PROCESO DE ATENCI

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PROCESO DE ATENCIÓN DEL ADULTO MAYOR EN
ATENCIÓN PRIMARIA
SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA DIVISIÓN DE
PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES SUBSECRETARI
A DE REDES ASISTENCIALES DIVISION DE ATENCION
PRIMARIA
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Objetivo Videoconferencia

• PRESENTAR A REFERENTES TECNICOS DEL ADULTO MAYOR
  Y CARDIOVASCULAR DE SERVICIOS DE SALUD Y SEREMI
  LA PROPUESTA DE REDISEÑO DEL PROCESO DE ATENCIÓN
  DEL ADULTO MAYOR EN ATENCIÓN PRIMARIA.

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Antecedentes previos

• Necesidad de Actualización de Norma Atención AM
  en APS (2002)
• Se convocó a un equipo de expertos para este
  trabajo 2011
• 2012 se llega a un consenso entre redes y pública
  que el documento seria una orientación técnica
  del proceso de atención del AM en APS para los
  equipos de salud

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Antecedentes previos

• Levantamiento de proceso del EMPAM en 4 centros
  de salud
• Jornada interna de trabajo DIVAP-DIPRECE
• Reunión con jefaturas de ambas Divisiones
• Envió documento preliminar para sus aportes
• Videoconferencia 4 junio
• Envío de aportes al documento por parte de
  referentes. 13 de junio
• Termino de la OT al 30 de junio 2013

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Orientación Técnica Objetivo General

• Orientar a los equipos de salud del nivel
  primario en el proceso de atención de las
  personas de 65 y mas años, contribuyendo a la
  detección, diagnostico e intervención oportuna de
  los factores de riesgo, mediante una atención
  integral, integrada y de calidad.

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Orientación Técnica Objetivos específicos

• Mejorar el acceso y cobertura del examen de
  medicina preventiva de los adultos mayores en la
  atención primaria de salud, favoreciendo la
  detección precoz del riesgo de perdida de la
  funcionalidad.
• Identificar el proceso de atención de las
  personas mayores, resguardando una atención
  integral e integrada, en forma oportuna y de
  manera multidisciplinaria para mantener la
  funcionalidad y prevenir la dependencia.
• Incorporar herramientas técnicas que permitan la
  atención en salud de las personas mayores según
  condición de funcionalidad, favoreciendo el
  diagnóstico oportuno y de calidad.

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Orientación Técnica Objetivos específicos

• Implementar planes de atención acorde a los
  hallazgos detectados resguardando la continuidad
  de los cuidados.
• Realizar seguimiento y evaluación de los planes
  de atención.
• Identificar criterios de calidad que aseguren una
  atención acorde a las necesidades de la población
  adulta mayor.

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Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor
(EMPAM)

• El proceso de atención de las personas mayores en
  APS se inicia con el Examen de Medicina
  Preventiva (EMPAM) a toda la población
  beneficiaria mayor de 65 años.
• Los objetivos de este examen son
• detectar problemas de salud y/o factores de
  riesgo.
• evaluar la funcionalidad y el riesgo de pérdida
  de ésta  (mediante el EFAM).
• generar un plan de Intervención, seguimiento y
  evaluación del mismo
• Clasifica a la población mayor según
  funcionalidad en Autovalente, Autovalente con
  riesgo, en Riesgo de dependencia y Dependiente.
• Esta clasificación permite dirigir acciones
  específicas a cada grupo según su grado de
  funcionalidad.

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COBERTURA EMPAM EN ATENCIÓN PRIMARIA MUNICIPAL
DEIS 2012 (n 555.535)
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CONDICIÓN DE FUNCIONALIDAD EN PERSONAS MAYORES.
CHILEPoblación bajo control, DEIS 2012
Condición de funcionalidad en personas mayores
DEIS 2012 (n 733.443)
Fuente DEIS 2010
68 Autovalente
70 es Autovalente
Fuente DEIS 2009
67 Autovalente
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CONDICIÓN DE FUNCIONALIDAD POR GRUPO ETAREO.
CHILE Población bajo control (AM 733.443), DEIS
2012
Fuente DEIS 2012
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CLASIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR POR GRUPO
ETAREO. CHILEPoblación bajo control 887.130,
DEIS 2012
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PROCESO DE ATENCIÓN
Puerta de entrada a la APS
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PROCESO DE ATENCIÓN

• Valoración integral de salud del adulto mayor en
  Atención Primaria
• Es el proceso diagnóstico multidimensional e
  interdisciplinario que se realiza con el objetivo
  de cuantificar las capacidades y problemas
  médicos, psicológicos, funcionales y sociales de
  la persona mayor, mediante una evaluación
  clínica, mental, social y funcional, con la
  intención de elaborar un plan exhaustivo de
  cuidados para el tratamiento y el seguimiento a
  largo plazo del paciente.

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Resumen Propuesta Examen de Medicina Preventiva
del Adulto Mayor 2013
Realizado por Equipo de salud capacitado
Profesional de la Salud (urbano) y TENS (rural)
Duración 60 minutos

• CLASIFICACIÓN DEL EMPAM
• Autovalente sin riesgo
• Autovalente con Riesgo
• Riesgo de Dependencia
• Dependencia (leve, moderada, grave y Total)

• EXAMEN MEDICINA PREVENTIVA
• Mediciones Antropométricas y signos vitales
• Antecedentes Realiza actividad física,
  vacunación ,PACAM, Patologías, Terapia
  Farmacológica
• Diagnóstico Funcional
• EFAM, otras observaciones al aplicar EFAM
• Índice de Barthel para evaluación de dependencia
• Escala de depresión geriátrica Yesavage
• Cuestionario de actividades funcionales Pfeffer
  (del informante)
• 4. Riesgo de Caídas
• 5. Identificación de Redes
• 6. Sospecha de Maltrato
• 7. Exámenes Anuales
• 8. Adicciones
• 11. Plan de Atención y sequimiento

PLAN DE INTERVENCIÓN Derivación e Integración a
los Programas y/o Prestaciones en APS
SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DE PLAN DE INTERVENCIÓN
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PROPUESTA FICHA DE EMPAM
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ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS MAYORES CON
PATOLOGÍA CARDIOVASCULARPROCESO DE ATENCIÓN

• Cada equipo de sector identifique su población
  adulta mayor a cargo con EMPAM vigente (últimos
  12 meses) y controles de crónicos vigentes, a
  fin de generar acciones de mejora de dichas
  coberturas.
• Cada profesional al ingreso y en cada control
  cardiovascular evalúe la vigencia del EMPAM y
  derive según corresponda.
• Uno de los controles de salud cardiovascular se
  destine a realizar el EMPAM  a todos aquellos
  adultos mayores que no cuentan con dicho examen
  vigente.
• Sea el mismo profesional el responsable de la
  coordinación de adulto mayor y cardiovascular,
  dado que la mayoría de la población bajo control
  en salud cardiovascular son adultos mayores.
• Capacitación permanente al equipo de APS en
  estrategias de compensación de las personas
  mayores con enfermedades crónicas y a los médicos
  en insulinización de personas con diabetes.
• Efectuar seguimiento a las capacitaciones
  realizadas, a fin de valorar la incorporación de
  los conocimientos técnicos adquiridos, en la
  práctica.

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FLUJOGRAMAS
PROCESO DE ATENCIÓN DEL ADULTO MAYOR EN ATENCIÓN
PRIMARIA
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EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA DEL ADULTO MAYOR
2013
Vigencia anual Duración 60 min.
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Condición de funcionalidad y tipo de intervención
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El proceso de atención de las personas mayores,
debe permitir que estas reciban un continuo de
servicios a través de los diferentes niveles de
atención del sistema de salud y de acuerdo a sus
necesidades a lo largo del curso de vida.
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PLAN DE ATENCIÓN

• Definición son las acciones a realizar con el
  adulto mayor en la red de salud, familias y
  comunidades, de acuerdo a los factores de riesgo
  detectados en el EMPAM.
• Dichos resultados del EMPAM determinarán la
  periodicidad del seguimiento del adulto mayor por
  parte del equipo de salud, en donde
• Todas las personas de 65 y más años deben
  realizarse anualmente el EMPAM.
• Las personas Autovalente con riesgo y riesgo de
  dependencia, serán evaluadas a los 6 meses
  conforme el riesgo detectado.
• Plan de atención según
• Condición de funcionalidad
• Otras condiciones

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SEGÚN CONDICIÓN DE FUNCIONALIDAD
24
SI
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(No Transcript)
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PLAN DE ATENCIÓN SEGÚN OTRAS CONDICIONES
PESQUIZADAS
Condición pesquisada Plan de atención
ITEM I MEDICIONES ITEM I MEDICIONES
Presión arterial Alterada valores o gt 140/90 mmhg   Acción a realizar Derivar a sector correspondiente para tomas seriadas de presiones arteriales y según resultados alterados (más de 20/10 mmhg de diferencia) derivar a médico para confirmación diagnóstica, tratamiento e ingreso al PSCV (HTA-GES).
Pulso Alterado SI Acción a realizar Derivar a médico
Talla-Peso-IMC-CC Alterado SI   Acción a realizar Derivar a nutricionista para evaluación y seguimiento del estado nutricional.
Pérdida de peso en los últimos seis meses   Acción a realizar Derivar a médico para evaluación clínica, estudio, determinar etiología.
Actividad física a los menos 30 minutos 3 veces por semana   Acción a realizar si la respuesta es NO -Recomendar actividad física, derivar a espacios en donde se realice actividad física y/o gimnasio según redes.
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PLAN DE ATENCIÓN SEGÚN OTRAS CONDICIONES
PESQUIZADAS
ITEM II ANTECEDENTES ITEM II ANTECEDENTES
Vacunas influenza y neumocócica No se aplicaron Acción a realizar Consejería y derivar a vacunatorio según PNI
PACAM Retiran en forma regular los alimentos del PACAM, según corresponda.   Acción a realizar No Dar consejería y derivar para retiro de PACAM En el caso de ser beneficiario verificar si retiró.
Incontinencia urinaria pérdida involuntaria de orina en los últimos 6 meses y que no haya sido evaluada Acción a realizar Derivar a médico para evaluación clínica y estudio posterior para determinar etiología.
Estreñimiento o algún cambio en la frecuencia o aspecto de sus deposiciones que no haya sido evaluado Acción a realizar Derivar a médico para evaluación clínica y estudio posterior para determinar etiología.
Problemas de visión que no hayan sido evaluados en el último año. Acción a realizar Derivar a médico de APS para referir a especialidad de oftalmología.
Problemas de audición que no hayan sido evaluados en el último año Acción a realizar Derivar a médico de APS para referir a especialidad de otorrinolaringología.  
Patologías cardiacas SI   Acción a realizar Derivar a programa de salud cardiovascular para control, ingreso o derivación nivel secundario según corresponda
Patologías del aparato respiratorio Si   Acción a realizar Derivar a sala de Enfermedades Respiratoria del Adulto para control, ingreso o derivación nivel secundario según corresponda.
Patologías del aparato renal SI Acción a realizar Derivar a programa de salud cardiovascular para control, ingreso o derivación nivel secundario según corresponda.
Patologías del sistema nervioso SI Acción a realizar Derivar a médico de APS para referir a especialidad según corresponda.
Patologías salud mental SI   Acción a realizar Derivar a médico para continuidad de controles y tratamiento en APS o derivar a nivel secundario según diagnóstico.
Patologías osteoarticulares SI   Acción a realizar Derivar a médico en APS o nivel secundario para diagnóstico etiológico y tratamiento y/o derivación a kinesiólogo a sala de rehabilitación comunitaria.
Terapia farmacológica Polifarmacia SI   Acción a realizar Derivar a médico para revaluación de tratamiento farmacológico.
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PLAN DE ATENCIÓN SEGÚN OTRAS CONDICIONES
PESQUIZADAS
ITEM IV RIESGO DE CAÍDAS ITEM IV RIESGO DE CAÍDAS
RIESGO DE CAÍDAS Si el paciente presenta dos o más caídas en el último año, inestabilidad o problemas del equilibrio al caminar, problemas de dolor articular que afectan su vida diaria y que no estén en control por su médico de APS en el último año. Acción a realizar Derivar a médico para estudio, confirmación diagnóstica, tratamiento o derivación a nivel secundario según sea el caso.   Médico derivar a Kinesiólogo a Taller de Caídas o centro de rehabilitación física para terapia.
ITEM V IDENTIFICACIÓN DE REDES ITEM V IDENTIFICACIÓN DE REDES
IDENTIFICACIÓN DE REDES Si el paciente tiene problemas de salud, Red deficiente o alguna otra dificultad de apoyo. Si la respuesta es No ?Derivar a evaluación por asistente social.
ITEM VI SOSPECHA DE MALTRATO ITEM VI SOSPECHA DE MALTRATO
SOSPECHA DE MALTRATO Al realizar la evaluación al paciente se debe investigar si existe sospecha de maltrato es así como alguien le ha causado daño físico, psicológico o emocional, económico, negligencia o abandono en forma reiterada en el último año. Acción a realizar Si la respuesta es SI? Derivar a médico, asistente social, para realizar visita al adulto mayor.? . Si el equipo llega a definir una sospecha de maltrato se debe, además de registrar en el tarjetero o ficha electrónica, contactar en el Municipio, al encargado/a de la Oficina del Adulto Mayor.
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PLAN DE ATENCIÓN SEGÚN OTRAS CONDICIONES
PESQUIZADAS
ITEM VII EXAMENES ANUALES ITEM VII EXAMENES ANUALES
VDRL () Solamente según factor de riesgo. VDRL () Derivar según normativa local.
Baciloscopía ()   Derivar según normativa local a programa de tuberculosis del centro de salud.
Colesterol gt 200   Solicitar Perfil Lipídico y con resultados derivar a médico
Glicemia 126 Derivar según normativa del PSCV.
Glicemia 100-125 Derivar según normativa del PSCV
ITEM VIII ADICCIONES ITEM VIII ADICCIONES
Tabaco SI   Realizar consejería abreviada y derivar a sala ERA y PSCV según corresponda.
ALCOHOL Cuestionario AUDIT con puntaje mayor a 8 puntos   Derivar a médico para estudio con exámenes de laboratorio (GGT), tratamiento e ingreso a programa existente según normativa.
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PLAN DE SEGUIMIENTO

• Permite responder rápidamente a los cambios
  clínicos encontrados en la atención y evolución
  del paciente, permitiendo en los siguientes
  controles de salud disminuir, mantener, aumentar
  o suprimir la prestación de los servicios de
  salud otorgados según sea necesario.
• Ello implica por parte del equipo de salud
  monitorear las condiciones pesquisadas en el
  EMPAM y su posterior derivación o referencia
  a diferentes niveles de atención en la red de
  salud.
• En aquellos casos en que se genere una derivación
  o referencia a otro profesional del centro o
  nivel de atención en la red asistencial, se debe
  obtener una contra referencia con plan de
  atención indicado por profesional
  correspondiente, la cual debe ser ingresado en la
  ficha clínica o registro clínico electrónico
  (ficha electrónica), según corresponda a fin de
  tener un mejor control del paciente, por todo el
  equipo de salud en APS.
• Para ello se requiere generar los mecanismos de
  gestión necesarios que permitan la continuidad de
  atención y cuidados de las personas mayores.

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PLAN DE SEGUIMIENTO
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PROPUESTA CARNET DEL ADULTO MAYOR

• Se recomienda un carnet único del adulto mayor,
  que cumpla con el objetivo de servir de puente
  entre la información registrada por el equipo de
  salud y la necesidad de las personas mayores,
  cuidadores y/o familia de conocer aspectos
  importantes para el cuidado del adulto mayor

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PROPUESTA TARJETERO DEL ADULTO MAYOR
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(No Transcript)
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Gracias