepsis grave
• Rivers et al, N Engl J Med 2001
• Trauma prédiction de gravité
• Scalea et al, J Trauma 1990
• Patient chirurgical gravité si lt 65
• Pearse et al, Crit Care 2005

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Artère/Veines analyse des contours
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Artère/Veines analyse des contours

• 2 techniques différentes
• thermodilution transpulmonaire DC moyen
• analyse de londe de pouls DC batt/batt ( VES)

KT central veineux
KT Artériel spécial
Calibration Rythme sinusal
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Artère/Veines analyse des contours
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Artère/Veines analyse des contours
Calibrer, recalibrer après chaque variation
thérapeutique
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Cathéter de Swan-Ganz
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Cathéter de Swan-Ganz
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Cathéter de Swan-Ganz
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Cathéter de Swan-Ganz

• Mesures statiques pression capillaire ou
  docclusion de lartère pulmonaire
• Mesure du débit cardiaque
• Mesure de la saturation en sang veineux mêlé

Efficacité sur la survie jamais démontrée Balance
bénéfice / risque Rôle majeur dans la
connaissance des états de choc
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Messages clés

• Artère
• Indication large et rigueur dans linstallation
• Voie veineuse centrale
• SvcO2 Préférer abord cave supérieur
• PVC Respect pour valeurs extrêmes
• Veine artère
• Analyse des contours
• Connaître les limites dinterprétation
• Swan-Ganz
• Connaissance de la physiopathologie
• Défaillance droite

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Moyens
Invasif ou non ?
Doppler oesophagien Echographie
Cathéter artériel Voie veineuse
centrale SvO2 Analyse des contours Swan-Ganz
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Echocardiographie Coupes
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Echocardiographie Coupes
Un dessin par écho.
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Parasternale gauche grand axe
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Mode TM Time motion
Évolution de la ligne de tir
Temps
Évaluation des structures mobiles
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Fraction de raccourcissementdes diamètres
FRD (DTD-DTS)/DTD 30
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Parasternale gauchepetit axe

• Appréciation visuelle qualitative de la
  contractilité
• Bonne
• Modérément altérée
• Très altérée

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Fraction de réduction des surfaces
FRS (STD-STS) / STD

• Vascularisation 3 principales artères
  coronaires
• Raccourcissement circulaire ? 80 de léjection
• Validation par rapport à la FE (isotopique)

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Précharge insuffisante
Effet du remplissage sur les surfaces
Hypercinésie Exclusion systolique VG
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Temps daccélération de lartère pulmonaire (Tacc)
Doppler pulsé
Estimation dune HTAP par le Tacc
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Doppler tissulaire
E
A
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Mesure du débit cardiaque

• VES ITV Ao x Surface Ao
• Débit VES x FC

1 cm sous les sigmoïdes aortiques

• Épreuve de lever de jambe Modification de lITV
  Ao

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Variabilité respiratoire VCI

• ?VCI 100 x (Dmax-Dmin)/((DmaxDmin)/2)
• Cut-off de 12 VPP 93 et VPN 92
• Bonne reproductibilité (90 )

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Echocardiographie

• Non invasif
• Visualisation et non reflet indirect
• Volume Image
• Débit cardiaque
• Technicité
• Coût
• Globalité

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Conclusion

•  Notre  expertise
• Sophisitication imposée
• PVC, PAM et diurèse normalisées
• 86 groupe standard avec trouble
  microcirculatoire

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Conclusion

• Rôle infirmier
• Aucun traitement nest anodin
• Connaissance de la technicité
• Respect des conditions dutilisation
• Enthousiasme