CRISIS HIPERTENSIVAS

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CRISIS HIPERTENSIVAS

• RECONOCIMIENTO Y CONDUCTA

Dr. Pablo E Hurtado Cardiólogo
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Hipertensión Arterial. Generalidades

• Se define como HTA a la presencia de PA
• 140/90 mmHg en al menos 2 ocasiones en un
  pte mayor de 18 a.
• En el 90 de los paciente es multifactorial,
  primaria, idiopática. En el restante 10 es
  secundaria a enfermedades renales, vasculares,
  etc.

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CLASIFICACION DE LA HTA SEGÚN EL VII REPORTE JNC
2003.
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HTA ANTECEDENTES

• Alta prevalencia, en los EUA existen unos 50
  millones de ptes.
• En relación continua con C Isquémica, ICC, ACV,
  IAP e IRC.
• Existe un mal seguimiento y control de los
  pacientes con HTA porque solo un 33 se controlan.

Trends in awareness,treatment,and control of HBP
in adults ages 18 74
SourcesUnpublished data for 1999 2000 computed
by M.Wolz,National Heart,Lung, And Blood
InstituteJNC 6.
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DEFINICION DE CRISIS HIPERTENSIVA

• Crisis Hipertensiva, es la situación clínica
  derivada de un alza brusca de la presión arterial
  (PA).
• Si esta elevación brusca de la PA desencadena un
  evento agudo que se interpreta como daño a órgano
  diana (ACV hemorrágico, IMA, AIA, EAP, Eclampsia)
  es una Emergencia sino es una Urgencia.

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CONSIDERACIONES PARA LA ASISTENCIA DE PTES CON
CRISIS DE HTA

• Debe existir un equilibrio entre el beneficio de
  disminuir la presión arterial inmediatamente y la
  posibilidad de causar hipoperfusión de Órgano
  vital . Por ende el médico debe ser capaz de
• Realizar una evaluación adecuada de los pacientes
  con HTA.
• Clasificación adecuada de la HTA.
• Crisis de HTA vs HTA crónicamente elevada.
• Establecer si existe peligro de muerte o daño
  irreversible cardiovascular, neurológico, etc.
• Determinar la agresividad de la conducta a seguir
  y el tiempo con que se cuenta para recibir el
  tto.
• El tto de un paciente con cualquier valor de PA
  depende del estado del paciente y no del valor
  absoluto de PA.

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Conducta ante una crisis de HTA

• Al arribo del paciente se debe tratar de
  determinar el grado de afectación de OD.
• Si tiene DOD ( historia y examen físico), pasarlo
  a critico y darle cuidados específicos.
• Luego se deberán buscar los factores alrededor
  de los cuales se presenta la crisis HTA y si es
  posible la etiología.

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DATOS A BUSCAR

• Drogas
• Detallar tto y cumplimiento.
• Uso de drogas ilícitas cocaína
• Duración y severidad de HTA preexistente
• Grado de control de la PA
• Antecedentes de complicación previa por HTA,
  renal y cerebrovascular
• Otros problemas (ej, AP HTA, hipertiroidismo,
  lupus, enfermedad renal )
• Valorar presencia de síntomas sugestivos de DOD .
• Dolor precordial, dolor toráccico posterior,
  disnea con crepitantes.
• Síntomas neurológicos
• Examen físico el examen físico debe evaluar si
  existe DOD.
• Vitales
• PA, FO la presencia de hemorragia retiniana,
  exudado o papiledema sugiere una EH.
• Cardiovascular Evalúa la presencia de IC.
• Distensión Yugular
• Crepitantes , Tercer Ruido.
• Edema periférico
• Abdomen - masas abdominales , soplos
• SNS

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Causas mas frecuentes de crisis hipertensivas

• 1. No adherencia al tratamiento médico
• a. Indisciplina (no hay cooperación,
  desinterés) no toma tto o no
• hace dieta .
• b. Efectos colaterales DSE, cefalea,
  taquicardia, hipotensión, etc.
• c. Costo económico a mayor severidad de la
  HTA y presencia de
• complicaciones mayor será el No de
  fármacos a indicar Ej Mio
• HTA IECAs o BRAs, Beta,
  Espironolactona, ASA...Digoxina,
• Furosemida... Amiodarona, Warfarina
  exámenes ECG, Rx. Tórax,
• Ecocardiograma, Creatinina, Perfil de
  Lípidos, etc.
• d. Bajo nivel educativo no comprenden la
  importancia del tto y por
• ende inicia visitas a curanderos,
  amigos, etc.

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Causas mas frecuentes de crisis hipertensivas

• 2.Causas relacionadas con la droga
• a. Mala Praxis
• - Mala selección del fármaco o dosis
• inapropiadas.
• - Combinaciones inapropiadas
• ( Terazosina sin Diuréticos)
• - Interacciones con otros drogas (AINEs,
  anticonceptivos Orales, Esteroides,
  simpaticomiméticos , etc)

• 3.Condiciones asociadas Obesidad, IRC,
  Alcoholismo, Drogadicción, causas secundarias
  Renales, Endocrinas, Vasculitis, etc .

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CRISIS HIPERTENSIVAS
EMERGENCIAS
URGENCIAS
CON COMPLICACIONES AGUDAS GRAVES
SIN RIESGO INMINENTE DE MUERTE O COMPLICACIONES
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URGENCIA HIPERTENSIVA

• La elevación súbita de la TA no produce daño
  inminente de órgano diana.
• Los síntomas son en general inespecíficos, a
  veces existen palpitaciones, disnea ligera las
  manifestaciones neurológicas pueden incluir
  cefalea, náusea, tinitus , etc
• No suele ser necesario el ingreso.
• Puede ser manejado en el hogar
• Se puede llegar a un control de la TA en un lapso
  de hasta 12 a 24 hrs.
• Los exámenes paraclínicos carecen de importancia
  en la crisis aguda a menos que se sospeche que
  existe asociación.

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Sugerencias ante un paciente con una Urgencia
Hipertensiva

• a) Poner al paciente en reposo, tranquilizarlo,
  explicarle que sus síntomas no son graves. Frente
  a un tratamiento suspendido, reiniciarlo.
• b) Referirlo a su médico tratante o policlínico
  para que dentro de 24 a 48 h, después de tomar
  los exámenes basales de rutina, se inicie terapia
  oral de acuerdo con los esquemas terapéuticos
  existentes.
• c) Si se estima necesario iniciar terapia en el
  momento, el Captopril es una buena alternativa
  para asegurar que la caída de la presión arterial
  sea gradual, permitiendo la puesta en marcha de
  los mecanismos locales de autoregulación de
  flujo.

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(No Transcript)
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CONDUCTA ANTE URGENCIA HIPERTENSIVA

• 1-Realizar toma de TA inicial.
• 2-Descartar que no existe daño a órgano diana
  Interrogatorio,examen físico y complementarios.
• 3-Iniciar tratamiento vía oral si se requiere.
• 4-Repetir toma de TA entre 30 min. a 1 hora.
• 5-Determinar causa de la crisis y establecer
  nueva conducta a seguir.

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Fármacos útiles en las Urgencias Hipertensivas

• Captopril (25mg)
• Dosis50 mg p.o cada 1 hora
• Inicio de acción a los 30 min y duración
  de 4-6 horas.
• Efectos adversos cefalea, hipotensión
  ortostática.
• Isosorbide 5m sublingual
• Inicio de accion 5 min y dura 15 minutos.
  Eadversos cefalea, hipotension.
• Amlodipina tab de 5 y 10 mg. Inicio de la accion
  1 hora. Efectos adversos taquicardia refleja,
  rubor.
• Atenolol 50 a 100 mg po.
• Enalapril 10 a 20 mg.

• Nifedipina de 10 mg. ?
• Inicio de accion 10- 15 minutos.
• Duración 2-4 hrs.
• Ef.Ad hipotension, riesgo de robo coronario.
• Su nivel de control de la PA no es predecible y
  la evidencia según los estudios asegura que
  produce mas riesgo que beneficio al existir
  fármacos mas seguros.

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EMERGENCIA

• Emergencia Hipertensiva, es la situación clínica
  en que la PA es de tal magnitud que la vida del
  paciente o la integridad de órganos vitales están
  siendo afectados (cerebro, corazón, riñón), lo
  que obliga a su control inmediato en minutos u
  horas .

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MORBILIDAD Y MORTALIDAD DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS

• La morbilidad y mortalidad por las emergencias
  hipertensivas dependen de la extensión DOD con
  que se presentan y el grado de control que se
  lleva la PA subsecuentemente. Con el control de
  la PA y cumplimiento del tto médico la tasa de
  sobrevida a 10 años de los ptes que presentaron
  una EH es del 70.
• Tasa de mortalidad anual por EH no tratadas 90.
• Tasa de sobrevida a 5 años de todos los pacientes
  que presentaron EH es 74.
• 2 v mas frecuentes en hombres y personas de mayor
  edad.
• En personas de raza negra la HTA tiende a ser mas
  rebelde.

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Fisiopatologia

• Básicamente existe un incremento en la
  resistencia vascular periférica y una pérdida de
  los mecanismos de respuesta vasodilatadora
  arterial.
• La vasoconstricción continua favorece lesión
  endotelial, si persiste hay isquemia tisular que
  estimula mayor vasoconstricción arteriolar con
  necrosis a este nivel.
• Y todo esto si persiste termina en agregación
  plaquetaria, mayor isquemia y mayor desregulación
  vascular.
• Finalmente la HTA genera mayor HTA. Los órganos
  mas afectados son el cerebro, sistema
  cardiovascular, Renal y el Ütero gravídico.

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Daño de Órgano Diana en las EH

• La forma de presentación mas frecuente es el
  infarto cerebral (24.5), edema agudo del pulmón
  (22.5), Encefalopatía hipertensiva (16.3), y la
  Insuficiencia cardiaca (12.0).
• La hemorragia intracerebral, la disección de la
  aorta y al eclamsia son menos frecuentes.3

3. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M,
Cavallo-Perin P. Hypertensive urgencies and
emergencies. Prevalence and clinical
presentation. Hypertension. Jan 199627(1)144-7
21
EMERGENCIA HIPERTENSIVA

• En estos pacientes el incremento súbito de la TA
  produce daño a órganos diana o existe daño
  inminente por lo que la TA debe ser disminuida en
  menos de 1 hora.
• Por los niveles de TA y la fisiopatología del
  cuadro se requiere muchas veces de ingreso
  hospitalario y administración IV de las
  diferentes drogas.
• El examen clínico puede demostrar retinopatía,
  insuficiencia cardiaca congestiva, déficit
  neurológicos focales, etc.
• Los tres órganos que mas se afectan en las EH son
  el SNC, Corazón y Riñón.
• Los exámenes paraclínicos pueden arrojar el daño
  al órgano diana afectado, ejemplo ECG, Rx. de
  Tórax.

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(No Transcript)
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SISTEMA CARDIOVASCULAR

• La HTA afecta principalmente la vasculatura
  coronaria y el miocardio del VI.
• SRA-A provoca aumento de la post carga (por
  la vasoconstricción arterial) y esta estrés de la
  pared miocárdica , esto aumenta la demanda
  miocárdica de oxigeno y estimula la HVI.
• Durante una emergencia hipertensiva el VI no
  puede vencer el incremento de la post carga y
  esto provoca incremento de la presión
  intraventricular, Pd2 que se transmite
  retrógradamente hacia el capilar pulmonar con el
  consiguiente edema pulmonar o bien isquemia
  miocárdica.

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COMENTARIO ...

• La práctica frecuente en algunos Servicios de
  Urgencia, de considerar como una urgencia o
  emergencia a cualquier cifra de PA sistólica
  (PAS) ³180 mmHg o PAD³130 mmHg, en pacientes
  asintomáticos o con molestias inespecíficas puede
  causar complicaciones. Estos pacientes son
  habitualmente portadores de hipertensión severa
  previa, por lo que la repercusión cardiovascular
  (arterioloesclerosis e hipertrofia ventricular)
  les otorga mayor resistencia a la elevación
  tensional.
• Por otro lado, la autoregulación de su
  circulación cerebral se encuentra desplazada a la
  derecha (Figura 1), con lo que los descensos
  bruscos de presión arterial -inocuos en un
  hipertenso reciente- pueden provocar
  hipoperfusión cerebral en un hipertenso crónico.

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FLUJO CEREBRAL EN LA HTA CRÓNICAMENTE ELEVADA

• La autoregulación cerebral es una habilidad
  inherente a la vasculatura cerebral de mantener
  un flujo cerebral constante (FCC) independiente
  de los cambios en la PA..
• A medida que la PAM aumenta, el endotelio
  cerebral se lesiona y con ello la barrera
  hematoencefálica. El material fibrinoide que se
  acumula en la vasculatura cerebral causa
  limitación de la luz del vaso, secundariamente
  los mecanismos vasodilatadores locales tratan de
  provocar vasodilatación y esto provoca edema
  cerebral y microhemorragias.
• Los ptes con HTA crónica pueden tolerar PAM
  mayores sin presentar trastornos endoteliales,
  además tienen elevada la resistencia cerebral y
  son mas proclives a presentar isquémica cerebral
  cuando el flujo cerebral disminuye.
• La encefalopatía hipertensiva es una de las
  manifestaciones clínicas de edema cerebral y
  microhemorragias que ocurren en la disfunción de
  la autorregulación cerebral. Sin tto la
  encefalopatía hipertensiva puede llevar a la
  hemorragia cerebral, coma y muerte.

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Consideraciones de relevancia en el manejo del
ACV durante una EH

• Existe evidencia que el ACV isquémico evoluciona
  mejor con presiones mayores que menores. La
  terapia antihipertensiva no es de rutina durante
  los ACV isquémicos.
• Las recomendaciones actuales de la American
  Stroke Association sugieren que un paciente con
  un ACV isquémico reciente y una PAS mayor de 220
  mm Hg o una PAD mayor que 120-140 mm Hg se debe
  disminuir la presión con precaución en un 10 a
  15 (con Nitroprusiato o Labetalol IV ), y
  vigilando cualquier empeoramiento con la
  disminución de la PA.
• La hemorragia Intracranial (HI) no existe
  evidencia que sugiera que la persistencia de la
  HTN provoca continuidad de la hemorragia
  cerebral.
• Una disminución brusca de la PAS puede
  comprometer la presión de perfusión cerebral e
  incrementar la mortalidad . No se debe disminuir
  mas del 20 de la PA.
• El uso de Nitroprusiato o Labetalol IV se indica
  solo cuando la PAS es mayor de 200 mmHg y la PAD
  mayor de 110.

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CONDUCTA ANTE EMERGENCIA HIPERTENSIVA

• 1-Realizar toma de TA inicial.
• 2-Determinar el tipo de daño a órgano diana
  Interrogatorio,Examen físico, exámenes
  paraclínicosekg, EGO, x de Torax, BHC, etc
• 3-Iniciar tratamiento vía IV con la droga de
  elección según el órgano diana afectado.
• 4-Repetir tomas de TA cada 1, 5, 10 minutos según
  la droga indicada.
• 5-Determinar y tratar la causa de la crisis e
  ingresar en UCI.

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E.HIPERTENSIVA
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FARMACOS MAS UTILIZADOS EN LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
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No constituye crisis hipertensiva la hipertensión
arterial grado III aislada, que se define como el
hallazgo de cifras tensionales elevadas, PA
diastólica (PAD) gt110 mmHg y lt130 mmHg, sin
síntomas y sin amenaza de daño rápidamente
progresivo de órganos blanco.
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Caso clínico

• Paciente de 66 años asintomática que en una toma
  de rutina de PA 220/120 mmHg. La paciente
  refiere que hace una semana se la tomaron y la
  andaba igual.La familia escandalizada la trae a
  valoración.
• APP HTA desde hace 5 años sin tratamiento
  regular
• EF PA 220/120 mmHg. R4( HVI). EKG HVI, ECO
  HVI moderada.
• Creatinina 1.1mg/dl.
• Preguntas
• 1. Es una crisis hipertensiva?
• 2.Cómo se explica que tolere valores tan
  elevados y sin haber presentado ACV, IAM, EAP ,
  etc?
• 3. Con que fármaco(s) inciaría el tratamiento?
  Consideraría el ingreso? Le iniciaría
  tratamiento para control diario o esperaría a que
  se valore por la C Externa?

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Muchas gracias