REANIMACI

1
REANIMACIÓN EN TRAUMA

• Dr. Hugo Ferreira

2

• La reanimación es un intenso periodo de atención
  médica en el cual la valoración inicial y
  continua del paciente guían hacia un diagnóstico
  acorde y procedimientos terapéuticos que incluyen
  ( si es necesario) el inicio de una intervención
  quirúrgica para salvar la vida o una extremidad.
• Como periodo dinámico, la reanimación requiere el
  equipo de trauma tan rápido como se desarrolle un
  diagnóstico diferencial basado en la efectividad
  del tratamiento y de los resultados de los
  estudios diagnósticos disponibles.

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• Cuando es posible, el cirujano y el médico de
  urgencias deben estar presentes para dirigir esta
  actividad tan crucial. De manera semejante al
  abordaje que se hace en la sala de operaciones,
  el médico supervisor debe asegurar que el espacio
  óptimo de reanimación, el personal, y el equipo
  estén siempre presentes y disponibles para el
  paciente lesionado.
• La reanimación del paciente con traumatismo
  requiere un abordaje organizado, sistemático
  empleando un protocolo bien ensayado.

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• El curso de reanimación de Apoyo Vital Avanzado
  en Trauma (ATLS), lo imparte el Colegio Americano
  de Cirujanos y prescribe un abordaje inicial
  hacia un paciente inestable con una lesión que
  pone en riesgo su vida.
• Los principios de la reanimación ATLS también son
  aplicables al ambiente del centro de trauma y
  deben complementarse con un abordaje en equipo
  hacia el paciente traumatizado.

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• El abordaje de un equipo de trauma debe ser de
  tipo multiespecialidad y el protocolo dirigirse
  con base en la estabilidad del paciente y los
  mecanismos de lesión (cerrado o penetrante)

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(No Transcript)
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Fases de la valoración inicial

• EXPLORACIÓN PRIMARIA (15 segundos)
• A. Vía aérea con control de columna cervical.
• Voz, intercambio de aire, permeabilidad,
  inmovilización cervical.
• Respiración
• Ruidos respiratorios, pared torácica, venas del
  cuello.
• Circulación
• Estado de conciencia, color de la piel, pulso,
  presión arterial, venas del cuello, sangrado
  externo.
• Incapacidad (neurológica)
• Pupilas, movimiento de las extremidades, tipo y
  sitio, AVPU (A alerta, V responde a estimulo
  verbal, P responde solo al dolor, U no
  responde)
• E. Exposición al paciente

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Fases de la valoración Inicial

• Reanimación
• Genérica derivaciones ECG, oximetría de pulso,
  IV, extracción para laboratorio
• Concurrente con lesiones que amenazan la vida
  identificadas en la exploración primaria
• Incluye sondas gástricas y vesicales, o llevar a
  cabo exploración secundaria.

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Fases de la valoración inicial

• Exploración Secundaria
• Exploración de la cabeza a los pies
• Antecedentes AMPLE
• A alergias
• M medicamentos tomados actualmente
• P enfermedades anteriores
• L último alimento
• E sucesos relacionados con la lesión
• Imágenes Pueden retrasarse hasta después de
  quirófano en el paciente inestable o en riesgo de
  muerte.

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Fases de la valoración inicial

• Cuidados Definitivos
• Intervención quirúrgica (puede ser en fase de
  reanimación).
• Entablillado o ferulización.
• Medicamentos (3 Aes) analgésicos, antibióticos,
  antitétanos.
• Especialistas
• Transferencia

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Fases de la valoración inicial

• Exploración terciaria
• Repetir exploraciones primaria y secundaria
  dentro de las 24 horas buscando lesiones ocultas
  u omitidas.
• Creación de una lista de problema con
  identificación específica del manejo que haya
  recibido de cada médico.

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Triage inicial en el departamento de urgencias
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Estabilidad del paciente

• El término inestable clásicamente se ha
  referido a parámetros fisiológicos como los
  signos vitales ( pulso, presión arterial,
  frecuencia respiratoria, temperatura ).
• Sat Art.O2, Sat VO2, EB, Diuresis
• Pero en el contexto de reanimación en trauma éste
  se amplía para incluir aquellos hallazgos
  subjetivos y objetivos así como factores
  anatómicos que pueden predecir necesidades de
  atención traumatológica especializada en el
  centro de trauma.

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Estabilidad del paciente

• Los criterios para inestabilidad son liberales y
  se refieren a la necesidad potencial de una
  operación o de atención en la unidad de cuidados
  intensivos (UCI).
• Los pacientes inestables que cubren estos
  criterios tan amplios por lo general tienen
  lesiones que amenazan su vida o una extremidad.
• Una subclasificación de los pacientes
  inestables, quienes se encuentra a punto de morir
  (agonía), requiere un abordaje más estricto.

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• Criterios para pacientes adultos con traumatismo
  inestable.Traumatismo cerrado o penetrante

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• Fisiología alterada.
• Hallazgos objetivos
• Escala del coma de Glasgow, puntaje menor o igual
  a 14
• Pulso lt 60 o gt 120 latidos/minuto.
• Presión arterial lt 100 o gt 190 mmHg sistólica
• Frecuencia respiratoria lt 12 o gt 24
  respiraciones/minuto.
• Temperatura lt 33ºC
• Sat Art O2, Sat VO2, EB, Diuresis
• Hallazgos Subjetivos
• Parálisis
• Ronquera/Incapacidad para hablar
• Respiraciones fatigosas
• Deficiente intercambio de gases (p. ej., SaO2
  lt90)
• Dolor grave
• Sitio (s) externo (s) de hemorragia
• Combativo.

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Indice aumentado de sospecha

• Edad gt 55 años
• Enfermedad de arteria coronaria
• Enfermedad pulmonar obstructiva
• Hepatopatía
• Diabetes mellitus insulinodependiente
• Anticoagulación o antecedentes de coagulopatía
• Antecedentes de enfermedades mentales
• Embarazo

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Una lesión significativa también puede
sospecharse de la interpretación de las frases
verbalizadas por los pacientes.

• Me estoy ahogando disfunción de vía
  respiratoria.
• No puedo deglutir disfunción de vía
  respiratoria.
• No puedo respirar disfunción de vía
  respiratoria.
• Permítanme sentarme disfunción respiratoria,
  hipoxia, taponamiento cardiaco.
• Por favor ayúdenme pérdida sanguínea,
  hipoxemia.
• Me voy a morir pérdida sanguínea.
• Tengo sed pérdida sanguínea.
• Me duele el vientre irritación peritoneal.
• Necesito que mi tripas se muevan
  hemoperitoneo.
• No puedo mover mis piernas lesión de médula
  espinal.
• Por favor haga algo contra mi dolor lesión
  significativa.

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Pasos de la valoración en pacientes estables con
traumatismo cerrado

• Evaluar vía respiratoria, respiración,
  circulación e incapacidad neurológica.
• Inmovilizar columna cervical.
• Administrar oxigeno nasalmente o mediante
  mascarilla.
• Insertar al menos una vía intravenosa periférica
  (IV) (calibre 18 o mayor).

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Pasos de la valoración en pacientes estables con
traumatismo cerrado

• Realizar los estudios de laboratorio del
  paciente estable.
• Entablillar las extremidades deformadas.
• Valorar para lesiones ocultas.
• 1. Cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis,
  columna y extremidades.
• 2. Realizar exámenes rectales y pélvicos
  selectivos.
• Insertar sonda nasogástrica (innecesaria en la
  mayoría de los pacientes estables).

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Pasos de la valoración en pacientes estables con
traumatismo cerrado

• Insertar sonda vesical (si el paciente es incapaz
  de evacuar o en fractura de pélvis).
• Limitar líquidos IV (p. Ej., 1 L. en los primeros
  30 minutos).
• Seleccionar los estudios radiológicos indicados
  por el mecanismo de lesión y por la exploración
  física.
• 1. Radiografía de tórax (rutinaria)
• 2. Columna cervical no practicar Rx si no hay
  síntomas o signos.
• 3. Pelvis no practicar Rx si no hay síntomas o
  signos.
• 4. Tomografía computarizada de la cabeza si hay
  alguna alteración en la conciencia o dolor en la
  misma.
• 5. Imagen TC de abdomen si hay sensibilidad o
  hematuria microscópica.
• 6. Ultrasonido de abdomen (selectivo) si hay
  sensibilidad abdominal.
• 7. Placas de columna y extremidad (selectivas)
  si hay sensibilidad.

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Pasos de reanimación en pacientes inestable con
traumatismo cerrado

• Evaluación de la vía respiratoria
• Permeabilidad, voz, estridor, cuerpo extraño,
  lengua, laceraciones, saturación de oxigeno.
• Opciones de tratamiento.
• a. Administración de O2 (por mascarilla)
• b. Aspiración
• c. Desplazamiento anterior de Barbilla
• d. Vía aérea bucal (si esta embotado)
• e. Vía aérea nasofaríngea
• f. Intubación endotraqueal
• g. Vía aérea quirúrgica

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Pasos de reanimación en pacientes inestable con
traumatismo cerrado

• Evaluación de la respiración
• Expresión facial, profundidad y calidad de la
  respiración, color de la piel o cianosis,
  músculos accesorios.
• Tráquea, venas del cuello, ruidos respiratorios,
  simetría torácica, frecuencia respiratoria,
  cianosis central, saturación del oxigeno.
• Opciones de tratamiento
• a. Sonda endotraqueal.
• b. Descompresión del tórax con aguja,
  unilateral o bilateral.
• c. Sonda torácica, unilateral o bilateral.
• d. Ventilador (manual o mecánico)
• e. Toracotomía.
• f. Analgesia.

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Pasos de reanimación en pacientes inestable con
traumatismo cerrado

• C. Evaluación de la circulación.
• Color de la piel, estado de conciencia, pulso
  palpable.
• Calidad del pulso, presión arterial, llenado
  capilar, cianosis periférica, temperatura de la
  piel, hemorragia externa, agitación, monitoreo
  electrocardiográfico, saturación de oxigeno.
• Sat Art O2, SatVO2, EB, Diuresis

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Pasos de reanimación en pacientes inestable con
traumatismo cerrado

• Opciones de tratamiento
• Dos vías de gran calibre IV periféricas,
  extracción para estudios de laboratorio de
  paciente inestable.
• Línea o vía central se el acceso periférico no
  esta disponible subclavia o femoral.
• 2 a 3 L de Ringer con lactato calentado por vía
  IV tan rápido como sea posible ( respuesta de
  monitor)
• Con hipotensión profunda o persistente- iniciar
  transfusión sanguínea.

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Pasos de reanimación en pacientes inestable con
traumatismo cerrado

• Si existen signos de hipovolemia, buscar perdida
  sanguínea oculta en una de las seis áreas
• 1. Externa espalda, glúteos, occipital ,
  axilas.
• 2. Cavidad torácica tráquea, venas del cuello,
  estetoscopio, radiografías torácicas tempranas,
  sondas torácicas.
• 3. Cavidad Abdominal palpación, lavado
  diagnostico peritoneal, ultrasonido,
  laparotomía exploradora.
• 4. Pelvis Exploración física, laceración
  perineal, cintura pélvica inestable,
  radiografía pélvica, arteriograma o fijación
  externa.
• 5. Extremidades fracturas, particularmente si
  es bilateral o femoral.
• 6. Columna fracturas extensas con hemorragia.

30
Pasos de reanimación en pacientes inestable con
traumatismo cerrado

• Si la búsqueda de hemorragia no es reveladora,
  otras causas de hipotensión incluyen
• a. Neumotórax a tensión
• b. Rotura y taponamiento cardiacos
• c. Choque distributivo
• d. Grave lesión cardiaca cerrada con
  insuficiencia cardiaca aguda.

31
Pasos de reanimación en pacientes inestable con
traumatismo cerrado

• D. Incapacidad Neurológica.
• 1. Realizar y documentar exploración neurológica
  enfocada, antes de que el paciente sea intubado y
  paralizado escala de Glasgow, pupilas,
  movimiento y sensaciones gruesas de todas las
  extremidades.
• 2. Palpar cabeza y columna
• 3. Opciones de tratamiento.
• a. Administración de Oxigeno.
• b. Intubación.
• c. Manitol.
• d. Metilprednisolona.
• e. Imágenes de urgencia de cerebro o columna, o
  ambos.
• f. Vigilar la presión intracraneal.
• g. Ventriculostomia.
• h. Craneotomía.

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Pasos de reanimación en pacientes inestable con
traumatismo cerrado

• E. Extremidades.
• 1. Palpar extremidades y articulaciones.
• 2. Palpar pulsos.
• 3. Examinar con enfoque motor sensorial.
• 4. Opciones de tratamiento.
• a. Cubra las heridas abiertas.
• b. Re alinee las deformidades grandes.
• c. Aplique presión directa para control de
  hemorragia.
• d. Entablille.
• e. Aplique tracción (fracturas de fémur)

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Pasos de reanimación en pacientes inestable con
traumatismo cerrado

• F. Coloque sonda nasogástrica o buco gástrica y
  sonda vesical tan pronto como sea oportuno si no
  esta contraindicado o interfiere con la
  valoración o estabilización de vía respiratoria,
  respiración, circulación o disfunción neurológica.

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Pasos de reanimación en pacientes inestable con
traumatismo cerrado

• G. Imágenes en el paciente con traumatismo
  cerrado inestable.
• 1. Las sugeridas en cuanto el momento y la
  situación clínica lo permitan en el área de
  reanimación.
• a. Radiografía de Tórax se refiere el casete
  bajo el paciente mas que bajo su espalda cámara
  a distancia máxima, mantener inspiración.
• b. Columna cervical lateral, retrase la de
  columna cervical completa hasta estabilización.
• c. Pelvis antero posterior
• 2. Selectiva ( con base de valoración)
• a. Extremidades.
• b. Columna torácica y lumbar.

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Pasos de reanimación en pacientes inestable con
traumatismo cerrado

• Imágenes en el paciente con traumatismo cerrado
  inestable.
• 3. Por lo general las imágenes deben retrasarse
  hasta que vía respiratoria, respiración o
  disfunción circulatoria hayan sido estabilizadas.
  Hay excepciones cuando la radiografía de tórax o
  de pelvis son necesarias para identificar
  hemorragia oculta.
• 4. Imagen TC. Realizar una imagen de TC en un
  paciente inestable puede ser peligroso. Los
  estudios en el paciente con traumatismo deben
  hacerse solo en unidades para imágenes de TC con
  capacidad total de monitorización, facilidad para
  observar el paciente en su totalidad y un equipo
  de enfermera y medico capaz de llevar a cabo
  cualquier procedimiento que salve la vida si se
  origina una crisis.
• a. Cabeza si escala de coma de Glasgow lt 15.
• b. Tórax si se sospecha contusión o si hay
  dudas sobre anatomía del mediastino.
• c. Abdomen pelvis por signos o síntomas o por
  incapacidad de explorar.
• d. Columna si se sospecha por las placas
  simples o por la exploración física.

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Pasos de la reanimación en un paciente estable
con traumatismo penetrante.

• Valorar paciente para vía respiratoria,
  respiración, circulación y disfunción
  neurológica.
• Documentar el numero y los sitios de las heridas
  penetrantes.
• Determinar trayectoria esto es vital para
  determinar la estructuras anatómicas en riesgo
  por proyectiles.
• Opciones de tratamiento.
• 1. Oxigeno.
• 2. Al menos una vía periférica iv.
• 3. Colocación selectiva de sonda nasogástrica y
  sonda vesical.
• 4. Estudios de laboratorio para paciente
  estable

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Pasos de la reanimación en un paciente estable
con traumatismo penetrante.

• E. Valorar el paciente por lesión significativa,
  según los sitios de lesión exploración física y
  rayos X tanto la placa simple como la TC son
  complementarias para determinar la trayectoria
  precisa.
• 1. Cabeza Imagen de TC.
• 2. Cuello radiografías AP y lateral, con
  estudio de medio de contraste deglutido,
  endoscopia, arteriograma, exploración de cuello.
• 3. Tórax radiografía de tórax si es
  transmediastinica, angiografía, broncoscopía,
  contraste esofágico, imagen de TC, ventana
  cardiaca, eco cardiografía.
• 4. Abdomen, espalda, o flanco exploración local
  de la herida, LPD, ultrasonido, imagen TC,
  laparoscopia, laparotomía.
• 5. Extremidades exploración de pulsos, motor y
  sensorio, índice tobillo y brazo, ultrasonido
  dúplex, arteriograma, exploración quirúrgica.

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Pasos de Reanimación en un paciente con
traumatismo penetrante inestable.

• Valorar en paciente vía respiratoria, adecuado
  intercambio de gases, disfunción circulatoria o
  neurológica.
• Evaluar el número y los sitios de heridas
  penetrantes.
• Determinar trayectoria esto es vital para
  determinar las estructuras anatómicas en riesgo
  por los proyectiles.
• Opciones de tratamiento
• Vía respiratoria.
• Oxigeno
• Aspiración.
• Desplazamiento.
• Vía aérea bucal.
• Vía aérea nasofaríngea.
• Intubación endotraqueal.
• Vía aérea quirúrgica

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Pasos de Reanimación en un paciente con
traumatismo penetrante inestable

• D. Opciones de tratamiento
• 2. Respiración.
• a. Descompresión torácica con aguja, unilateral
  o bilateral.
• b. Sonda torácica, unilateral o bilateral
• c. Ventilador (manual o mecánico)
• d. Toracotomía o estereotomía.
• 3. Circulación.
• a. Dos vías IV de gran calibre, extracción para
  estudios de laboratorio de paciente inestable,
  considerar línea central de gran calibre, 2 a 3
  L de Ringer con lactato calentado IV,
  transfusión sanguínea con hipotensión profunda
  o persistente.
• b. Vías IV por arriba y por debajo del
  diafragma en traumatismo penetrante a tórax.
• c. Evite colocación IV si la herida de bala
  esta entre el sitio IV y el corazón.

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Pasos de Reanimación en un paciente con
traumatismo penetrante inestable

• D. Opciones de tratamiento
• 3. Circulación
• d. Si se presentan los signos de hipovolemia,
  busque los sitios de perdida sanguínea.
• 1. Cavidad torácica desviación de la tráquea,
  venas del cuello, ruidos respiratorios
  bilaterales iguales, radiografía de tórax, sondas
  torácicas.
• 2. Cavidad abdominal laparotomía exploradora,
  ultrasonido o LPD.
• 3. Si la hipotensión continua, buscar
  taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión.
• 4. Lesión oculta de medula espinal.
• 4. Coloque sonda nasogástrica o buco gástrica y
  sonda urinaria tan pronto como sea conveniente.

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Pasos de Reanimación en un paciente con
traumatismo penetrante inestable

• E. Los pacientes hemodinámicamente inestables
  con una herida penetrante al tórax pueden
  requerir de sonda torácica y toracotomía en el
  departamento de urgencias o en quirófano.
• 1. La sonda torácica puede ser diagnostica o
  terapéutica.
• 2. Si el paciente está hemodinámicamente
  inestable después de las sondas torácicas, lleve
  a cabo toracotomía en el departamento de
  urgencia o en quirófano.
• 3. Si se mantiene estable después de las sondas
  torácicas y de trayectoria mediastínica o
  transmediastinica, realice lo siguiente
• a. Ventana pericárdica.
• b. Ecocardiograma (transtorácico o
  transesofágico).
• c. Aortograma.
• d. Broncoscopía.
• e. Estudio esofágico con contraste.
• F. El paciente hemodinámicamente inestable con
  una herida penetrante al cuello, abdomen o en
  alguna extremidad requiere el control de la
  hemorragia en el quirófano.

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Pasos de reanimación para paciente en riesgo de
muerte

• El paciente en riesgo de muerte presenta
  hallazgos anatómicos y fisiológicos que resultan
  mortales en pocos minutos si no se corrigen de
  inmediato. Por lo general, estos pacientes tiene
  signos de vida como pupilas reactivas, esfuerzos
  respiratorios espontáneos, movimientos
  espontáneos o un pulso palpable, pero por otra
  parte se presentan con choque profundo o
  insuficiencia respiratoria. Esto requiere un
  abordaje primero tratase, luego se diagnóstica (!
  Al quirófano ya!).
• Si no está intubado, intubar
• Si no se puede intubar, obtenga una vía aérea
  quirúrgica.

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Pasos de reanimación para paciente en riesgo de
muerte

• Lesión penetrante, paciente en riesgo de muerte.
• Cuello.
• a. Presión digital directa si el hematoma se
  expande o si la hemorragia es activa.
• b. Líquidos IV y sangre.
• c. Quirófano.
• Tórax.
• a. Sondas torácicas bilaterales.
• b. Líquidos IV y sangre.
• c. Toracotomía izquierda o bilateral.
• d. Quirófano.
• Abdomen.
• a. Líquidos IV y sangre, evitar presión arterial
  sistólica gt 80 mmHg hasta que esté en quirófano.
• b. Traslade a quirófano inmediatamente.
• 1.Toracotomía izquierda para control aórtico
  dentro del tórax si el abdomen se está
  expandiendo y la presión sanguínea permanece baja
  a pesar de la restitución del volumen. Algunos
  prefieren el control de la aorta a través de una
  incisión alta abdominal en línea media.

44
Pasos de reanimación para paciente en riesgo de
muerte

• Lesión penetrante, paciente en riesgo de muerte.
• Ingle y extremidades.
• a. Aplique presión si el hematoma se expande o
  la hemorragia se activa.
• b. Líquidos IV y sangre.
• c. Quirófano.
• Heridas penetrantes múltiples.
• a. Aplique presión a los sitios de hemorragia
  activa.
• b. Sondas torácicas bilaterales.
• c. Líquidos IV y sangre.
• d. Quirófano.
• e. Toracotomía izquierda (clampado de aorta
  torácica)

45
Paciente en riesgo de muerte con traumatismo
penetrante
46
Pasos de reanimación para paciente en riesgo de
muerte

• D. Lesión cerrada, paciente en riesgo de muerte.
• 1. Aplique presión a hemorragia externa
• 2. Líquidos IV y sangre.
• 3. Sondas torácicas bilaterales.
• a. Si la hemorragia está en evolución o es
  gt1500 ml a la inserción inicial de las sondas
  torácicas, lleve a quirófano o realice
  toracotomía de reanimación.
• 4. LPD o Ultrasonido de abdomen.
• a. Si es ampliamente positivo, desplace a
  quirófano.
• b. Se es negativo el aspirado de LPD o si el
  ultrasonido es mínimo o si no hay líquido,
  radiografía de pelvis.

47
Pasos de reanimación para paciente en riesgo de
muerte

• D. Lesión cerrada, paciente en riesgo de muerte.
• 5. Radiografía de pelvis. Uno necesita
  identificar al paciente en exsanguinación con
  fractura pélvica. Una pequeña proporción de
  pacientes con lesión vascular asociada importante
  debe ser trasladada al quirófano.
• a. Si es positivo - angiografía - considerar
  aortografía después de pelvis.
• 6. Prioridades en las lesiones múltiples.
• a. Primera hemorragia torácica o
  taponamiento.
• b. Segunda hemorragia abdominal.
• c. Tercera hemorragia pélvica.
• d. Cuarta hemorragia en extremidades.
• e. Quinta Lesión intracraneal.
• f. Sexta Lesión aguda de médula espinal.

48
Paciente en riesgo de muerte con traumatismo
cerrado
49
Estudios de laboratorio

• Datos reciente han sugerido abordaje selectivo y
  costo efectivo para los estudios de laboratorio
  tanto en traumatismo cerrado como penetrante.
• Paciente estable.
• a. Hemoglobina (Hb) y Hematocrito (Hto).
• b. Etanol en sangre (ETOH) (dependiendo del
  protocolo del hospital).
• c. Indicador de sangre en orina, gonadotrofina
  coriónica humana (HCG) en mujeres con edad de
  procreación.
• Paciente inestable.
• a. Pruebas de laboratorio sugeridas y
  selectivas con base en el protocolo del hospital.
• 1. Na, K, CO2, Cl, osmolaridad, nitrógeno
  ureico en sangre (BUN), creatinina, Ca, Mg.
• 2. Amilasa sérica, lipasa.
• 3. ETOH sérico

50
Pruebas de laboratorio sugeridas en el paciente
inestable

• Tipo sanguíneo y pruebas cruzadas
• Gasometría arterial
• Hemoglobina/hematocrito
• Tiempo de protrombina, tiempo parcial de
  tromboplastina, recuento plaquetario
• Indicador de sangre en orina, HCG en mujeres en
  edad reproductiva
• ECG

51
Victimas múltiples

• Cuando diversas víctimas de traumatismo arriban
  al área de reanimación de manera simultánea, debe
  darse la prioridad a las víctimas con traumatismo
  inestable.
• El líder del equipo de trauma debe asignar
  médicos y enfermeras a áreas especificas y los
  designados no deben cubrir diversas áreas al
  mismo tiempo.
• El líder del equipo de trauma debe rotar de
  paciente a paciente para supervisar el
  tratamiento, priorizar los cuidados y supervisar
  las acciones de los equipos de trauma
  individuales.
• El líder del equipo debe decidir la necesidad de
  apoyo de respaldo o llamar a plan de desastre
  cuando la demanda rebase los recursos inmediatos.
  El líder del equipo debe pecar de modesto desde
  el punto de vista de convocar a la asistencia
  adicional.