Atenci

1
Atención primaria contra atención por médicos
especialistas
2
La variación en número (por habitantes) de
neonatólogos no varía con mediciones de
necesidades (razón de muy bajo peso) no hay
relación entre el abastecimiento de recursos
neonatales y neonatólogos con mortalidad
infantil, más allá de un nivel moderado que no
confiere un beneficio adicional.
3
Atención primaria regional y médicos
especialistas y momio de probabilidad de
diagnóstico en etapa avanzada de cáncer colorectal
4
Detección temprana de cáncer de mama es mayor
cuando hay más médicos de atención primaria, Cada
percentil 10 de aumento de médicos de atención
primaria está asociado con un incremento
estadísticamente significativo de 4 en la
probabilidad de diagnóstico en estadio TEMPRANO
(más que tardío).
5
Para cáncer cérvico - uterino, las tasas de
incidencia de presentación en fases avanzadas son
menores en áreas que están bien cubiertas de
médicos familiares, pero no hay ventaja de tener
un gran número de especialistas en total o de
gineco-obstetras.
6
Melanoma es identificado en etapas tempranas en
áreas donde hay más médicos familiares, en áreas
urbanas y no urbanas. El mismo caso es entre
dermatólogos, pero la relación no es
estadísticamente significativa, y no hay relación
de detección temprana con la presencia de otros
especialistas.
7
Pacientes que reciben atención médica por
especialistas fuera de su área de especialidad
tienen mayores tasas de mortalidad para neumonía
adquirida en la comunidad, infarto agudo del
miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, y
hemorragia gastrointestinal alta.
8
Principales determinantes para resultados50
Estados de EUA

• Médicos especialistas Más peores todos los
  resultados
• Médicos de atención primaria Pocos peores
  todos los resultados
• Camas hospitalarias Más mayor mortalidad total
  , neonatal y por enfermedad cardiaca
• Educación No relación
• Ingreso Más bajo elevada mortalidad por cáncer
  y de origen cardiaco
• Desempleo Más alto elevada mortalidad total,
  menor esperanza de vida, mayor peso
• bajo al nacer
• Urbana Menor mortalidad (total), mayor esperanza
  de vida
• Contaminación Elevada mortalidad total
• Estilo de vida Peor elevada mortalidad total y
  por cáncer, menor esperanza de vida
• Minoría Elevadas mortalidad total y neonatal,
  bajo peso al nacer y menor esperanza de
• vida
• Nota Todas las variables son ecológicas, no
  individuales.
• Mortalidad global mortalidad por enfermedad
  cardiaca, por cáncer, esperanza de vida,
• bajo peso al nacer.

9

• Entre mayor la razón de especialistas en relación
  a la población, mayores las tasas de cirugía,
  realización de procedimientos y de gastos.
• Entre mayor el nivel de gasto en áreas
  geográficas, más personas acuden a los
  especialistas más que a los médicos de atención
  primaria.
• La calidad en la atención, por enfermedad o
  preventivo, no son mejores en áreas de gasto
  incrementado, y en muchos casos son peores.

Datos controlados por características
sociodemográficas (co-morbilidad y
severidad de la enfermedad)
10
Sabemos que

1. Referencia inapropiada a especialistas da lugar a
   mayor frecuencias de pruebas que referencia
   apropiada a especialistas.
2. Referencias inapropiadas a especialistas da lugar
   a resultados más pobres que referencias
   apropiadas.
3. Los aventajados socialmente tienen mayores tasas
   de visitas a los especialistas que los
   socialmente en desventaja.
4. Aunque el mayor abastecimiento de médicos de
   atención primaria está asociado con mejor salud
   en poblaciones, la mayor cantidad de
   especialistas no está generalmente asociado con
   mejores resultados de salud.

11
La atención primaria reduce la desigualdad en
salud?
12
Equidad en salud es la ausencia de diferencias
sistemáticas y potencialmente remediables en uno
o más aspectos de salud entre grupos de la
población definidos geográficamente,
demográficamente o socialmente.
13
En análisis a nivel estado, controlado por
variables demográficas y socioeconómicas, un 20
de aumento en el abastecimiento de médicos de
atención primaria (gt1 por 10,000) está asociado
con 3.3 menor tasa de mortalidad
ajustada por edad entre población
afro-americana 2.0 menor tasas de
mortalidad ajustada por edad entre la población
blancaEsto es, mayores recursos de atención
primaria son aún más benéficos a poblaciones en
desventaja (afro-americanos) que a la mayoría de
la población (blanca).
14
Bajo peso al nacer entre infantes de EUA rurales,
urbanos y de centros de atención primaria
Infantes urbanos EUA
8.8
7.5
Infantes de centro de salud EUA
Área geográfica
6.8
Infantes rurales EUA
6.0
Infantes de centro de salud rural
13.6
Composición racila
Infantes urbanos Afro-americanos
10.4
Infantes de centro de salud urbano
Afro-americanos
13.0
Infantes rurales Afro-americanos
7.4
Infantes de centro de salud rural Afro-americanos
14.0
0.0
12.0
10.0
2.0
4.0
6.0
8.0
15
Asociación de atención primaria con disparidades
raciales disminuidas en vida saludable
Fracción de vida saludable
Blancos
Negros
Hispanicos
Otros

.8693
0.88
.8622

Plt.05
.8423
0.86
.8260
0.84

0.82
.7978
0.80
.7805
.7658
0.78
.7614
0.76
0.74
0.72
0.70
CHC
NHIS
16
Razón de momios para pobre status de salud mental
por atención primaria adecuada en diferentes
grupos poblacionales, EUA, 1988-1999
17
Razón de momios para pobre estado de salud físico
por atenmción primaria adecuada, en diferente
grupos de población, EUA, 1998-1999.
18
Reducciones en desigualdad en salud por atención
primaria mortalidad post-neonatal, 50 estados de
EUA, 1990
Áreas con baja desigualdad en ingreso
(principalmente áreas
homogéneas de ingreso alto) Abundantes recursos
de atención primaria 0.8 de disminución de
mortalidad Escasos recursos de atención primaria
1.9 de aumento en mortalidad Áreas con alta
desigualdad en ingreso Abundantes recursos de
atención primaria 17.1 de disminución en
mortalidad Escasos recursos de atención primaria
6.9 de aumento en mortalidad
comparado con media de la población
19
Reducciones en desigualdad en salud por atención
primaria mortalidad por derrame cerebral,50
estados EUA, 1990
Áreas con baja desigualdad en ingreso
(principalmente áreas homogéneas de ingreso
alto) Abundantes recursos de atención primaria
1.3 de disminución de mortalidad Escasos
recursos de atención primaria 2.3 de
aumento en mortalidad Áreas con alta desigualdad
en ingreso Abundantes recursos de atención
primaria 2.3 de disminución de
mortalidad Escasos recursos de atención primaria
1.1 de aumento en mortalidad
comparado con la media de la población
20
Reducción en desigualdad en salud por atención
primaria salud auto-reportada, 60 comunidades de
EUA, 1996
Porcentaje reportando pobre o poca salud

• Áreas con baja desigualdad en ingreso
  (principalmente áreas homogéneas de ingreso alto)
• Sin efecto de recursos de atención primaria
• Áreas con desigualdad moderada de ingreso
• 16 de aumento en áreas con bajos recursos de
  atención primaria
• Áreas con elevada desigualdad de ingreso
• 33 de aumento en áreas con escasos recursos de
  atención primaria
• comparado con la mediana del número de médicos
  de atención primaria a razón de población

21
Camino de coeficientes para los efectos de
desigualdad en ingreso y atención primaria en
resultados de salud (50 estados de EUA, 1990)
Mortalidad total
Mortalidad infantil
.42
.35
-.29
-.36
Desigualdad en ingreso (Índice de Robin Hood)
-.33
Médicos de atención primaria
.58
-.37
Bajo peso al nacer
Esperanza de vida
.41
-.17
plt.05 plt.01.
22
Reforma de la atención primaria, 1984-90 a
1994-96, disminución en el porcentaje en
mortalidad Varias causas, Barcelona, España

45
E 40
M 38
40
L 35
M 35
35
Disminución
30
E 23
25
20
15
10
L 6
5
0
Hipertensión
Perinatal
E Implementación temprana
M Implementación media
L Implementación tardía
23
La atención primaria reduce la desigualdad en
salud en países en desarrollo?
Por mucho, la evidencia para los beneficios de la
atención primaria se han demostrado en los países
desarrollados. Qué acerca de los países en
desarrollo? Aunque hay pocos estudios sobre este
tema en países en desarrollo, la conclusión es la
misma mejor atención primaria en salud, más
igualdad en servicios de salud y resultados de
salud.
24
En 7 países africanos

• 1/5 de la población recibe el doble de beneficios
  financieros del gasto global del gobierno en
  salud (30 vs 12).
• Para atención primaria, la razón de beneficio
  pobre/rico es más baja (23 vs 15).

Desde una perspectiva de igualdad, la atención
primaria representa un claro paso en la dirección
correcta.
25
Impacto de la atención primaria en Bolivia , al
inicio de los 90s
Áreas reformadas Áreas adyacentes (Comparación) Datos nacionales
Vacunas completas 78 8 21
Monitoreo de crecimiento en mayores de 3 80 8 NA
Mortalidad específica por edad
Infantil 75 117 116
1 año 19 58 NA
2-4 años 4 11 NA
1-4 años 7 22 16
Tasas para niños cuyas madres tienen menos de 5
años de educación
26
Gasto público compartido sobre salud entre países
con PIB similar por persona pero disparidades en
las tasas de sobrevida de niños ( a la edad de 5
años), 1995
Razón porcentaje de gasto para salud del gobierno para los más pobres 20 vs los más ricos 20 de la población Razón porcentaje de gasto para salud del gobierno para los más pobres 20 vs los más ricos 20 de la población Razón porcentaje de gasto para salud del gobierno para los más pobres 20 vs los más ricos 20 de la población Razón porcentaje de gasto para salud del gobierno para los más pobres 20 vs los más ricos 20 de la población Razón porcentaje de gasto para salud del gobierno para los más pobres 20 vs los más ricos 20 de la población
Alta sobrevida infantil Alta sobrevida infantil Baja sobrevida infantil Baja sobrevida infantil Pérdida adicional de niños por 1000
Sri Lanka 1.1 Costa Ivory 0.3 150
Malasia 2.6 Brasil 0.4 45
Costa Rica 2.1 Sud-Africa 0.9 55
Jamaica 3.3 Ecuador 0.2 25
Nicaragua 1.0 India 0.3 50
Egipto 0.6 Costa Ivory 0.3 100
Razones de uno o más significa un gran gasto
compartido del gobierno a los más pobres
segmentos de la población.
27
Atención primaria y salud Resumen basado en
evidencias

• Países con fuerte atención primaria
• Tienen costos más bajos en general
• Generalmente tienen poblaciones más saludables
• Dentro de países
• Áreas con elevada disponibilidad de médicos de
  atención primaria (pero NO disponibilidad de
  especialistas) tienen poblaciones más saludables
• Mayor disponibilidad de médicos de atención
  primaria reduce los efectos adversos de
  desigualdad en social.

28
Conclusión (1)
Virchow dijo que la medicina es una ciencia
social y política es la medicina a gran escala.
Ahora sabemos que la atención primaria es
responsable de las mejoras en salud y para
distribuciones más equitativas en salud. Junto
con la mejora e4n las condiciones sociales y
ambientales como resultado de la salud pública y
de las políticas sociales, la atención primaria
es un aspecto importante de las políticas para
alcanzar efectividad, eficacia y equidad en
servicios de salud.
29
Conclusión (2)
Aunque los factores socioeconómicos sin duda
influencian a la salud, los servicios de salud
son una influencia altamente relevante, debido a
su efecto es claro y relativamente rápido,
particularmente en lo relativo a la prevención de
la progresión de la enfermedad y efectos de
traumatismos, especialmente en edades tempranas.