TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO GRAVE

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TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO GRAVE

• RESIDENCIA DE EMERGENTOLOGIA
• HC IPS

DRA GABRIELA DIAZ Enero - 2014
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INTRODUCCION

• El TCE representa un grave problema de salud y es
  la causa más común de muerte y discapacidad en la
  gente joven, sin contar las grandes repercusiones
  económicas relacionadas.

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CONCEPTO

• El TCE es la alteración en la función cerebral o
  alguna otra evidencia de patología cerebral,
  causada por alguna fuerza externa.
• Definición realizada en el año 2010 en el
  congreso americano de rehabilitación en medicina.

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Epidemiologia

• La principal causa de TCE son los accidentes de
  transito, con alta mortalidad. La tasa de
  mortalidad ronda ente el 11 a 16 por 100.000
  habitantes por año., y su incidencia es 200 a 400
  por cada 100.ooo hab por año.
• La relación varón mujer es 31 el grupo etario
  entre los 15_65 años
• Entre las causas externas
• Colisión de vehículos 73
• Caídas 20
• Deportivas 5
• Estudio epidemiologico prospectivo realizado en
  San Diego(EEUU)

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CLASIFICACION

• El traumatismo craneoencefálico se clasifica
  según Gennarelli en leve, moderado o severo
  dependiendo del nivel de conciencia objetivado a
  través de la escala de coma de Glasgow valorada
  durante la evaluación inicial de la víctima

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TCE GRAVE

• Se considera un TCE GRAVE a todo pte con uno de
  los sgtes elementos clínicos
• 1. Escala de Glasgow menor a 8
• 2. Deterioro del nivel de conciencia con uno de
  los sgtes datos anisocoria, defecto motor
  neurológico central y bradicardia e hipertensión
  arterial.
• 3. Convulsiones postraumáticas prolongadas o
  estado epiléptico
• 4. Trauma penetrante craneal con escala de
  Glasgow menor a 13

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FISIOPATOLOGIA

• El impacto biomecánico sobre las estructuras
  encefálicas provoca lesión del tejido nervioso
  mediante dos mecanismos básicos, complejos y
  estrechamente interrelacionados
• 1. lesiones primarias daño inmediato
• a. estáticos ej Fx de cráneo,
  hematomas extradurales y subdurales
• b. dinámicos LAD,
  contusiones, laceraciones y hematomas
  intracerebrales.
• 2. lesiones secundarias cascada metabolica
  postrauma
• a. de origen sistémico
• b. de origen intracraneal

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• LESIONES SECUNDARIAS
• Son aquellas que tiene lugar minutos, horas o
  días después del accidente. Es por esto que las
  medidas médicas deben dirigirse directamente a
  prevenir, diagnosticar y tratar estos efectos
  desencadenados por la lesión inicial.
• Entre ellas destacamos HEC, edema cerebral,
  hipoxias (falta de oxígeno en el tejido
  cerebral), infecciones, aumento de la presión
  intracraneal, hidrocefalias.

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CAUSAS DE LESION CEREBRAL SECUNDARIA EN EL TEC
DE ORIGEN SISTEMICO DE ORIGEN INTRACRANEANO
HIPOTENSION ARTERIAL H E C
HIPOXEMIA VASOESPASMO CEREBRAL
HIPERCAPNIA CONVULSIONES
ANEMIA EDEMA CEREBRAL
HIPERTERMIA HIPEREMIA
HIPONATREMIA HEMATOMA CEREBRAL TARDIO
HIPERGLICEMIA DISECCION DE CAROTIDA
HIPOGLICEMIA
ACIDOSIS
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA
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MANEJO EN URGENCIAS

• Lo mas importante es la estabilización
  cardiopulmonar.
• El paciente debe ser intubado para proteger la
  vía aérea, evitar la bronco aspiración y para
  controlar la ventilación.
• La hipotensión se debe tratar rápidamente con la
  administración de líquidos para restituir el
  volumen sanguíneo. Otras causas de hipotensión
  puede ser el trauma raquimedular, trauma cardiaco
  o neumotórax a tensión.
• Se asume que estos pacientes tienen la PIC alta,
  esto se debe tratar con ventilación controlada
  con el objeto de mantener la PCO2 dentro de los
  valores normales y una presión de perfusión
  cerebral PPC mayor a 70 mmhg. Puede usarse
  manitol 0,250 1gr/kp .

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Manejo pre hospitalario de adultos con TCE

• El manejo inicial de todo paciente con un TCE
  moderado a grave debe estar orientado al ABCDE de
  la reanimación.
• Nivel de evidencia 2,
• GRADO DE RECOMENDACIÓN B

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A Manejo de la vía aérea

• I. MEDIDAS GENERALES
• Administrar O2 a la mayor concentración posible
  para una saturación de O2 del 95
• Mantener vía aérea permeable
• No se recomienda el uso de cánulas oro faríngeas
  en ptes alertas ni como alternativas a la
  intubación por la posibilidad de inducir vómitos,
  sobre distensión gástrica y bronco aspiración

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II. INDICACIONES DE INTUBACION
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III. PROCEDIMIENTO PARA IOT

• Siempre considerar la posibilidad de lesion de
  columna cervical inestable
• Farmacos indicados para disminuir la PIC
  (lidocaina, sedacion-midazolam, bloqueo
  neuromuscular).
• Aplicar siempre la maniobra de Sellick

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B. VENTILACION

• Evaluar explorando el torax neumotorax,
  hemotorax, torax inestable.
• Mantener SATO2 mayor a 95. PaCO2 35_40mmhg.
• Evitar la hipo e hiperventilacion

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C. CIRCULACION Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA

• RESTITUCION DE LA VOLEMIA
• Dos vias perifericas con branulas gruesas
• Realizar las via en los M. Sup y evitar sitios
  lesionados.
• Usar soluc. Salinas isotonicas como el S.F.0.9.
  No se recomienda R.L. y S.G.
• La reanimacion del volumen debe mantenerse hasta
  PAM gt 85
• Suturar heridas sangrantes para controlar la
  hemorragia

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D. DAÑO NEUROLOGICO

• .ESCALA DE GLASGOW con énfasis en la respuesta
  motora
• Evaluación pupilar. Reaccion pupilar a la luz
• Herniacion cerebral

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MANEJO MEDICO QUIRURGICO DEL TEC GRAVE

• A- Posicion de la cabeza
• B- Garantizar euvolemia y evitar hipotension con
  aporte de soluc. Salinas hipertonicar de NA. S.F
  0.9 - Grado de recomendación C. y componentes
  hematicos según necesidad. Drogas vasoactivas
• C-Optimizar aporte de O2 cerebral Hggt10. Grado
  de Recomendacion C. Normocapnia PaCO2 entre 35-
  40mmhg Grado de Recomendacion B
• D. Analgesia y sedacion

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Dosis de barbituricos
DOSIS DE CARGA MANTENIMIENTO
TIOPENTAL 1.5 Mg-kp en 30 min 1.6 mg kp hora
PENTOBARBITAL 10 mg kp en 30 1 mg kp hora
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• 1. Control de la Glicemia hiperglicemia aumenta
  el daño neuronal en condiciones de isquemia.
  Mantener valores normales. Grado de Recomendación
  B
• 2. Control de la natremia la hiponatremia
  aumenta el edema cerebral. Na normal 140_150mEq
• 3.Hipertermia constituye un factor de daño
  secundario en el TEC
• 4. Anticonvulsivantes se recomienda su uso
  profilactico fenitoina, ac valproico,
  carbamacepina. Grado de recomendación B

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NEURO MONITOREO MULTIMODAL

• PRESION INTRACRANEANA(PIC) Mantener en niveles lt
  25 mmHg
• PRESION PERFUSION CEREBRAL(PPC) PPC PAM PIC.
  Valores normales gt 60 mmHg. Recomendacion Grado B
• SAT, VENOSA YUGULAR DE O2 (SjO) se ha utilizado
  para estimar indirectamente el FSC. Su valor
  normal es entre 50 y 75 ._ lt 50 el FSC es
  insuficiente, gt90 indican MC.

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Objetivos de la monitorizacion de la SjO2 en el TCE
1. CONOCER EL ESTADO HEMODINAMICO CEREBRAL
2. EVITAR RIESGOS DE LA HIPERVENTILACION TERAPEUTICA 3. CALCULAR EL VALOR DE LA PPC
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NEUROPROTECCION EN TCE GRAVE

• Otras iniciativas han empezado a centrarse en la
  produccion de radicales libres y el estrés
  oxidativo que afectan la viabilidad de la
  membrana.
• Recientemente se ha descubierto que existe una
  secuencia de cambios progresivos en los axones
  dañados tras un TCE.
• Por esta razon se estan desarrollando terapias
  como la ciclosporina, especificamente dirigidas
  contra la lesion axonal progresiva.

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NEUROPROTECCION EN TCE GRAVE

• Las progesteronas puede reducir las consecuencias
  de las de lesiones mediante la reduccion del
  edema cerebral, la mejoria de los mecanismos
  antioxidantes, la reduccion de la exitotoxicidad.
  Reduce la inflamacion inmune al proporcionar
  apoyo neurotrofico o mediante la estimulacion de
  la remielinizacion axonal.
• Hipotermia terapeuticca y la hiperoxia son
  tratamientos que se siguen investigando en
  grandes estudios multicentricos.
• La hipotermia leve 32-35 ªc juega un efecto
  neuroprotector disminuyendo el grado de daño
  neuronal.
• Gonzalez villavelazquez ML y col. Traumatismo
  craneoencefalico

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Complicaciones
COMPLICACIONES INFECCIOSAS MAS FRECUENTES
NEUMONIA NOSOCOMIAL
NEUMONIA POR ASPIRACION
SINUSITIS
SEPSIS RELACIONADA CON UN CATETER
FLEBITIS
INFECCION URINARIA
VENTRICULITIS
MENINGITIS POSTRAUMATICA
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CUANDO SUSPENDER TTO HEC?

• PIC normal al menos por 24 hras
• PPC gt 60 mmhg, linea media centrada en TAC
• Las medidas deben retirar en forma escalonada
  comenzando por la ultima medida introducida y
  dejando para el final las medidas generales, es
  decir analgesia y sedacion.

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GRACIAS