TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO

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TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

• Creado Originalmente por Dr. Baxter Larmon
• Actualizado y presentado por
• Eric Cotacallapa Pino

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(No Transcript)
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Definición Lesión Cerebral Traumática

• El Traumatismo Craneoencefálico (TEC) es una
  injuria no degenerativa ni congenita al cerebro
  proveniente de una fuerza mecánica externa, la
  que probablemente pueda conducir a un déficit de
  las funciones cognitiva, física, y psicosocial,
  asociadas a un estado de disminución o alteración
  de la conciencia.

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Traumatismo Craneoencefálico

• Constituye la causa de muerte en el 25 de los
  traumatismos
• Responsable del 50 de las muertes por accidentes
  automovilísticos.
• Produce deficiencias significativas a largo plazo
• El diagnóstico y tratamiento inmediatos puede
  mejorar el pronóstico
• Hasta que se demuestre lo contrario todo paciente
  con TEC tiene un trauma vertebro-medular (TVM).

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Población de Alto Riesgo (USA)

• Gente joven
• Individuos con bajos ingresos económicos
• Individuos solteros
• Miembros de minorías étnicas
• Residentes citadinos
• Varones (21 en comparación a mujeres)
• Individuos con historia previa de abuso de
  sustancias
• Individuos con lesiones cerebrales traumáticas
  previas

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Mecanismos de Lesión

• Los accidentes automovilísticos son la principal
  causa, especialmente para individuos blancos de
  EE.UU(50 aproximadamente).
• Las caídas son la segunda causa, representan
  aproximadamente un 20-30
• En individuos de 75 o más años de edad las caídas
  son la principal causa, así como en infantes.
• Las armas de fuego son la 3era causa, y son la
  principal en individuos entre 25-34 años de edad.

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Mecanismos de Lesión

• Los traumas relacionados con el trabajo
  constituyen entre un 45-50 de los casos.
• Mientras que los traumas provocados por las 2
  primeras causas ha disminuido (debido al uso de
  elementos de seguridad como cascos o cinturones
  de seguridad), aquellos causados por armas de
  fuego se han incrementado.
• El alcohol es un factor mayor en la incidencia de
  los traumas y está asociado a todas las causas
  principales.

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Lesión Cerebral Traumática

• Es resultado de
• Injuria directa al tejido cerebral
• Fuerzas externas aplicadas al cráneo y
  transmitidas al cerebro
• Movimiento del cerebro dentro del craneo

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Lesiones Cerebrales Primaria vs Secundaria

• La lesión primaria es inmediata causada por
  elementos contundentes o penetrantes
• La lesión secundaria es resultado de la hipoxia o
  disminución de la perfusión cerebral
• Causada por el edema,hipoxia o hipotensión
• Puede ser prevenida con una buena asistencia
  médica
• La hiperventilación disminuye la perfusión
  cerebral
• Proteger la vía aérea, aplicar oxígeno y mantener
  la presión arterial

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Severidad del TEC determinada por la Escala de
Glasgow (EG)

• La severidad de la LCT de acuerdo a la EG es, a
  las 48 horas
• TEC severo 1-8
• TEC moderado 9-12
• TEC leve 13-15

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Escala de Funciones Cognitivas Rancho Los Amigos

• La severidad del déficit de las funciones
  cognitivas
• Level I Sin reacción
• Level II Reacción generalizada
• Level III Reacción localizada
• Level IV Confundido-agitado
• Level V Confundido-respuesta inapropiada
• Level VI Confundido-respuesta apropiada
• Level VII Respuesta automática y apropiada
• Level VIII Respuesta voluntaria y apropiada

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TEC Leve

• Periodo de pérdida de la conciencia (PdC)
• Pérdida de la memoría inmediatamente antes o
  después del accidente
• Cualquier alteración del estado mental durante el
  incidente
• Déficits neurológicos focalizados, sean o no
  transitorios

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TEC Leve

• Otros criterios para definir el TEC leve son
• Puntuación de Escala de Glasgow mayor a 12
• Ausencia de anormalidades a la TAC
• Ausencia de lesiones operativas
• Hospitalización menor a 48 horas

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TEC Moderado

• Hospitalización de al menos 48 horas
• Escala de Glasgow entre 9 y 12, o mayor
• Lesiones intracraneales quirúrgicas
• Hallazgos anormales a la TAC

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La hiperventilación actualmente no es una
tratamiento recomendado para el TEC, a excepción
del Sindrome de herniamiento cerebral
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La Hipotensión mata al paciente con hipertensión
intracraneal
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Hipertensión Intracraneal (HTIC)

• La presión intracraneal (PI) es usualmente baja
  (lt15mmHg)
• La presión de perfusión cerebral (PPC) depende de
  la presión arterial media (PAM) y la presión
  intracraneal
• PPC PAM - PI
• Si la PI asciende, la PAM debe hacerlo igualmente
  para mantener la perfusión cerebral
• Acotación Se necesitan 80-90 mmHg de presión
  sistólica para mantener la perfusión cerebral

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Síndrome de Herniamiento

• HTIC
• Coma
• Dilatación de la pupila ipsilateral o ambas
• Hemiparesia contralateral
• Decremento de la respiración
• Reflejo de Cushing
• Hipertensión
• Bradicardia

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Lesión Craneana/Lesión Cerebral

• Concusión
• Lesión axonal difusa
• Hematoma epidural
• Hematoma subdural
• Lésión de golpe y contragolpe

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Concusión

• Es causada por una deformidad en las estructuras
  profundas del cerebro, conduciendo a una
  disfunción cerebral amplia que puede conducir a
  una alteración de la conciencia o coma
• Es considerada una forma leve de lesión axonal
  difusa

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Lesión Axonal Difusa

• Se caracteriza por un extenso daño generalizado
  de la sustancia blanca
• El estiramiento por aceleración/desaceleración de
  gran velocidad en movimiento laterales de la
  cabeza puede ser la causa
• Puede ocurrir como resultado de la isquemia

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Hematoma Epidural

• Frecuentemente ocurre como resultado de un
  impacto contra el cráneo con laceración asociada
  de las arterias y venas durales, casi siempre por
  huesos fracturados, o proveniente de los vasos de
  la médula de los huesos.
• Con mayor frecuencia, una rasgadura de la arteria
  cerebral media es la causa del hematoma
• Cuando el hematoma es resultado de la laceración
  de un vaso arterial, la colección sanguínea puede
  causar una rápido deterioro neurológico

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Subdural Hematoma

• Tiende a ocurrir en pacientes con lesiones de las
  venas corticales, o en lesiones de los vasos
  piales en TEC severos
• La tasa de mortalidad asociada es alta,
  aproximadamente entre 60-80

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Contusiones de Golpe y Contragolpe

• La combinación de daño vascular y tisular conduce
  a las contusiones
• La lesiones de Golpe ocurren en el área de
  impacto en el cráneo, debido a la creación de
  presión negativa cuando el cráneo, distorsionado
  por el impacto, regresa a su forma normal
• Las lesiones por Contragolpe son similares a las
  de Golpe a diferencia que ocurren en el area
  opuesta al impacto

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Contusiones de Golpe y Contragolpe

• La cantidad de energía disipada en el sitio de
  impacto determina si la lesión consecuente sera
  de tipo Golpe o Contragolpe
• La mayor parte de la energía del impacto por
  objetos pequeños y duros tiende a disiparse en el
  sitio del impacto, conduciendo a una lesión por
  Golpe
• Por el contrario, el impacto por objetos grandes
  causa lesiones menores en el sitio de impacto
  debido a que la energía es disipada al inicio o
  final del movimiento de la cabeza, produciendo
  lesión por Contragolpe

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ASSESSMENT RAPID TRAUMA SURVEY

• Note LOC (AVPU), secure airway and protect
  c-spine
• Assess breathing
• Do not allow the patient to become hypoxic
• Assess circulation
• Control major bleeding
• Prevent hypotension
• Transport decision and interventions
• Do brief neuro GCS if altered LOC

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ASSESSMENT DETAILED EXAM

• Vital signs
• SAMPLE history
• Head-to-toe exam, including neurological and GCS,
  fluid leak, battle sign
• Further bandaging and splinting
• Continuous observation

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PITFALLS PROBLEMS

• Be prepared for seizures
• Rapidly deteriorating condition requires rapid
  hospital treatment
• Assess for other causes of altered LOC
• Hypoglycemia
• Alcohol
• Drugs

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Letsdo some cases
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Case 1

• 22 year old male motorcycle accident
• Found on his side
• No injuries seen
• Unresponsive to deep pain
• Strong radial pulse
• Fast deep respiration's
• Pupils constricted, unresponsive
• Pulse 50, BP 150/palp, resp. 30 deep

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Case 1

• On paramedic arrival the following is noted
• Bilateral flexion when stimulated
• Pupils is unequal, gt on the left
• Remains unresponsive
• Pulse 50
• BP 210/120
• Respiration's 36 deep

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WHATSHAPPINING
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Case 1

• Field Treatment
• Position flat, spine immobilization
• Hyperventilation with 100 oxygen
• IV
• Onscene time 9 minutes

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Case 1

• Trauma Center
• Unresponsive
• Unequal pupil, gt on left
• Chest normal
• Abdomen normal
• Pulse 44
• BP 260/140
• Respiration's 40, deep

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Case 1

• Trauma Center
• X-ray
• Spine normal
• Skull right linear fracture
• CT right epidural hematoma, with midline shift

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Case 1

• Due to critical nature of patients condition it
  was decided to do a burr hole right temporal area
• Patient almost immediately became combative
• Decreased posturing
• Pules 88
• BP 182/58
• Respirations 20

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Case 1

• Patient tolerated surgery well
• ICP monitored
• Placed in medicated coma
• Woke up one week later, opened eyes
• Never communicated
• Transferred to rehabilitation unit
• Never regained any additional function

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Case 2

• Called to the scene for a possible shooting
• 49 year old female, found on the floor in a pool
  of blood
• Large puncture wound on top of the head with bone
  fragments gray matter coming from the wound
• Alert, but disoriented
• Pupils equal
• Strong radial pulse
• Pulse 120, BP 148/70, respiration's 30 good TV

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Case 2

• Placed on oxygen
• Spinal immobilization
• Dressing to head wound
• IV established
• Second vitals
• pulse 118
• BP 130/palp
• respirations 28
• Onscene time 12 minutes

40
Case 2

• Arrive trauma center
• Alert, disoriented
• pupils left dilated, right normal
• hemorrhage to left eye
• chest normal
• abdomen normal
• Pulse 90
• BP 146/80
• Respirations 26

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Case 2

• Police arrive and state the patient was assaulted
  by her husband, and was hit over the head with a
  hammer
• X-ray revealed multiple depressed skull
  fractures, no evidence of epi or subdural bleed

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Case 2

• Patient went to surgery to have the wound
  debrided and have the chips elevated.
• No evidence of brain injury during surgery
• Two days in ICU
• discharged from the hospital two weeks later,
  with no neurological damage

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Case 3

• Called to a high school stadium for a football
  player that collapsed during the game.
• According to the other players he was hit in the
  head during the game.
• He got up immediately and entered the huddle.
• Prior to the next play he appeared confused and
  fell to the ground.
• Unresponsive to pain
• Pupils fixed and dilated

44
Case 3

• Respirations 38 deep
• Skin warm dry
• No evidence of trauma
• Pulse 64
• BP 170/94

45
Case 3

• Helmet remained and he was immobilized on a
  backboard
• Oxygen
• He had a grand mal seizure just prior to arrival
  to hospital

46
Case 3

• Arrived at the hospital, condition unchanged
• Family arrived and stated he had a head injury
  two days ago at football practice, with a 60
  second loss of consciousness.
• Did not receive any medical attention
• Last night he felt sick to his stomach and
  didnt, and vomited a few times during the night.
  
• He awoke with a nose bleed, but went to school

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Case 3

• In the ED his pressure started to drop.
• He was given fluids and pressure agents
• His extremities were flaccid
• Pulse 66, BP 110/50, assisted respirations
• CT revealed a large inoperable subarachnoid bleed
  

48
Case 3

• Intubated
• Taken to the ICU
• A ventriculostomy was placed to monitor ICP
• Taken to radiology for arteriogram, showed that
  he had no carotid blood flow, and little to no
  vertebral/basilar artery flow
• Patient did not improve and one week later was
  taken off life support
• No organs were harvested

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Case 4

• Called to a city park for a 12 year female soccer
  player, that ran into a a player with her head.
• Payers say she was unresponsive for a minute
• She is now conscious, appears oriented
• Hematoma on the top of her head
• No fluid ears or nose
• No other sign of trauma
• Pupils equal reactive
• Pulse 100, BP 136/90, respirations 24

50
Case 4

• Oxygen
• Spinal immobilization
• IV established
• No significant medical problems or complaints
• Second vital
• pulse 80
• BP120/80
• respirations 18
• On scene time 18 minutes

51
Case 4

• In the ED
• Cranial nerves intact
• Ears clear
• Pupils equal reactive
• Chest normal
• Abdomen normal
• Vitals unchanged
• X-ray nothing seen

52
Case 4

• Removed from backboard
• Observed in the ED for six hours, constant neuro
  and vital sign checks
• No changes were noted
• Patient was discharged to the family with
  instructions to observe for level of conscious,
  changes ever 2-4 hours.
• Patient had no abnormalities

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References

• Dr. Baxter Larmon, Director of the UCLA CPC and
  Professor of Medicine, UCLA School of Medicine
• UCLA EMT Lectures, Barry Jensen and EMT Team,
  2003
• Brady / DOT paramedic lectures and curriculum
• www.emedicine.com

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QUESTIONS?

• Thanks for listening
• To contact Barry
• Bjensen_at_mednet.ucla.edu