PROBLEMES POSES PAR L

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PROBLEMES POSES PAR L ANESTHESIE DU VIEILLARD

• Dr Marie-Christine BECQ
• Hôpital Saint Louis
• www.dar-saint-louis.fr
• Paris, Novembre 2006

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Données Insee 1946-2006
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Données Epidémiologiques

• Gérontins entre 65 et 74 ans
• Vieillards entre 75 et 84 ans
• Grands vieillards 85 et plus
• Après 85 ans , 1/2 est ASA 3 et plus
• Age physiologique et age chronologique !

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Causes décès données insee 2001
de 65 à 74 ans de 75 à 84 ans de 85 à 94 ans 95
ans et plus ensemble des 65 ans et plus de 65 à
74 ans de 75 à 84 ans de 85 à 94 ans 95 ans et
plus ensemble des 65 ans et plus Maladie de
lappareil circulatoire 23 092 48 826 61 777 11
173 160 157 24 210 46 582 64 926 10 670 146
388 dont infarctus 7 906 14 385 14 429 2
145 44 542 8 470 13 853 15 155 2 048 39 526
maladies cérébrovasculaires 5 106 12 483 14
853 2 244 37 769 5 416 11 861 15 882 2 146 35
305 Tumeurs 40 569 42 251 23 354 2 251 150
979 40 780 39 469 24 628 2 182 107 059 dont
cancer du poumon 8 526 6 069 1 625 82 26 847 8
567 5 672 1 802 71 16 112 cancer des
tissus lymphatiques 3 170 4 112 2 370 172 12
638 3 226 3 853 2 395 185 9 659 cancer
du côlon 3 217 3 842 2 627 265 11 961 3 152 3
650 2 762 251 9 815 Maladies de lappareil
respiratoire 4 536 9 348 12 750 2 865 32 081 5
156 9 745 14 970 3 037 32 908 dont
pneumonie 934 2 552 5 125 1 302 10 520 970 2
676 5 805 1 276 10 727 Morts violentes 4 420 6
640 8 161 1 661 41 066 4 662 6 390 8 700 1 624 21
376 dont chutes accidentelles 2 855 5 107 7
323 1 590 28 338 687 1 205 1 956 385 4 233
suicides 1 281 1 109 529 35 10 440 1 416 1
168 625 23 3 232 Maladies du système nerveux 2
997 7 496 6 908 783 21 353 3 280 6 539 6
667 684 17 170 Maladies de lappareil digestif 4
543 5 625 5 903 1 071 24 167 4 581 5 232 6
100 993 16 906 Maladies endocriniennes 3 157 5
720 6 719 1 461 19 382 3 252 5 292 6 992 1 307 16
843 Autres causes 8 914 18 301 29 416 8 021 81
887 8 697 16 667 29 778 7 296 62 438 Toutes
causes 92 228 144 207 154 988 29 286 531 072 94
733 136 018 162 838 27 801 421 390
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PATHOLOGIES ASSOCIÉES
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 Aging, natural death and the compression of
morbidity   Fries JF N Engl J Med, 1980

• Les conséquences du vieillissement peuvent se
  résumer à une perte fonctionnelle de tous les
  organes !

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Système Nerveux

• Organe cible
• Déclin cérébral
• ? concentrations tissulaires enzymatiques
  Monoamine Oxydase (Muravchick S 1997)
• Inactive certains neurotransmetteurs

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Fonctions respiratoires du sujet âgéDonevan J
Appl Physiol 1959

• ?de la pompe ventilatoire
• ?force des muscles respiratoires
• ?rigidité de la cage thoracique et altération des
  capacités élastiques
• Altération du V/P
• Altération du contrôle ventilatoire
• Inadéquation à une ?VO2

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Fonctions cardiovasculaires du sujet âgé

• ?d adaptation aux situations de stress
• ?fréquence des maladies cardiovasculaires
• Pas de réserve à l effort
• Prévenir et traiter les hypotensions
• Éviter les retards de remplissage
• Tolérer les élévations modérées de la PA

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Grand Age et Facteurs de Risques

•  L Age en soi ne semble pas être un facteur de
  risque de survenue de complications respiratoires
  postopératoires alors qu il est un facteur
  prédictif de survenue de complications
  coronariennes en chirurgie non cardiaque 
• Juvin P, SFAR 1999

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Fonction rénale du sujet agé

• ?vascularisation,Fg et fonctions tubulaires
• Haut risque d IRA
• Mauvaise adaptation au stress
• Attention aux hypotensions et hypovolémie

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Squelette et peau du sujet agé

• Ostéoporose et arthrose
• Risque de fracture , d étirement et de luxation
• Risque de nécrose cutanée
• Attention à la posture

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Influence du vieillissement sur la
pharmacocinétique des médicaments

• Distribution
• ? masse maigre et H2O
• ?masse grasse
• ? l effet des médicaments liposolubles (BZD)
• ?Alb
• Propofol
• ??1 glycoprotéine
• Lidocaine (Servin F, Anesthesiol, 1987)

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Influence du vieillissement sur la
pharmacocinétique des médicaments

• Élimination
• FOIE
• ?QS hépatique
• ?T1/2 si coefficient d extraction hépatique
  élevé
• Etomidate
• REIN
• ?QS rénal ? ?Fg
• Curares non dépolarisants (pavulon, norcuron),
  morphine

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La polymédication du sujet âgé

• ...gt5
• Toute pathologie confondue
• En automédication.
• Risque d interaction médicamenteuse
• Risque de confusion (cf. BZD)

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(No Transcript)
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CHOIX DU MONITORAGE

• De la Chirurgie et lAnesthésie
• Du terrain

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Titration des hypnotiques

• ETOMIDATE
• Souvent utilisé en agent d induction
• Administration plus lente
• diminution des doses
• Berthoud BJA 1993

• THIOPENTAL
• ?volume central de distribution
• ?concentration plasmatique
• Stansky DR, Anesthesiol,1990
• Réduire la dose de 75, ce dautant que
  l injection est lente
• Avram MJ Anesth Analg, 1993

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Titration des Hypnotiques Le propofol

• Réduction des besoins
• ?volume central de distribution
• ?des clairances d élimination
• ?concentration plasmatique
• Inductionlt 0,9mg.kg-1 en 2min Peacock JE BJA,
  1992

• IVSE doses identiques pour maintenir une
  concentration cible quelque soit l age
• Le temps nécessaire pour voir diminuer la
  concentration cible à l arrêt de la perfusion
  est plus courte chez le grand vieillard

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Propofol en mode AIVOC

• ?vitesse d induction (gt 2min) et ? les
  posologies pour une stabilité hémodynamique
• Concentrations cibles inchangées
• Doses utilisées diminuées donc réveil plus rapide
  que le sujet jeune

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A Comparison of Target-and manually Controlled
infusion Propofol and EtomidateDesflurane
Anesthesia in Elderly Patients Undergoing Hip
Fracture Surgery Passot S, Anesth
Analg, 2005
Durée Anesthesie

• gt80 ans
• Alfentanil 20µ/kg puis 0.4 µg/kg/min
• Propofol AIVOC 1mg/l palier 0.5 mg/l puis 20
  vs manuel 1mg/kg bolus puis 4.5mg/kg/h et palier
  de 20
• ETO/DES 0.4mg/kg et 2.5 et palier 20

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Halogénés

• Modifications du V/P
• ?délai d action
• ?masse grasse
• CAM plus faibles chez sujet âgé
• ?VO2, neurones, Qs cérébral
• Réveil plus rapide si halogéné peu soluble
  (desfluranegt isogt propofol) Juvin P, Anesth Analg
  1997

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Morphinomimétiques Diminuer les posologies

• ?Intensité et durée d action de la morphine
• ? T1/2 élim
• Sufentanil, fentanyl, alfentanil
• ? des concentrations pour un même effet EEG
• Remifentanil ? des posologies
• modifications pharmacodynamiques avec EC50 et
  keo ?

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Posologies des agents anesthésiques chez le
centenaire? Intérêt du monitorage par le BIS?
Passot S, AFAR 2005

• 106 ans
• Colectomie en urgence pour péritonite
• Induction ETO 0.4mg/kg (18mg)
• Fe DES 0.9 et rémi 0.057µg/kg/min
• BIS moyen 454
• PAS stable 10, chute max de 27
• Pas de drogue adrénergiques

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Intérêt du monitorage par le BIS chez le sujet âgé

• ? 30 consommation dHalogéné
• ? 26 délai dorientation au réveil
• Facteur de mortalité à 1 an
• 10 (gt65ans) vs 5.5
• Comorbidité
• Hypotension artérielle systolique
• BISlt 45

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Les curares et le sujet âgé

• ?Délai d action célo, pachycurares Norcuron
  0,1mg.kg-1 8min pour intubation
  Koscielniak-nielsen ZJ, Anesthésiology, 1993
• ?besoins en entretien norcuron, mivacron, esmeron
• Pas de modification de la durée d action de
  l atracurium

• Minorer les doses lors des réinjections
• Monitorer la curarisation
• Décurariser largement
• Majoration des doses de néostigmine

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A Randomized , Controlled Trial of the Use of
pulmonay-Artery Catheters in High-Risk Surgical
Patients Sandham JD, NEJM 2003


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Doppler Oesophagien

• Intérêt en chirurgie
• Orthopédique
• viscérale
• Optimisation du remplissage
• ? complications post opératoires
• ? durée dhospitalisation Venn BJA 2002

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Doppler Oesophagien
30
CHOIX DE LA TECHNIQUE
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Anesthésie Générale vs Anesthésie rachidienne

• Les idées reçues Rachianesthésie mortalité
  moindre ? Mc kenzie BJA 1984
• Les 2 se valent quand elles sont correctement
  réalisées!!! Badner NH Anesthesio, 1998
• Attention rétention d urine
• Décompensation cardiaque
• Troubles cognitifs et hypotension
• Confort si chirurgie longue
• Si position non physiologique

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Anesthésie Générale vs Anesthésie locorégionale
non rachidienne

• Peu ou pas d effets systémiques
• Place des anesthésies péribulbaires
• gt16 tous ages confondus
• Mal évaluée

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Place de l anesthésie ambulatoire?

• Oui Sager MA,Arch Intern Med, 1996
• Critères de sélection stricts
• Pas de gêne à la vie habituelle (préhension,
  vision, audition)
• Entourage familial fiable
• SECURITE

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SURVEILLANCE SPECIFIQUE
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Prévention de l hypoxémie du sujet âgé

• Préoxygénation systématique
• Induction ou anesthésie en VS en procubitus
• Prévention de laltération de la réponse à
  l hypoxémie et à l hypercapnie
• Agents de courte durée d action
• Titration et monitorage de la curarisation
• Oxygénation postopératoire

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Seuils transfusionnels et économie de sang

• Type de produits
• Au delà de 65 ans
• Sans ATCD cardiovasculaires 9g.dL-1
• Avec ATCD cardiovasculaires 10g.dL-1

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Période postopératoireAnalgésie post opératoire

• Expression et évaluation plus difficile
• Paracétamol délai daction plus long gt 1h ?
  administration précoce
• Morphine et titration et PCA
• Place de l ALR
• AINS NON

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•  Près du tiers des patients très âgés,
  hospitalisés pour une maladie aiguë et venant de
  leur domicile , développent une altération de
  leur vie de relation à leur sortie de l hôpital.
  La moitié d entre eux garderont un handicap
  définitif... Sager MA, Arch inter Med 1996

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Confusion post opératoirede 7 à 72

• Facteurs déclenchants
• Dépressifs
• Parkinson
• Démence
• Alcoolisme
• Traitements anticholinergiques
• Troubles du sommeil
• Hypoxémie
• Hypothermie ?VO2
• Infection
• Troubles métaboliques
• Rétention urinaires

• Complications
• Traitements sédatifs
• Neuroleptiques
• Chutes
• Syndrome de glissement
• ?durée de séjour
• ? mortalité

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Confusion post opératoirePrévention

• Réchauffement
• Oxygène
• Mise à disposition des prothèses auditives et
  visuelles
• Qualité et perfusion de bonnes paroles
• Inouye SK N Engl j Med , 1999

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Is Depth of Anesthesia, as assessed by the
Bispectral index, Related to Post operative
cognitive Dysfunction and recovery Farag E,
Anest Analg, Sept 2006
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 Long-term postoperative cognitive dysfunction in
the elderlyMoller JT Lancet 1998 

•  L âge lui même est le facteur de risque majeur
  d altération des fonctions cognitives trois mois
  après la chirurgie 
• On a l âge de ses artères

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Objectif principal de la prise en charge
médicochirurgicale du grand vieillard

• Retour rapide à une autonomie optimale dans un
  environnement connu

44
www.dar-saint-louis.fr