Atenci

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Atención primaria, salud y equidad

• Barbara Starfield, MD, MPH
• Conferencia del Supercurso
• Septiembre 2004

2
(No Transcript)
3
Sistemas de salud tienen varios componentes
principales

• Actividades de salud pública
• Atención primaria
• Atención especializada

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La atención primaria es la provisión de primer
contacto, enfocada a la persona de atención
actualizada sobre el tiempo que satisface las
necesidades de salud de las personas, refiriendo
sólo a a aquellas demasiado enfermas para
mantener las competencias, y coordinar la
atención que reciba en otros niveles de atención.
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La atención primaria en salud es la atención
primaria aplicada a nivel poblacional. Como
estrategia de población, requiere el compromiso
del gobierno para desarrollar un grupo de
servicios de atención primaria orientada a la
población en el contexto de otros niveles y
tipos de servicios.
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Por qué es importante la atención primaria?
Mejores resultados de salud Disminuye
costos Mayor equidad en salud
7
Evidencia de beneficios de un sistema de salud
orientado a atención primaria
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Puntajes de atención primaria, 1980s y 1990s
1980s 1990s
Bélgica Francia Alemania EUA 0.8 - 0.5 0.2 0.4 0.3 0.4 0.4
Australia Canadá Japón Suecia 1.1 1.2 - 1.2 1.1 1.2 0.8 0.9
Dinamarca Finlandia Holanda España Reino Unido 1.5 1.5 1.5 - 1.7 1.7 1.5 1.5 1.4 1.9
Puntajes disponibles sólo para los 90s
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Características del sistema y de la
prácticaFacilitando la atención primaria, 1990s
El mejor nivel del indicador de salud es
rankeado 1 el pero es 13 así, bajo promedio de
ranking indica mejor realización
10
Calificación de atención primaria vs gastos en
atención en salud, 1997
GB
DIN
HOL
FIN
ESP
CAN
AUS
SUE
JAP
ALE
US
BEL
FR
Basados en datos de Starfield Shi, Health
Policy 2002 60201-18.
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Rankings promedio para indicadores de salud en
la infancia, por países agrupados por orientación
hacia la atención primaria.
Peso bajo al nacer (1993) Mortalidad neonatal (1993) Mortalidad Postneonatal (1993) Mortalidad Infantil (1996)
Peor atención primaria (Bélgica, Francia, Alemania, EUA) 9.5 7.8 11.5 8.8
Mejor atención primaria (Australia, Canadá, Japón, Suecia, Dinamarca, Finlandia, Holanda, España, RU) 5.9 6.7 5.0 6.2
Mejor nivel de indicador de salud es ranqueado
1 el peor es ranqueado 13 así, ranking con
promedio más bajo, indican mejor
trabajo. Inglaterra y Gales, sólo
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Rankings promedio para YPLL en países agrupados
por orientación de atención primaria
Todas excepto externas
Suicidio
Male
Female
Male
Female
10.8
8.8
7.3
Peor atención primaria (Bélgica, Francia,
Alemania, EUA)
8.3
5.4
6.2
6.3
6.9
Mejor atención primaria (Australia, Canadá,
Japón, Suecia, Dinamarca, Finlandia,
Holanda, España, RU)
Mejor nivel de indicador de salud es ranqueado
1 peor es ranqueado 13 así, ranking promedio
bajo indican mejor trabajo. Sólo Inglaterra y
Gales.
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Average Rankings for Life Expectancy at Ages 40,
65, and 80, for Countries Grouped by Primary Care
Orientation
Edad 40 Edad 40 Edad 65 Edad 65 Edad 80 Edad 80
Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino
Peor atención primaria (Bélgica, Francia, Alemania, EUA) 7.8 9.5 8.0 8.0 7.4 6.9
Mejor atención primaria (Australia, Canadá, Japón, Suecia, Dinamarca, Finlandia, Holanda, España, RU) 6.7 5.9 6.6 6.6 6.8 7.1
Mejor nivel de indicador en salud es ranqueado
1 peor es ranqueado 13 así promedios más bajos
indican mejor realización. Sólo Inglaterra y
Gales
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Rankings promedio para indicadores de la
Organización Mundial de la Salud para países
agrupados por orientación de atención primaria
DALEs Equidad de sobrevida infantil Salud en general
Peor atención primaria (Bélgica, Francia, Alemania, EUA) 16.3 22.5 36.3
Mejor atención primaria (Australia, Canadá, Suecia, Japón, Dinamarca, Finlandia, Holanda, España, RU) 11.0 15.8 29.1
DALE Esperanza de vida ajustada por
discapacidad (vida vivida en buena
salud) Sobrevida infantil sobrevida a la edad
de 2, con componente de disparidad Salud en
general DALE menos DALE en ausencia de sistema
de salud Máximo
DALE por gasto en salud
menos el mismo en ausencia de sistema de salud
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Puntaje de atención primaria y resultados de salud
Coeficiente de atención primaria significativo
al nivel de plt0.05 y estimado por efectos
fijados, usando diseñó de series temporales
transversales agrupadas. Análisis controlado por
PIB, porcentaje de ancianos, médicos por persona,
ingreso promedio por persona, uso de alcohol y
tabaco. R2(within) promediado de .36 a .84.
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Calificación de atención primaria y mortalidad
prematura en 18 países de la OECD
10000
PYLL
Países con bajo PC
5000
Todos los países
Países con alto PC
0
1970
1980
1990
2000
Year
PYLL predicha (ambos sexos) estimados por
efectps fijados, usando diseño de series de
tiempo transversales agrupadas. Análisis
controlado por PIB, porcentaje de ancianos,
médicos por persona, ingreso promedio por
persona, uso de alcohol y tabaco.
R2(within)0.77.
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En general, países que alcanzan mejores niveles
de salud

• Están orientados a atención primaria
• Tienen una distribución más equitativa de
  recursos
• Tienen servicios de salud o de seguros de salud
  provistos por el gobierno
• Tienen poco o no tienen seguros de salud privados
• No tienen o son bajos lo co-pagos de los
  servicios de salud

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Es la atención primaria tan importante dentro de
un país, como entre países?
19
Análisis a nivel estatalAtención primaria y
esperanza de vida
20
Tasas de atención primaria y mortalidad infantil,
Indonesia, 1996-2000
1996-1997 1997-1998 1998-1999 1999-2000
Gasto por persona de atención primaria 10.3 9.6 8.5 8.2
Gasto hospitalario por persona 4.1 4.4 4.6 5.3
Mortalidad infantil 20 mejoría ( todas las provincias) (1990-96) 14 peor (22 de 26 provincias)
rupias Indonesas, en billones
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En Inglaterra, cada médico adicional de atención
primaria por 1000 ( alrededor de 20 de aumento)
está asociado con una disminución de la
mortalidad de cerca del 5, ajustando por
enfermedades limitantes a largo plazo y por
varias características demográficas y
socioeconómicas.
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Análisis de regresión características de
beneficiarios de Medicare en regular o mala salud
con una hospitalización prevenible
Características Razón de Momios (Intervalo de Confianza al 95)
Masculino Área carente de atención primaria 1.31 (1.03-1.68) 1.70 (1.09-2.65)
Sólo se muestra lo significativo (plt.05). No
significativo edad, no blancos, educación,
estado civil, ingreso, seguro suplementario.
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Gasto en atención en salud y mortalidad,
seguimiento a 5 años EUA, 1987-92

• Adultos (25 años o mayores) con un médico de
  atención primaria más que con un especialista
  como su médico personal
• Tuvieron 33 menos costos de atención
• Fueron 19 menos probable que murieran (después
  de controlar por edad, sexo, ingreso,
  aseguradora, tabaquismo, salud percibida (SF-36)
  y 11 condiciones de salud mayores).

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Muchos otros estudios hechos DENTRO de los
países, industrializados y en desarrollo,
muestran que áreas con mejor con mejor atención
primaria tienen mejores resultados en salud,
incluyendo tasa total de mortalidad, enfermedad
cardiaca, tasas de mortalidad, y mortalidad
infantil y detección temprana de canceres, como
cáncer colorectal, cáncer de mama, cáncer
cervico-uterino y melanoma. Lo opuesto es el caso
para la atención de alta especialidad, el cual
está asociado con peores resultados.