CAS CLINIQUES

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CAS CLINIQUES

• Dr J. Amour
• Dr Y. Le Manach
• Pr O. Langeron
• Département dAnesthésie-Réanimation
• Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris

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CAS CLINIQUE N 1
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• M. B., 67 ans.
• AAA
• Antécédents
• Cardiaques
• FDRCV Obésité
• HTA limite non traitée
• Hypertriglycéridémie non traitée
• Pas de notion dangor
• Tolérance à leffort 10 METS
• ECG préopératoire Normal
• Respiratoires Tabagisme sevré /- 20 PA
• Rénaux Créatinine Pré-opératoire 83 µmol/L.
• Autres Paludisme, Hépatite ?

Score de LEE (RCSI) 1
4
Sd Métabolique
Obésité HTA modéré non traitée Hypertriglycéridém
ie non traitée
Facteurs pré-morbides Aucune valeur prédictive
si isolés Accumulation Valeur prédictive
importante. ? Regroupement Syndromique
Grundy, CIRCULATION, 2005.
5
ANESTHESIE Pré-médication par 5mg de
Midazolam Monitorage Invasif de la pression
artérielle Induction et Entretien par Propofol
(AIVOC) et Sufentanil. Myorelaxant
Atracurium CHIRURGIE Clampage aortique sous
rénal Saignement 1300 mL Cell Saver 2
bols Pas de transfusion Per-Opératoire
Facteur de risque INTRA-OPERATOIRE Saignement lt
1600 mL Nbre de culot PER OP lt 3 CG Absence de
reprise précoce
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• Risque a priori
• ATCD
• Type chirurgie prévue
• Gestion pré-opératoire

• Risque OPERATOIRE
• Déroulement de lintervention
• Saignement per opératoire

MINEUR à FAIBLE
MINEUR
Probabilité dévénement CORONAIRE
post-opératoire MINIME
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ECG Pré-Opératoire
ECG Post-Opératoire

• Salle de Réveil
• Hémodynamique Stable
• FC 65 bpm TA 120/60
• Diurèse /- 80 ml/h
• Bilan Post-opératoire Immédiat
• Hb 13.1 g/dl
• Hémostase Normale
• Troponine Normale

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Hypothèse Ischémique

• Troponine NORMALE
• Mais précoce, Faux négatif possible.
• Echo-Cardiographie NORMALE
• Mais doute sur un trouble de cinétique
  segmentaire
• Absence de SUS DECALLAGE franc
• Ondes Q de nécrose daspect  ANCIEN 
• ? CORONAROGRAPHIE ?

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(No Transcript)
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• QRS élargi
• PR lt0.15s
• Ondes DELTA
• 2 hypothèses
• Ralentissement de la conduction dans le Nœud AV
  processus ischémique localisé
• - Accélération de la conduction dans le faisceau
  accessoire liée aux modifications de lactivité
  sympathique

Présence dun faisceau Accessoire
Inférieur
Apical
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Sd Wolff-Parkinson-White
Prévalence 3/1000 Potentiellement GRAVE
SUPER-WOLFF Forme Familiale le plus souvent
bénigne Critères diagnostiques 1 PR lt
0.15s 2 QRS élargie 3 Ondes DELTA
3
1
2
WPW peut mimer un IDM ancien WPW peut être la
conséquence dune ischémie aigue
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• ECG post-opératoire
• Interprétation difficile, nombreux pièges.
• Souvent anormal, rarement concluant.
• Troponine Ic !!!
• La thrombose coronaire aigue est la seule
  indication INDISCUTABLE à une revascularisation
  post-opératoire immédiate.
• ECG reste à ce jour le seul examen permettant une
  décision de revascularisation pendant la période
  post-opératoire immédiate.
• SUS DECALLAGE ST OCCLUSION CORONAIRE
• Ne peut être que SUSPECTEE par un dosage de
  Troponine. Avec un délai diagnostique pouvant
  dépasser plusieurs heures.

Vive la Troponine Ic !!! MAIS continuons de FAIRE
des ECG et de les regarder !!!
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CAS CLINIQUE N 2
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Motif de consultation

• Vous voyez monsieur G âge de 65 ans en
  consultation danesthésie en vue dune
  prostatectomie radicale par voie haute prévue
  dans 8 jours.

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Antécédents

• DNID mal équilibré sous Glucophage
• HTA sous Triatec
• Coronaropathie symptomatique non bilantée sous
  Sectral, Kardegic, Tahor
• Insuffisance rénale chronique (Cl 40 ml/min)
• Artériopathie des membres inférieurs stade 1

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Bilan préopératoire DNID,HTA
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Bilan préopératoire DNID,HTA

• . HbA1c (reflet de mauvaise équilibration du
  DNID)
• . FO (gravité // atteinte cardiaque)
• . Albuminurie (reflet dysfonction
  endothéliale)
• . ECG, ETT

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Echocardiographie
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Echocardiographie

• fonction systolique (FE Teichholz, Simpson, FR)
• T cinétique segmentaire
• fonction diastolique (E/A, E/E.)
• HVG
• Débit cardiaque (ITV x FC x ? D2/4)
• Valvulopathie
• HTAP
• péricarde

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1)
R
ECG
T
P
S
Q
2)
E
IVRT
A
DT
Ao
Flux mitral
3)
S
D
Flux veineux pulmonaire
AR
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(No Transcript)
22
(No Transcript)
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Fonction diastolique en flux Doppler
Bursi and al. JAMA 2006
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Bilan préopératoire coronaropathie
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Bilan préopératoire coronaropathie

• ECG, ETT, RP
• Coronarographie
• NB patient symptomatique
• gt PAS de coroscanner ou IRM coronaire
• gt PAS déchocardiographie de stress

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Coronaropathie

• Lésions diffuses sur réseau distal grêle
• -gt ttt médical
• Lésion stentable
• -gt Pas de stent actif
• -gt 4 sem mini avant la chirurgie
• Si chirurgie URG NE PAS FAIRE LA CORO!

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Bilan préopératoire IRC
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Bilan préopératoire IRC

• NS (anémie IRC)
• Urée, créatinine préopératoire
• Cockroft pour clearance de créatinine
  préopératoire
• Cl créat (ml / min) (140 - âge) x Poids x K
  
• 
  créatininémie.
• où K 1,24 (homme) ou 1,04
  (femme).
• ionogramme sanguin (K)
• calcémie ionisée

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Bilan préopératoire selon chirurgie

• Chirurgie à haut potentiel hémorragique
• -gt Groupe (2 déterminations)
• -gt Rhésus
• -gt RAI
• NB Pré commande de sang
• -gt objectif transfusionnel 10 g/dl

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Nature des écarts
Nature Gestion de lhypoTA
per-op. 40 Évaluation préopératoire 38 Soins
post-opératoires 36 Technique dinduction
anesth. 32
Gestion des pertes sanguines 37
Imputabilité 2-3
Lienhart 2003
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Quid du traitement?
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Quid du traitement?

• DNID arrêt Glucophage 48h avant la chirurgie
• -gtPerfusion le matin de lintervention avec
  
• P3G5 à 120 ml/h
• -gtHGT / 6 heures à jeun à 00h00 la veille
• HTA arrêt Triatec 24-48 heures avt sauf si
  contexte dIC
• Coronaropathie . poursuite Sectral, Tahor
• . arrêt Plavix 10j
  avt
• Kardegic
  5 j avt

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Monitorage peropératoire
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Monitorage peropératoire

• DNID
• -gt HGT horaire
• Cardiopathie diabétique, ischémique et
  hypertensive
• -gt hémocue horaire (au moins)
• -gt doppler transoesophagien ou mieux
  ETO
• -gt monitorage du segment ST

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Chirurgie

• Chirurgie hémorragique de 3h30
• -gt 2000 ml de saignement estimé
• -gt remplissage de 5500 ml
• .2000 macro,
• .2000 physi,
• .6 CG, 4 PFC
• -gt Hb sortie bloc 10 g/dl
• -gt PA 120/50 , FC 70/ min, Sat 92 avec
  P/F 80, PEP 5
• -gt HGT 7,5 mM
• -gtt34,5

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Examens complémentaires

• GDS PaO2 80 mmHg, PaCO248 mmHg
  pH 7,19, RA19
• ECG trouble repolarisation T en latéral sans
  modification du ST
• Tropolt0,04
• Iono créat X 1,5(170 mmHg) urée 10, diurèse
  conservée
• BNP 450 pg/l (N lt 150)
• RP

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Radiographie de thorax
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Examen clé échocardiographie
FEVG 55 DCni 4l/min E/A3,5 Ea/Aalt1 E/Ea 27
Mitral
Veineux P
DTi
Restrictif
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Conduite à tenir
Diurétiques (et dérivé nitré) prudents VNI
Surveillance débit et des pressions de
remplissage par ETO ou ETT Objectif revenir au
E/Ea préopératoire Eviter inotropes
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Evolution

• DC 1,5 L/min
• PA 60/45 FC 90
• Sat 80
• Oligoanurique
• Hb 10g/dl

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Examen clé échocardiographie
FEVG 55 DCni 1,5l/min E/A0,6 Ea/Aalt1 E/Ea 5
Mitral
Veineux P
DTi
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(No Transcript)
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Conduite à tenir
Remplissage prudent Surveillance débit continu
par doppler oesophagien ou ETO ou ETO Objectif
revenir au E/Ea préopératoire Eviter inotropes
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Dysfonction diastolique
Fréquente 60 des diabétiques dt 50
restrictifs OAP si surcharge Aggravée par
- Anémie - post
charge élevée (HTA) - HTAP
aigue (hypoxique par ex) -
Hypervolémie - Tachycardie ou
AC/FA - Ischémie myocardique
Mortalité 16
Mortalité 16
Bursi and al. JAMA 2006
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(No Transcript)