APPORT DE L

1
APPORT DE LÉCHOGRAPHIE LORS DU MONITORAGE DE
LOVULATIONEric NATAF Martine VALIERE

• CENTRE DIMAGERIE DE LA FECONDITE
• 139, Bd Saint-Michel
• 75005, Paris

2
RAPPELS ECHOGRAPHIQUESEchographie  imagerie de
leau et des interfaces.Tissu de référence
myomètre

• Tissus riches en eau  de anéchogènes à
  hypoéchogènes.
• muqueuse en phase proliférative  cellularité
  phénomènes oedémateux.
• contenu folliculaire  liquide.
• Kystes à contenu séreux.
• Kystes endométriosiques ( sang).

3
RAPPELS ECHOGRAPHIQUESEchographie  imagerie de
leau et des interfaces.Tissu de référence
myomètre

• Tissus pauvres en eau ou riches en interfaces ou
  en collagène  disoéchogènes à hyperéchogènes.
• endomètre phase sécrétoire  inferfaces - glandes
  contournées
• endomètre de type fibreux.
• zone jonctionnelle adénomyomateuse.
• volumineux myomes.
• stroma ovarien dystrophique ou remanié.
• kystes dermoïdes.
• calcifications.

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RAPPELS ECHOGRAPHIQUESDoppler artère utérine 
imagerie des hématies en mvt.Technique et
mesures  lt-gtcrosse, para-isthmique.

• Artère de moyen calibre  flux de moyenne
  résistance.
• Typiquement notch proto-diastolique lt-gt
  élasticité de la média.
• Flux diastolique véritable marqueur de la
  réceptivité endométriale potentielle, excellent
  reflet 
• - De limprégnation œstrogénique ()
  et progestéronemique. - De la qualité de la
  réponse à linduction. - De la qualité
  future de la nidation ( VPP) à notion de
  stérilités  vasculaires .
• - En général bien corrélé à lépaisseur
  et léchostructure de lendomètre.

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RAPPELS ECHOGRAPHIQUESDoppler Artère utérine -
2 indices couramment utilisés

• Lindice de résistance ( Pourcelot)  rapport
  S-D/S  autour de 0,7 au cours du cycle.
• . Augmente avec les résistances
  vasculaires. . Inconvénient  manque de
  spécificité - loi du tout ou rien 
• ? dès que vitesse circulatoire sannule (
  atteint la ligne de base), devient égal à 1, même
  sil existe un flux diastolique résiduel.
• Lindice de pulsatilité  rapport S-D/Vmoy  de
  1,5 à 3.
• Plus spécifique  augmente avec les
  résistances mais permet létude comparative des
  flux rapides à haute résistance ? morphologie du
  spectre.

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RAPPELS ECHOGRAPHIQUESDoppler Artère utérine -
Morphologie du spectre  lt-gt en général corrélé à
laspect et à lépaisseur de lendomètre

• . Type 1 flux diastolique excellent
  type grossesse lt--gt baisse résistances daval
  notch absent ou très peu marqué. Bonne VPP mais
  faux ( myomes, adénomyose, hyperoestrogénie).
• . Type 2 flux diastolique moyen notch
  de profondeur moyenne type cycle menstruel.
• . Type 3 flux diastolique faible notch
  profond ou atteignant la ligne de base ( reverse
  flow). VPN ( hyperandrogénie sans
  hyperoestrogénie, hypo-oestrogénie, CO au long
  terme, ménopause).

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RAPPELS ECHOGRAPHIQUESDoppler Artère utérine -
Résultats - Concept de  dinfertilités
vasculaires 

• ? Les résistances augmentent 
• . En cas de traitement par agoniste du
  GnRH, type décapeptyl (mise de lendomètre au
  repos).
• . En cas dhypotrophie de lendomètre
  (corrélation à lépaisseur et léchostructure de
  lendomètre).
• . En cas de fibromes à forme
  fibro-calcique, dadénomyose à forme fibreuse.
• ? résistances plus élevées dans les
  populations hypofertiles en phase lutéale
  (Steer). Chances de grossesses diminuent en cas
  dIP gt 3 ou de spectre de type 3.
• Les résistances baissent 
• . En cas de réponse positive aux
  traitements dinduction ( anti-oestrogènes, FSH
  rec etc.).
• . En seconde partie de cycle.
• . En cas dadénomyose floride à forme
  oedémateuse, ou de volumineux fibromes richement
  vascularisée. En particulier disparition du
  notch.

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ECHOGRAPHIE PMA /DIFFERENTS CADRES CYCLES
SPONTANES
- J3 . réserve folliculaire .
Vérification endomètre phase A desquamative.
. Pathologie endo-cavitaire -
. Morphologie utérus dépistage malformations.
. Pathologies pouvant entraver la
nidation myomes - adénomyose. .
Distance OE - fond utérin (en cas de FIV
éventuelle). . Doppler artères utérines
. . Etude des annexes hydrosalpinx,
endométriose . Position et
accessibilité des ovaires. - J10 .
maturation folliculaire sélection follicule
dominant. . Évaluation endomètre
épaisseur et typage ( type C). .
Pathologie endocavitaire - J20 .
Évaluation endomètre épaisseur et typage ( type
B). . Pathologie endocavitaire mal
renseignée. . Morphologie utérus
dépistage malformations . .
Pathologies pouvant entraver la nidation myomes
- adénomyose. . Doppler artères
utérines . . Évaluation corps
jaune.
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BILAN A J3 Technique

• voies sus pubienne ( version utérine, volumineux
  myome sous séreuse) et endovaginale.
• J3 J4 en cycle spontané.
• Endomètre au repos, en phase desquamative.
• Ovaires au repos  follicules primordiaux.

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BILAN A J3 - UTERUS. identifier les causes
pouvant gêner une éventuelle nidation .
Appréciation indirecte du status hormonal.
. Taille entre 6,5 et 8 cm daxe longitudinal lt
-gt insuffisances hypophysaires. . Morphologie
. dépistage déventuelles
malformations, mieux visualisables à J20 quà
J3. . Utérus Distilbène. . Pathologies
pouvant entraver la nidation.
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BILAN A J3 UTERUS - MYOMETRE - Recherche
deventuels obstacles à la nidation
- Myomes ( lt-gt hyper-oestrogénie)  cartographie.
. sous-muqueux et interstitiel à dôme sous
muqueux quantification du dôme, distance à la
séreuse. . Interstitiel - intervalle de
parenchyme sain muqueuse. - Intervalle de
parenchyme sain séreuse. - Adénomyose. .
FORMES DIFFUSES épaississement diffus de type
 strié  de la zone jonctionnelle. .
FORMES LOCALISÉES cryptes de la zone
jonctionnelle para-endométriale.
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BILAN A J3  Utérus - Recherche deventuels
obstacles à la nidation
Endomètre  mince, en phase desquamative, type
A  entre 2 et 5 mm dépaisseur. Ligne
cavitaire  . Fine . présence de sang et/ ou de
caillots. ? gène au dépistage déventuels
polypes, voire synéchies. Morphologie
recherche de malformations (3D coro). Artère
utérine  dépistage hautes résistances IP, IR,
typage du spectre).
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BILAN A J3  Utérus

• Hystérométrie ( si FIV envisagée) mesure
  longitudinale de la ligne cavitaire orifice
  externe du col fond de la cavité
• OE - jonction isthmo-corporéale jct isthm-corp
  fond.

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HYSTEROSONOGRAPHIE

• Technique
• . mise en place dun ballonnet dans le col
• . Injection de 5 cc de sérum physiologique dans
  la cavité utérine
• Résultat hystéroscopie échographique
• . Visualisation optimale de la muqueuse
  hyperplasie - polypes - synéchie.
• Inconvénient pas de visualisation des
  trompes.

• Polype intra cav

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MALFORMATIONS UTERINES - ECHOGRAPHIE idéalement
A J20
. Visualisation optimale de la cavité utérine à
J20 du fait de lhyperéchogénicite. . Intérêt
des reformations 3D en coupes verticales.
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BILAN A J3 Ovaires

• Objectifs 
• évaluer la réserve folliculaire
• identifier les facteurs favorables et
  défavorables à lovulation.
• Evaluer les risques de Sd dhyperstimulation 
• . Ovaires micro-polykystiques ou
  mulitifolliculaires.
• Préciser la position des ovaires ( éventuelle
  ponction ovaires para utérins lt-gt adhérences).

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BILAN A J3 Ovaires

• Appréciation de la réserve folliculaire  cohorte
  allant entrer en cycle
• . Nombre de follicules  fonction de lâge
  idéalement au moins 5 par ovaire si FIV
  envisagée.
• . Taille des follicules  follicules
  primordiaux 
• idéalement entre 2-3 et 5-6 mm.
• Si gt à 8-9 mm VPN ( signe indirect dinsuff.
  ovarienne débutante - raccourcissement des
  cycles). Notion de courbe de répartition de la
  cohorte en fonction de la taille.
• . Aspect des follicules
• Idéalement sphérique ou ovalaire.
• Contours irréguliers endométriose,
  remaniement stromal.
• . Répartition des follicules 
• Idéalement homogène
• Hétérogène  en grappe -gt stroma
  fibro-cicatriciel (stigmates dendométriose
  dysovulation).

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BILAN A J3 - Ovaires

• Stroma 
• . analyse quantitative  estimation indirecte par
  le pt axe de lovaire ( surface, volume )
• atrophique signe dIOP, dystr.
  multifolliculaire.
• - hypertrophique OPK.
• . analyse qualitative  . hyperéchogénicité 
  type fibreux  peu favorable. .
  Remaniement. . Calcifications  implants
  endométriosiques, corps blancs, inclusions
  dermoïdes.
• Contours  réguliers ou irréguliers.

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BILAN A J3 OVAIRESRecherche déléments pouvant
gêner une ponction

• . Position et accessibilité des ovaires 
• . Idéalement à distance de lutérus,
  latéraux, mobiles, accessibles par voie vaginale.
• . Parfois peu accessibles.
• - para-utérins, accolés à lutérus ( VPN),
• - haut situés ( voie sus-pubienne - réserve
  folliculaire peu fiable),
• - très postérieurs ( Douglas).
• - kissing ovaries adhérences,
  endométriose.
• - refoulés par un gros utérus
  polyfibromateux.
• . Dépistage dun éventuel kyste du méso-salpinx
  entre utérus et ovaire.

utérus
20
BILAN A J3 dépistage des ovaires dystrophiques
. Cause dhypofertilité. Influence sur le
choix et la conduite du traitement.. Facteur de
risque dun Sd dhyperstimulation.

• Dystrophie micro-polykystique
• anovulation de type IIb selon lOMS
• . indicateur dune résistance potentielle à
  linduction
• . hyperandrogénie, hyper LH, hyper-insulinémie
  ? facteurs de croissance et de fibrose du stroma
  ovarien, voire de lendomètre , obésité etc.
• . Ovulation spontanée peu fréquente, mais
  possible

21
Dystrophie micro-polykystique anovulation de
type IIb selon lOMS

• Volume ovarien.
• . Augmentation globale ( gt 6 cm ²)
  
• . Elévation de lindex de sphéricité (
  l/L gt 0,7) petit axe ovaire volume stromal.
• . Parfois asymétrie ! fibrothécome
  centro-ovarien, difficile à différencier du
  stroma ? IRM.
• - Follicules.
• . Nombre de microkystes gt
  10-15/ovaire, souvent bcp ( micro-follicules
  immatures).
• . Taille entre 2 et 4 mm
• . Répartition à prédominance
  périphérique.
• - Stroma .
• . Hyperplasie stromale centrale
  hyperéchogène ( fibrose collagène - androgénie
  - LH - insuline) lt--gt souvent correlée à
  lhyperéchogénicité de lendomètre.
• - Doppler.
• . Hyper-vascularisation stromale
  rapport LH/FSH VPP dun syndrome
  dhyperstimulation.

22
Dystrophie micro-polykystique anovulation de
type IIb selon lOMS
23
BILAN A J3 Ovaires

• . Dystrophie multifolliculaire anovulation de
  type I et IIa selon lOMS
• . Tous stades possibles
  dysovulation intermittente ? anovulation
  hypothalamique fonctionnelle de la femme maigre,
  stressée, anorexique, sportive etc défaut de
  sécrétion de LH-RH .
• gt Défaut de
  sécrétion de LH ? stroma normal ou hypotrophique
• gt
  hypo-oestrogénie ? endomètre fin le moment du
  cycle.
• . Ovulation spontanée rare pas de
  croissance folliculaire pas de sélection de
  follicule dominant.
• - Volume ovarien normal, mais rapport vol
  foll/vol stromal augmenté
• - Follicules
• . nombreux que pour les OPK gt
  10-15/ovaire ( micro-follicules immatures).
• . Taille variable, entre 4 et 10 mm (
  pas dhyperpression stromale fibreuse)
• . Répartition ubiquitaire, occupant
  tout le parenchyme ovarien.
• - Stroma normal ou atrophique ( pas de LH,
  hypo-oestrogénie)
• - Doppler.

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DYSTROPHIE MULTIFOLLICULAIRE
Élévation des résistances artère utérine Spectre
type 3 lt-gt hypo-oestrogénie
Pas dhypertrophie stromale surface ovarienne
4,4 cm2
Endomètre fin le moment dans le cycle
25
BILAN A J3 Ovaires Causes dhypofertilité

• Insuffisance ovarienne primitive et ménopause
  précoce anovulations de type III selon lOMS.
• . Tableaux cliniques différents mais
  profils hormonaux et aspects échographiques
  similaires.
• . Aménorrhée avec élévation de la FSH (
  normo ou hypo-oestrogénie).
• . Ovaires de petite taille ( Slt3 cm²), pauci
  folliculaires ( 2 à 3/ovaire).
• . Endomètre atrophique le moment dans le
  cycle.
• . Doppler art. utérine résistances
  diastoliques élevées.

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BILAN A J3 Ovaires Causes dhypofertilité

• Ovaires macro-polykystiques ( coexistence de
  plusieurs kystes fonctionnels) 
• . Antécédents inflammatoires lt-gt infection,
  endométriose, chirurgie pelvienne lt-gt adhérences
  lt-gt douleurs pelviennes
• . Gros ovaires aux contours polycycliques.
• . Plusieurs macro-follicules ( de 1,5 à 8 cm)
  de taille discordante au moment dans le cycle (
  J3).
• . Asymétrie des ovaires et variabilité des
  images dun cycle à lautre.
• . Collection liquidiennes péri-ovariennes
  possibles ( hydro-salpinx ou membranes
  peritoneales).

27
BILAN A J3 Ovaires Causes dhypofertilité

• Endométriose
• . Kystes endométriosiques 
• - hypo, iso ou hyperéchogènes,
  avasculaires, contours géographiques, parois
  épaisses compression mécanique de lovaire
  et des follicules.
• - évaluation voire quantification du
  pourcentage dovaire sain et dénombrement des
  follicules daspect normal.
• - NB attention aux
  pseudo-follcicules
• lt-gt micro-implants -gt IRM.
• . Remaniement parenchyme ovarien de type
  fibro-cicatriciel, calcifications.
• . Répartition anormale des follicules restants,
  refoulés, tassés.
• ? Mauvaise évaluation écho existence de coques.

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BILAN A J3 Annexes

• Objectifs  dépister les éventuelles
  contre-indications à linsémination ou aux
  rapports programmés ( écho performante que
  HSG).
• Hydro-salpinx  polymorphe 
• . image liquidienne oblongue, serpigineuse.
• . cloisons incomplètes lt-gt replis muqueux.
• . Diagnostic différentiel  kyste du
  méso-salpinx ( sphérique, parois fines) -gt ne pas
  confondre avec un macro-follicule si siège
  para-ovarien.
• . Peut gêner une éventuelle ponction.

29
Bilan à J3 - annexes - recherche des sites
endométriosiques

• Ovaires
• - kystes stromals (sang) échogènes, type
   purée de pois , parfois isoéchogènes au
  stroma.
• - remaniements du stroma calcifications,
  répartition inhomogène des follicules ( ne
  pourront pas sexpandre lors de la stimulation)
• - adhérences à lutérus et aus secteurs sous
  péritonéaux ( au max  kissing ovaries )

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Bilan à J3 - annexes - recherche des sites
endométriosiques - péritoine - sous péritoine -
ligaments et sereuses

• Aspects polymorphes infiltrats rétractiles (
  type néo mammaire), nodules, plages, collections
  sous péritonéales, hydrosalpinx.
• Localisations éléctives partout
• . Torus juste en arrière de listhme ( départ
  des lgts utéro-sacrés).
• . Douglas.
• . Cloison inter-vésico-utérine.
• . Secteurs para-ovariens ( lgts larges).
• . Secteurs sous séreux ( irrégularites,
  pseudo-nodules oblongs myomes ss sereux
  sessiles).
• . Parois digestives ( sigmoide, rectum, iléon,
  bas fond coecal et appendice)

Localisation sect ss sereux
Localisation lgt large
31
ENDOMETRIOSE J3

• Masses pelviennes polymorphes rétractiles.
• Accolements ovaro-utérins --gt blindages visceraux
  (ovulations aléatoires).
• Répartion inhomogène des follicules.
• Cohorte hétérogène

Lgt large
Fascias daccollt ut-ov
32
ECHOGRAPHIE A J10 OBJECTIFS
. Surveillance de la croissance et typage
de lendomètre. . Dépistage optimal des
anomalies endocavitaires. . Suivi du
spectre de lartère utérine . Etude de
la maturation et du recrutement folliculaire.

Polype endocavitaire
33
ECHOGRAPHIE A J10

• . surveillance de la maturation et la
  cinétique folliculaire bugs.
• ? pas de recrutement folliculaire absence
  de follicule gt 10 mm à J8 ou J10) .
• ? follicule sélectionné gt 10 mm, mais
  arrêt de croissance ou involution.

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ECHOGRAPHIE A J20 CADRES ÉCHECS DIMPLANTION
- FCS PRECOCES DOPPLER MEDIOCRE A J3

OBJECTIFS - Typage et épaisseur de
lendomètre Endomètre hyperéchogène de type
secrétoire glandes tortueuses. . Phase
secrétoire précoce J17 hyperéchogénicité à
point de départ basal. . Phase secrétoire
tardive J22 hyperéchogénicité complète.
. Epaisseur moyenne entre 9 et 14 mm. ? Grossesse
improbable en dessous de 8 mm.
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ECHOGRAPHIE A J20 OBJECTIFS DOPPLER DES DEUX
ARTÈRES UTERINES - possibilité dasymétries

• 
  
• . Idéalement IP entre 2 et 3 - IR entre
  0,7 et 0,8 - spectre de type 2 voire 1.
• . Péjoratifs IR gt 0,85 - IP gt 3 -
  spectre de type 3 péjoratif (souvent corrélés à
  un endomètre fin).

36
RESULTATS NORMAUX J20
ENDOMÈTRE TYPE B - DOPPLER B2
Corps jaune J 20 Couronne vasculaire complète
IR 0,45 spectre de type 1 sans notch
37
J20 corps jaune de mauvaise qualité insuff.
Oestro-progest.
Endomètre atrophique
Élévation résistances artère utérine
Corps jaune de petite taille hypovasculaire
38
MONITORAGE ECHOGRAPHIQUE EN STIMULATION QUAND
COMMENT ?

• Fréquence des échographies à ajuster en
  fonction du profil de réponse, du protocole
  thérapeutique, et du type dovaire ( dystrophie,
  insuffisance ovarienne etc.).
• Cas standard 2 à 3 échographies.
• - J3 après stimulation recrutement
  folliculaire.
• - J6 après stimulation maturation et
  croissance du follicule recruté.
• - J9 après stimulation follicule mur (
  arrêt des échographies si follicule gt 17 mm).
• Cas particuliers
• - bonnes répondeuses 2 échos suffisent.
• - OPK, OMF, IOP
• . nombreuses échos peuvent être
  nécessaires au delà de J14 du cycle - en
  fonction de lancienneté et de lépaisseur
  stromale.
• . Risque dhyperstimulation.

39
PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION
RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS Des produits
utilisés à limage obtenue.

• - Anti-oestrogènes citrate de clominophène (
  Clomid, Pergotime) oestrogène non stéroïdien
• -gt starter du recrutement et de la
  maturation folliculaire.
• -gt Anti-oestrogène gt permet par feed
  back négatif la libération hypothalamique de GnRH
  et donc par lhypophyse de FSH.
• ? pic de FSH recrutement et croissance
  folliculaire.
• ? puis reprise dun cycle physiologique (
  arrêt du traitement entre J7 et J10 en moyenne)
  sécrétion exponentielle doestradiol, baisse de
  la FSH, et pic de LH ovulatoire.
• Inconvénients laction anti-liés à laction
  anti-oestrogène effets délétères sur la glaire
  ( absente ou de mauvaise qualité) et sur
  lendomètre ( hyper-échogène et mince).
• Critères dinclusion
• . nécessité dun bon fonctionnement de laxe
  hypothalamo-hypophysaire.
• . En pratique exclusion des anovulations de
  type I et IIa.
• . Indiqué dans les anovulations eugonadiques
  et les OPK.

40
PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION
RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS - Des produits
utilisés à limage obtenue.

• Gonadotrophines
• . FSH recombinante ( Gonal F Puregon -
  Menopur).
• - agit directement sur lovaire.
• - permet le recrutement de quelques
  follicules dont le futur follicule ovulatoire,
  hypersensible à la FSH.
• - soppose à la sécrétion de loestradiol et
  de linhibine.
• - efficace dans tous les cas danovulation,
  sauf en cas dinsuffisance ovarienne.
• - le plus de risques dhyperstimulation
  ovarienne et de grossesses multiples.
• . HMG action FSH LH.
• . HCG utilisée pour le déclenchement de
  lovulation.
• - capable de se lier au récepteur de la LH.
• - action plus marquée dans le temps que le
  pic de LH physiologique.
• Pompe à GnRH monitorage échographique non
  indispensable sauf en cas déchecs répétés.
• - mime la sécrétion endogène de GnRH
  pulsatile.

41
PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION
RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS - RESULTATS NORMAUX
ENDOMETRE - MARQUEUR HORMONAL

• . Épaisseur
• - gt 8 mm en phase ovulatoire lt-gt
  croissance corrélée à celle du follicule
  sélectionné.
• - lt 15 mm hyper-oestrogénie déletère
  sur la trophicité muqueuse.
• . Aspect phase proliférative lt-gt
  réponse favorable.
• Type C ou grain de café ou en cible ou
  endomètre 5 couches bonne réponse à la
  sécrétion oestrogénique lt-gt follicule sélectionné
  et de bonne qualité.
• Basale hyperéchogène fine - Plage
  hypoéchogène centrale ( phase cellulo-oedémateuse)
  Ligne cavitaire hyperéchogène - Plage
  hypoéchogène centrale - Basale hyperéchogène
  fine.
• . Doppler en péri-ovulatoire, les
  vaisseaux commencent à pénétrer dans lendomètre
  mûr ( classification de C1 à C4).
• . Glaire cervicale estimation
  semi-quantitative.

42
PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION
RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS - RESULTATS NORMAUX
ENDOMETRE - MARQUEUR HORMONAL
Doppler endomètre C4
Endomètre grain de café 12 mm J9 post Purégon
Glaire cervicale
43
PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION
RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS - RESULTATS NORMAUX
FOLLICULES

• recherche dun follicule unique voire deux
  sélectionnés.
• . Nombre, diamètre, croissance
  follicules murs ( gt 17-18 mm), follicules
  intermédiaires ( 12-15 mm), autres (lt10 mm).
• . Follicule sélectionné le seul qui
  produise significativement de loestradiol ?
  action sur lendomètre
• - taille à partir de 10 mm,
  sphérique, paroi tonique, contenu trans-sonore.
• - cinétique de croissance de 1
  à 2 mm / jour.
• . Follicule mur ? déclenchement de
  lovulation par HCG type ovitrelle ( équivalent
  LH)
• - à partir de 18 mm jusquà 22
  mm sous anti-oestrogène.
• - aspect très saillant du follicule
  dôme bombant sous la corticale et déformant
  lun des pôles ovariens.
• - couronne vasculaire au doppler (
  angiogénèse folliculaire LH) au dessus de ¾
  de la circonférence.
• . Variante du normal
• - possibilité de pont de
  granulosa.
• - Possibilité de cumulus oophorus.
  
• - Follicule elliptique taille
  moyenne des deux diamètres. - Possibilité
  de macro-follicules à 28-30 mm.

44
PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION
RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS FOLLICULES CAS
PARTICULIERS
Follicule non sphérique pas de couronne
vasculaire - VPN
Follicule mur sous Clomid grande taille
possible
45
PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION
RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS - RESULTATS NORMAUX
FOLLICULES
J6 post st début de recrutement
Follicule mur pont de granulosa
46
PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION
RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS - RESULTATS NORMAUX
FOLLICULES
Follicule mur doppler couronne vasculaire
pré-ovulatoire
Follicule mur oblong 2 diamètres
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PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION
RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS - ECHECS ET
MAUVAISES REPONDEUSES SOUS CITRATE DE
CLOMINOPHENE FOLLICULES

• . Follicules restent inférieurs à 7-8 mm sur deux
  échos successives pas de recrutement
  folliculaire sécrétion de FSH insuffisante
  augmentation des doses de clomiphène.
• . Défaut de croissance dun follicule sélectionné
  ( stagnation autour de 10-12 mm) sécrétion de
  FSH insuffisante augmentation des doses de
  citrate de cloraminophène /- FSH à partir de J8
  ? monitorage hormonal et échographique
  risque de recrutement multi-folliculaire.
• . Follicule mur gt 18 mm, sans ovulation défaut
  de pic endogène de LH déclenchement de
  lovulation par HCG.
• . Insuffisance lutéale ( écho à J20) corps
  jaune de petite taille, doppler du corps jaune
  révélant résistances vasculaires élevées,
  endomètre trop mince en post-ovulatoire.

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PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION
RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS - ECHECS ET
MAUVAISES REPONDEUSES SOUS CITRATE DE
CLOMINOPHENE UTERUS

• . Epaisseur insuffisante (lt 7-8 mm en période
  ovulatoire) souvent couplée à une élévation de
  résistances diastoliques au doppler de lartère
  utérine.
• . Soit croissance du follicule
  sélectionné satisfaisante ? effet délétère
  anti-oestrogénique du citrate de clominophène ?
  passer à la FSH au cycle suivant.
• . Soit croissance du follicule
  sélectionné insuffisante augmenter les doses.
• . Endomètre hyper-échogène  saider du doppler
  de lartère utérine.
• - si élévation des résistances type
  fibreux terrain hyper-androgénique persistant (
  lt-gt stroma ovarien épais et hyperéchogène OPK )
  
• - si baisse des résistances type B ou
  secrétoire pic de LH prématuré ( follicule
  sélectionné lt 15 mm).
• - Mixte  hyperéchogénicité périphérique et
  hypoéchogénicité centrale
• . soit lutéinisation précoce
• . soit réponse oestrogénique partielle.
• . Insuffisance de glaire cervicale effet
  anti-oestrogène du clominophène ? prescription
  plus précoce dans le cycle ou association à des
  oestrogènes ou demblée avec HMG.

49
PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION
RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS - ECHECS ET
MAUVAISES REPONDEUSES SOUS CITRATE DE
CLOMINOPHENE UTERUS
Effet anti-oestrogénique du Clomid . Epaisseur
endomètre insuffisante. . Elévation des
résistances art.utérine. . Pas de glaire
cervivale.
50
PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION
RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS - ECHECS ET
MAUVAISES REPONDEUSES SOUS CITRATE DE
CLOMINOPHENE UTERUS
Pic LH prématuré. Foll. select lt 15 mm
Pic LH prématuré
Terrain hyperandrogénique
51
PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION
RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS - TRAITEMENT PAR
GONADOTROPHINES FOLLICULES

• Sélection spontanée mais trouble de la cinétique
  de croissance traitement à J8 risque de
  recrutement multi-folliculaire faible.
• Pas de sélection spontanée traitement précoce
  au cours du cycle ? protocoles step-up, step
  down ou intermédiaire.
• Induction mono ou bi-folliculaire
• ? 1ère écho J5 post st léchographiste
  recherche le ou les follicules de diamètre gt 10
  mm.
• ? 2ème écho J9 post st suivi de la
  croissance follicule sélectionné 13-14 mm.
• ? 3ème écho J11 post st follicule mur.

52
PROTOCOLE DE STIMULATION PRE-INSÉMINATION
RAPPORTS SEXUELS PROGRAMMÉS - TRAITEMENT PAR
GONADOTROPHINES FOLLICULES

• Quelques problèmes rencontrés.
• ? nombre élevé de follicules matures
  intermédiaires entre 12 et 15 mm
  confrontation à loestradiolémie ( Attention si gt
  500 pg/ml) risque dHSO et de grossesses
  multiples.
• ? si follicule sélectionné gt 18 mm et
  oestradiolémie lt 150 pg/ml.
• . Erreur de mesure.
• . Follicule de mauvaise qualité
  pas de couronne vasculaire, aspect hypotonique,
  contenu échogène etc.
• . Parfois follicule de bonne
  qualité, mais absence de LH pas de sécrétion
  dandrosténédione par la granulosa ? pas de
  production dœstrogène par la thèque interne.
• CAT prescription de LH ou de HMG
  cosmétique , car ovocyte de bonne qualité.

53
PROTOCOLE EN VUE DUNE FIV- DESENSIBILISATION
AGONISTES DU GnRH EN CONTINU ( Décapeptyl,
Lucrin etc.)

• - Mode daction
• . Effet flare-up initial reproduction de
  leffet du GnRH avec libération de FSH et de LH
  par lhypophyse.
• . Puis effet anti-gonadotrope
  désensibilisation et mise au repos de laxe
  hypothamo-hypophysaire
• - effondrement du taux de gonadotrophines
  pas de sélection ou de croissance folliculaire.
• - effondrement du taux doestrogènes
  endomètre atrophique pas de glaire.
• - suppression du pic de LH au cours des
  cycles stimulés pas dovulation spontanée.
• . Administration J 1-2 ou en milieu de
  phase lutéale.
• . Intérêt.
• . Evitent les pics prématurés de LH et la
  lutéinisation précoce des follicules sélectionnés
  ( LUF syndrome).
• . Recrutement ovocytaire plus important
  plus grand nombre dembryons.

54
PROTOCOLE EN VUE DUNE FIV - PREPARATION PAR
DESENSIBILISATION AGONISTES DU GnRH EN CONTINU
( Décapeptyl, Lucrin etc.)

• Objectifs et résultats vérification
  échographique entre J10 et J14 après
  administration.
• Résultats lt-gt à échographie à J3 en cycle
  spontané.
• . contrôler le blocage des ovaires (
  follicules lt 6-7 mm).
• . compter le nombres de follicules
  primordiaux  réserve folliculaire.
• . prévoir les doses de stimulants lt-gt
  risque de syndrome dhyperstimulation.
• Remarques
• - pas de stimulation si follicules gt 12 mm ou
  kystes folliculaires.
• -gt lié au largage initial de FSH LH par
  effet flare-up tableau dhyperoestradiolémie.
• ? CAT
• . prolongation du traitement, adjonction
  dun traitement œstro-progestatif.
• . Ponction sous écho en cas de
  persistance dun kyste après normalisation de
  lœstradiolémie.
• - Endomètre dépaisseur variable en fonction
  ou non de la survenue des règles.

55
Traitement par agoniste de la GnRH blocage
insuffisant effet flare up
J 14 post deca
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PROTOCOLE EN VUE DUNE FIV- PREPARATION
ANTAGONISTES DU GnRH ( Cétrotide, Orgalutran
etc.)

• Alternative à lutilisation des
  agonistes.
• Intérêt de même que les agonistes
• . Suppriment le pic de LH endogène qui peut
  être
• Avantages/ agonistes.
• . Blocage immédiat pas deffet flare-up
  largage FSH-LH.
• . Traitement plus court réduit aux jours
  précédents le pic de LH.
• . Réduction du temps de stimulation
  ovarienne.
• Inconvénients/ agonistes.
• . Risque dhyperstimulation grand.
• . Taux dimplantation/embryon transféré plus
  faible.

57
PROTOCOLE EN VUE DE TRANSFERT DEMBRYON OU DE
PREPARATION A LA FIV EN CAS DANTECEDENTS
DECHECS DIMPLANTATION OU DE FCS lt- gt
UTILISATION DUNE PREPATATION SPECIFIQUE DE
LENDOMETRE PAR OESTROGENES ( Provames ) /-toco
- aspegic ect

• . Alternative aux agonistes du GnRH type
  décapeptyl
• . Principaux arguments échographiques
• - endomètre dépaisseur insuffisante en
  seconde partie de cycle (cause suspectée déchecs
  nidatoires).
• - résistances vasculaires élevées.
• . Intérêt épaississement de lendomètre dont
  laspect se rapproche dun type C ( oedeme
  endométrial de type oestrogénique).
• . Ovaires aspects similaires à un J3 en cycle
  spontané ou à un traitement par désensibilisation.

58
PROTOCOLE EN VUE DUNE FIV- INDUCTION
MULTI-FOLLICULAIRE

• Technique et modalités
• . 1ere échographie à J6-7 post-stimulation.
• . Suivi tous les deux jours, puis tous les
  jours à proximité de lovulation.
• . Compter tous les follicules, y compris les
  petits et intermédiaires
• décompte parfois difficile car
  accolement ? risque de compter deux fois le même
  follicule.
• - astuce plusieurs passages commencer
  par les plus gros
• . Idéalement passage folliculaire de 10 à 20
  mm
• - seffectue en 5-6 jours.
• - harmonieux et progressif.
• - corrélé à loestradiolémie ( croissance
  exponentielle croissance dune sphère) taux
  final au nombre de follicules matures ( 250
  -300 pg/ml par follicule).

59
PROTOCOLE EN VUE DUNE FIV- INDUCTION
MULTI-FOLLICULAIRE

• Couple écho-oestradiolémie détermine la conduite
  thérapeutique.
• - croissance correlée et harmonieuse
  posologie dhormones gonadotropes inchangée.
• - croissance folliculaire faible stagnation
  de loestradiolémie persistante augmentation
  des doses de gonadotropes et/ou baisse des doses
  dagonistes.
• - oestradiolémie excessive / croissance
  folliculaire ralentir la stimulation.
• Stimulation interrompue discordance
  hormono-folliculaire trop grande.
• . insuffisance de recrutement folliculaire.
• . Maturation folliculaire trop rapide /
  oestradiolémie risque dhyperstimulation
  ovarienne de qualité ovocytaire médiocre.
• . Croissance folliculaire correcte mais
  oestradiolémie insuffisante.
• . Atrésie folliculaire avec chute du taux
  doestradiol.

60
PROTOCOLE EN VUE DUNE FIV- INDUCTION
MULTI-FOLLICULAIRE

• Déclenchement de lovulation par HCG
• . Reprise de la méiose de lovocyte bloqué en
  métaphase 1 ? expulsion du 1er globule polaire.
• . Au moins 2 à 3 follicules murs ( gt 18 mm).
• . En pratique majorité de follicules gt 14 mm, les
  plus gros atteignant 19-20 mm pas plus de
  20/ovaire.
• . Oestradiolémie en rapport avec le nombre de
  follicules ( lt 4000 pg/ml).
• Ponction folliculaire
• . 34 à 36 heures après HCG.
• . Vider complètement chaque follicule.
• . Ne pas sortir de lovaire entre chaque
  ponction.

61
PROTOCOLE EN VUE DUNE FIV- INDUCTION
MULTI-FOLLICULAIRE CAS DES OPK - SURVEILLANCE
SPECIFIQUE - IMPREVISIBLES ET EXPLOSIFS

• Monitorage échographique
• nombreuses échographies souvent nécessaires
  durées de stimulation longues possibles, sans
  altération de la qualité ovocytaire.
• Sélection folliculaire annoncée par apparition
  dune hypoéchogénicité endométriale ( passage
  dun endomètre sous dépendance androgénique à une
  imprégnation oestrogénique).
• Sélection folliculaire gt 10 mm.
• Arrêt de la stimulation
• . Recrutement folliculaire médiocre ( 1 ou 2
  follicules mature).
• . Forte dissociation taille des follicules
  oestradiol.
• . Chute de loestradiolémie.
• . Pic endogène de LH lors dun protocole sans
  agoniste.

62
PROTOCOLE EN VUE DUNE FIV CAS DES OPK -
SELECTION FOLLICULAIRE ANNONCEE PAR APPARITION
DUNE HYPO-ECHOGENICITE ENDOMETRIALE ? SECRETION
OESTROGENIQUE
63
Complication des traitements dinductionHYPERSTIM
ULATION OVARIENNE - GENERALITES

• Conséquence dune lutéinisation massive de
  follicules ovariens trop nombreux ? formation
  dénormes ovaires multikystiques.
• Apparaît dans les 3 à 10 jours suivant une
  injection déclenchante dHCG.
• Aggravée et prolongée par le démarrage dune
  grossesse.
• Pathogénie mal connue phénomènes vasculaires au
  premier plan effet direct de lHCG et de la LH
  sur le système pro-rénine-rénine AT ? élévation
  des PG, histamine et sérotonine.

64
Complication des traitements dinductionHYPERSTIM
ULATION OVARIENNE SITUATIONS A RISQUE

• - Avant stimulation
• - OMP ( risque nbre de micro-follicules
  quiescents).
• - Stroma ovarien hypervascularisé avec
  résistances basses dès J3 signale une
  sensibilité à la LH et une sécrétion basale de LH
  significative.

65
Complication des traitements dinductionHYPERSTIM
ULATION OVARIENNE SITUATIONS A RISQUE

• En cours de stimulation
• - Nombre de follicules intermédiaires ( gt14 mm)
  et murs gt 20.
• - Augmentation brusque de la taille des
  ovaires ( peut précéder la croissance
  folliculaire).
• - Stroma hyperéchogène et hypervasculaire.
• - Follicules kystiques, hémorragiques, voire
  lutéinisés.
• - Thromboses des veines hypogastriques et
  iliaques externes au doppler.
• - Au maximum ascite ( début dans le Douglas)
  et hydrothorax.

66
Syndrome dhyperstimulation débutant
Ovaires douloureux, augmentés de volume siège
de multiples kystes séparés par des cloisons
épaisses hyper-vasculaires ( hypertrophie
stromale)
67
Syndrome dhyperstimulation avéré
 Kissing ovaries  Ovaires douloureux, augmentés
de volume, prolabés dans le Douglas, siège de
multiples kystes, certains hémorragiques, séparés
par des cloisons épaisses Epanchement intra-
péritonéal
68
Complication des traitements dinductionHYPERSTIM
ULATION OVARIENNE PREVENTION

• Monitorage hormono-échographique , surtout si HCG
  doit être utilisée.
• Mini-doses et augmentation par paliers pour les
  OPK.
• Stop stimulation si croissance folliculaire et
  oestradiolémie rapide.
• Déclencher avec 5000 UI dHCG si le taux
  doestradiol est élevé ou si cinétique rapidement
  croissante.
• Pas dutilisation de HCG supplémentaire après
  ovulation pour soutenir la phase lutéale si
  oestradiolémie gt 2000 pg/ml.
• Ponction de tous les follicules, même les petits
  (vidange ovarienne).

69
HYPERSTIMULATION OVARIENNE - FIV AVANT
DECLENCHEMENT HCG ANNULEE
Ovaire de 9 cm 20 follicules lutéinisables
montée très rapide de loestradiol non au
nombre de follicules déclenchement non réalisé.