Presentaci

1

CARDIOLOGÍA OCUPACIONAL

Dr. Jorge Alberto Salem
2
OHSAS 180012007 IRAM 3800
ERGONOMÍA
3
Sessi At Sakara (2625-2475 a.c.)
4
Por qué? Cardiología Ocupacional

• Las enfermedades cardiovasculares son la primera
  causa de muerte en el mundo
• Ex. preocupacional y periódico
• Exámenes especiales
• Exposiciones laborales
• Exposiciones ambientales

5
Para qué? Cardiología Ocupacional

• Prevención de enf. Cardiovasculares
• Disminución de ausentismo
• Reubicación laboral
• Capacitación BCLS ACLS ATLS
• Atención de emergencias
• Determinar incapacidad
• Disminuir los costos en salud
• Control de tratamiento cardiovascular

6
BUENOS AIRES, 19 DE MAYO DE 1948BOLETIN OFICIAL,
3 DE JUNIO DE 1948
7
(No Transcript)
8
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
MÉDICO PREVISIONAL.
N 6412

9
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
MÉDICO PREVISIONAL
50,7
34,7
DISTRIBUCIÓN ETARIA
10
La Justicia consideró como "accidente de trabajo"
un infarto por estrés que padeció un chofer
Sala Séptima de la Cámara Laboral 09/2006
La Justicia condenó a una empresa transportadora
de caudales a indemnizar a uno de sus choferes
que sufrió un infarto causado presuntamente por
el estrés le provocaba las largas jornadas
laborales, de hasta 18 horas. Los camaristas
reconocieron que el infarto de miocardio como el
que sufrió el chofer está asociado a cuestiones
"congénitas, alimenticias, por hábitos nocivos
como fumar, situaciones de estrés propias del
trabajo o extralaborales, esfuerzos físicos".
Pero resaltaron que "cuando las condiciones
laborales se manifiestan con claridad como
predisponentes de este tipo de padecimientos,
debe otorgársele, al menos, carácter laboral a la
dolencia".
11
AHA/ACC Guidelines for Prevention for Patients
With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular
Disease 2002 - 2006 Update
12
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR - COSTOS

• Ausentismo laboral
• Caída en el rendimiento laboral
• Jubilaciones precoces
• Licencias prolongadas
• Mantenimiento de los haberes del empleado
  inactivo
• Lucro cesante - inversión en capacitación del
  empleado inactivo
• Necesidad de reemplazante
• Inversión en entrenamiento y capacitación del
  reemplazante
• Período de capacitación con menor productividad
  del reemplazante

13
Enfermedad cardiovascular
PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR

• Principal causa de mortalidad en el mundo (30 de
  muertes)
• Impacto más alto en países industrializados
  (mitad de todas las muertes en Europa, 40 de las
  muertes en EEUU)

Causas de Mortalidad ( ) en Argentina (
Año 2001 )
Fuente Dirección de Estadística e Información
de Salud Ministerio de Salud y Acción Social
14
PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR
RIESGO CARDIOVASCULAR
15
Prevención Cardiovascular

• Introducción

• Concepto de riesgo global. Dislipemia

Cuales son las metas que debemos alcanzar?

• Hipertensión Arterial

• Diabetes Mellitus

• Sobrepeso

• Ejercicio Físico

• Tabaquismo

• Conclusiones

16
Concepto de riesgo global
Hombre de 46 años No fuma Sin antecedentes de
DBT Sin historia familiar de EC Realiza
ejercicio TA 125/80 CT 255 mg/dl
Hombre de 46 años Fuma Sin antecedentes de
DBT Con historia familiar de EC Realiza
ejercicio TA 155/80 CT 255 mg/dl
B
A
Alto Riesgo
Bajo Riesgo
17
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
CONTROL DEL EMPLEADO
MEJOR CALIDAD DE VIDA
MENOR MORBILIDAD
DIAGNOSTICO PRECOZ
TRATAMIENTO EFICAZ
PREVENCIÓN
18
HIPERTENSION
COLESTEROL
SINDROME
SEXO
ARTERIAL
METABOLICO
insulinorresistencia
EDAD
EXCESO
FACTORES DE RIESGO
DE PESO
HDL
CARDIOVASCULAR
COLESTEROL
SEDENTARISMO
DIABETES
TABAQUISMO
ATEROSCLEROSIS
OTROS
RIESGO CARDIOVASCULAR


ESTRES
19
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Aterosclerosis
Mayor expectativa de vida
Globalización (Hábitos de vida)
PREDISPONEN ENFERMEDADES FRECUENTES
ALTA PREVALENCIA
FRC
ESCASA DEMANDA ESPONTANEA
CONTROL INSUFICIENTE
Subdiagnóstico del ALTO RIESGO CV
Tratamiento Subóptimo
Silencio Clínico
ENFOQUE GLOBAL (sinergismo por asociación
Subestimación de FRC no-HTA y no-CT
end-points y control sostenido
20

• 2006 Update Consensus Panel Guide to
  Comprehensive Risk Reduction
• AHA Guidelines for Primary Prevention of
  Cardiovascular Disease and Stroke

21
AHA GUIDELINES FOR PRIMARY PREVENTION OF
CARDIOVASCULAR DISEASE AND STROKE 2006

• Detección precoz del Grupo de Alto Riesgo CVS
• Menos del 20 del Riesgo de contraer un evento
  coronario en los próximos 10 años

• Detección de sujetos con FR cardiovascular en
  Fase preclínica o asintomáticos
• Mayor del 20 del Riesgo de contraer un evento
  coronario en los próximos 10 años

22
OCCUPATIONAL CARDIOLOGY a paradigm shift for
clinical practice

• F.R. CLÍNICOS
• No modificables
• Modificables

• F.R. LABORALES
• Físicos
• Biológicos
• Químicos

Occup Med 15(1), 2000
23
Cardiología OcupacionalFactores de Riesgo
Clínicos

• NO MODIFICABLES
• Edad mayores de 45 años
• Sexo hombres sobre mujeres hasta la menopausia
• Hereditarios cromosoma 14

24
Cardiología OcupacionalFactores de Riesgo
Clínicos

• MODIFICABLES
• Dislipemias
• Objetivo primario HDL mayor de 60 mg/dl
• LDLmenor de 129
  mg/dl (S,A,B)
• Colesterol total 200 mg/dl TGC 150 mg/dl

25
Concepto de riesgo global Dislipemia
Riesgo Alto
-0-1 FRC
Riesgo Intermedio
Enf. Coronaria Varios FRC EVP EV
Carotidea AAADBT ICR
Dos o más FRC
Riesgo Bajo
EV subclínica
lt 160 mg/dl
lt 130 mg/dl
lt 100 mg/dl
Riesgo eventos CV a 10 años
26
Concepto de riesgo global Dislipemia
Alto Riesgo
Riesgo Intermedio
Riesgo Bajo
lt 130 mg/dl
lt 100 mg/dl
lt 160 mg/dl
27
Concepto de riesgo global Dislipemia
lt 160 mg/dl
Riesgo Bajo
lt 130 mg/dl
Riesgo Intermedio
lt 100 mg/dl
Alto Riesgo
28
Hipertrigliceridemias
Concepto de riesgo global Dislipemia
29
Concepto de riesgo global Dislipemia HDL -C
El incremento de 1 mg/dl del HDL-C, se asocia con
2 a 4 de reducción de eventos CV
Más del 50 de los eventos coronarios ocurren en
individuos con HDL-Clt 45 mg/dl
ATP III HDL-Clt 40 mg/dl es suboptimo
HDL-Clt 35 mg/dl se encuentra en 16 al 18 de los
hombres y 3-6 de las mujeres
30
Cardiología OcupacionalFactores de Riesgo
Clínicos

• MODIFICABLES
• Glucemia
• Objetivo primario menor a 110 mg/dl

31
Diabetes Mellitus

• La DBT es una enfermedad vascular (3/4 pacientes
  fallecen por causas relacionadas con
  aterotrombosis)
• La DBT tipo 2 aumenta el riesgo de EC 2 a 4 veces
• Las hombres duplican el riesgo las mujeres lo
  cuadriplican
• La DBT tipo 2 aumenta el riesgo de enfermedad
  cerebrovascular
• 2 veces

32
Diabetes Mellitus

Clinical Cornestone 2007853-68
33
Diabetes Mellitus Causas de Enfermedad
Cardiovascular
Enfermedad cardiaca y DBT

• La intervención intensificada en los multiples
  FRC disminuye los eventos micro y
  macrovasculares en gt 50 (Steno 2)

Postgrad.Med. J. 200884188-92
34
Diabetes Mellitus
Glucemia en ayunas
lt100mg/dL
Glucemia postprandial
lt140 mg/dL
285 mmol/dl
Fructosamina
HbA1c
lt6.5
LDL-C Trigliceridos
lt100 / 70 mg/dl lt 150 mg/dl
C/prot lt125/75 S/ prot lt 130/80
TA
35
Hipertensión Arterial
Clasificación de la Presión Arterial (adultos ?
18 años)
Sin tomar drogas antihipertensivas y sin
enfermedad aguda. Cuando las presiones sistólica
y diastólica califican en categorías diferentes,
se debe elegir la más alta. Basados en el
promedio de dos o más lecturas obtenidas en dos o
más visitas luego del examen inicial.
Consenso Argentino de Hipertensión Arterial
36
Hipertensión Arterial
La metas ideal es lograr una PA lt 120/80
mmHg. Logrando al menos lt 140/90 mmHg en todos
los pacientes Llegar a lt 130/80 mmHg en
diabéticos, coronarios y ACV En enfermedad renal
crónica con disminución del filtrado glomerular o
proteinuria gt 1 gr/día la PA objetivo es lt 125/75
mmHg.
Consenso Argentino de Hipertensión Arterial
37
Estratificación del Riesgo Cardiovascular Global
Riesgo de enfermedad coronaria a 10 años bajo
lt10, moderado 10-19, alto 20-29, muy alto gt
30
38
Estratificación del riesgo cardiovascular global
Cambio estilo de vida TAHP Inmedia to
Cambio Estilo de vida por semanas Sino TAHP
Sin tratamiento
Cambio de estilo de vida
Cambio de Estilo de vida TAHP
Cambio de estilo de vida
Cambio de Estilo de vida TAHP inmediato
Riesgo de enfermedad coronaria a 10 años
bajo lt10, moderado 10-19, alto 20-29, muy alto
gt 30
39
Exámenes complementarios iniciales en el paciente
hipertenso

• Glucemia en ayunas
• Colesterol total
• HDL colesterol
• LDL colesterol
• Triglicéridos
• Uricemia
• Creatinina plasmática,
• Filtrado glomerular por fórmula de Cocroff Gault
  o MDRD
• (www.nephron.com)
• Ionograma plasmático
• Hemograma completo
• Sedimento urinario
• Tira reactiva proteinuria cualitativa
• ECG

• Radiografía de tórax
• Ecografía renal
• Prueba ergométrica

• Ecocardiograma Modo B
• Microalbuminuria en orina 24 hs.
• Fondo de ojo
• Ecodoppler de vasos de cuello
• Proteína C reactiva ultrasensible

40
Hipertensión Arterial
Hipertensión Arterial y Riesgo Cardiovascular.
41
Hipertensión Arterial
Impacto de las pequeñas reducciones de TA
TAS
TAD
CHD
ECV
Stroke
Cada 10-14 mm Hg
Cada 5-6 mm Hg
17
40
33
42
Drogas antihipertensivas de primera elección en
hipertensión arterial no complicada Consenso II
- Nivel de evidencia A
Se puede comenzar el tratamiento con Cualquiera
de estos grupos de drogas
Diuréticos (1)
IECA o ARA II
Antagonistas Ca
HTA NO COMPLICADA PRIMERA ELECCION
Beta-bloqueantes (1)(2)
Asociaciones a bajas dosis (3)
(1) Los diuréticos tiazídicos y los
beta-bloqueantes deben utilizarse con precaución
en pacientes con diabetes o síndrome
metabólico (2) En pacientes mayores de 60 años la
disminución del riesgo cardiovascular con la
administración de beta-bloqueantes es
controvertida (3) En pacientes con PA 160/100
mmHg se recomienda la utilización de asociaciones
en el tratamiento inicial (Consenso I - Nivel de
evidencia B)
43
Sobrepeso
PERIMETRO DE CINTURA
Tener en cuenta el BMI
Distribución de la grasa corporal
El aumento de 1cm de perímetro de cintura genera
un aumento de 2 el riesgo de evento CV
Lean MEJ et al. Lancet 1998 351853-6 J.
Cardiov. Rehab. Prev. Dic 2007
44
EJERCICIO FISICO
Disfunción endotelial
Inflamación
FRC
Enfermedad cardiovascular
EJERCICIO
Condiciones hematológicas
Disfunción autonómica
45
CASO CLINICO
Ejercicio Físico y Mortalidad

Circulation 2005111368-376
46
Cardiología OcupacionalFactores de Riesgo
Emergentes

• LP (a)
• Fibrinógeno
• Homocisteína
• Proteína C reactiva

47
FACTORES DE RIESGOS EMERGENTES
48
(No Transcript)
49
SINDROME METABOLICO
Sindrome X - Insulinorresistencia

• La incidencia aumenta con edad
• Prevalencia gt 30 con aumento del IMC
• Predisponentes corticoides - antidepresivos -
• antipsicóticos -
  antihistamínicos

50
SINDROME METABOLICO
FISIOPATOLOGIA
HIPERTENSION ARTERIAL
ESTADO PROTROMBOTICO
ACT. SIMPATICA (beta 3)
CITOKINAS
TEJIDO GRASO ABDOMINAL
HIPERINSULINA INSULINO RESISTENCIA
AGNE
LPA1 / FBG
ESTADO PROINFLAMATORIO
DISLIPEMIA
51
SINDROME METABOLICOMARCADORES

• 1. Perímetro de la cintura mayor de 90 cm
• en varones y de 80 cm. en mujeres.
• 2. Presión arterial mayor o igual 130/85
• 3. Glucosa plasmática mayor o igual 110 mg/dl
• 4. Concentración sérica de triglicéridos mayor
• o igual a 150 mg/dl.
• 5. Concentración de HDLc inferior a 40 mg/dl
• en varones y 50 mg/dl en mujeres.

52
SINDROME METABOLICO
RIESGOS
PRINCIPALES
OTROS
CARDIOVASCULAR

• S. Ovario poliquistico
• Hígado graso
• Litiasis vesicular (colesterol)
• Asma
• Trastornos del sueño

Poder Predictivo 25 de nuevos eventos CV
DIABETES T. 2
Poder Predictivo 50 de nuevas DBT
53
Zonas pronas - Shear Stress
54
(No Transcript)
55
(No Transcript)
56
(No Transcript)
57
(No Transcript)
58
EXÁMENES DE SALUD
59
OCCUPATIONAL CARDIOLOGY a paradigm shift for
clinical practiceOcup. Med 2002

• Objetivos del screening
• - Conocer los niveles y pronóstico de los FR
  evaluados
• Estimación del riesgo global
• - El menor riesgo en todos los pacientes
  mayores de 40 años

60
Cigarrillo y Enfermedad Cardiovascular
Tabaquismo

• Aproximadamente 30 de las muertes
  cardiovasculares son atribuibles al tabaco
• El riesgo de infarto aumenta 6 veces en mujeres y
  3 veces en varones que fuman 20cigs./d

61
Riesgo de IAM al Suspender Tabaco
Tabaquismo
TBQ ExTBQ
62
TABAQUISMO

• MONÓXIDO DE CARBONO
• Carboxi-Hemoglobina
• Hipoxia
• Arritmias
• Dismin. Fuerza Contracción
• Ateroesclerosis
• Miocardioesclerosis
• Trombosis

• NICOTINA
• Dependencia
• Liberación de Catecolaminas
• Taquicardia
• HTA
• Vasoc. Coronaria
• Dislipemia
• Daño Endotelial

63
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA MUJER

• LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ES LA PRIMERA CAUSA
  DE MUERTE EN LA MUJER

64
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA MUJER
CIFRAS MORTALIDAD POR CAUSA
Heart Disease and Stroke Statistics 2005 Update
AHA
65
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA MUJER
Mortalidad por enfermedad cardiovascular (USA
1979-2000)
66
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA MUJER
CIFRAS CARDIOVASCULARES SEGÚN SEXO
Heart Disease and Stroke Statistics 2005
Update AHA
67
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA MUJER
Solo el 8 de las mujeres lo sabe
El médico subestima los síntomas (síntomas
atípicos?)
Pruebas de esfuerzo menor utilidad?
Mayor CF y mayor prevalencia de EC no
obstructiva
Se realiza menos Cateterismo
Se beneficia igual que el hombre con el
tratamiento
Menos revascularización (lt30)
Recibe menos tratamiento
SE COMPLICA MAS
68
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA MUJER
DIFERENCIAS EN EVOLUCIÓN RESPECTO AL HOMBRE
Complicaciones en la
Mortalidad MUJER

Post-TCA
Mas sangrado con Inhibidores IIb IIIa
Mayor
Mayor
Mayor readmisión Temprana (AI-ICC)
Mayor mortalidad a 30 días
Menos by-pass arterial
Circulation 2006113507-516
69
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA MUJER
CAUSAS DE DIFERENCIAS EN EVOLUCIÓN RESPECTO AL
HOMBRE
70
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA MUJER
CAUSAS DE DIFERENCIAS EN EVOLUCIÓN RESPECTO AL
HOMBRE
Mayor volúmen de distribución para
drogas lipolíticas ? BMI ?Sup corporal ?
Grasa corporal
Farmacológica
Menor FG y menor clearance de creatinina
Muchas drogas metabolizan a través del CP450 Al
igual que las hormonas sexuales
Mayor concentración plasmática
Más efectos adversos (50-70)
European Heart J. (2005) 26,1585-1595
71
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA MUJER
CAUSAS DE DIFERENCIAS EN EVOLUCIÓN RESPECTO AL
HOMBRE
Farmacológica
Más efectos adversos (50-70)

• ? Más sangrado con inhibidores IIb IIIa
• ? Máyor prevalencia de Torsión de punta con
  antiarritmicos
• ? Mayor nivel plamático de B-bloq, más
• reducción de la TA
• ? Mayor nivel plamático de estatinas
• ? AASClearance más lento, más vida media
• ? Mayor toxicidad con Digoxina (control de
• digoxinemia lt 1 ng/ml)

72
Enfermedad Cardiovascular en la mujer
Prevención Cardiovascular en la mujer
Situaciones Especiales
Enfermedad Cardiovascular y Farmacos Relacionados
Conclusiones
73
PREVENCION CARDIOVASCULAR EN LA MUJER
Impacto Diferencial de FRCen Hombres y Mujeres
74
PREVENCION CARDIOVASCULAR EN LA MUJER
Riesgo Optimo
En Riesgo
Riesgo Alto
1 factor de riesgo TBQ Dieta inadecuada Sedentar
ismo Obesidad Historia Fliar. HTA Dislipemia Enf
Vasc subclinica Sindrome Metabólico Pobre
capacidad de Ej
Enf. Coronaria ECV EVP AAADBT ICR Score Fram gt20
-Score de Fram lt10 -Sin factores de riesgo
Riesgo Bajo (lt10) LDL lt 160 mg/dl
R. Intermedio(10-20) LDL lt 130 mg/dl
Riesgo Alto LDL lt 100 /70mg/dl
Circulation 2007 1151481-1501
75
PREVENCION CARDIOVASCULAR EN LA MUJER
Tratamiento Farmacológico Recomendaciones
Riesgo Optimo
En Riesgo
Clase I nivel B Si Score de riesgo 10-20
con LDL-C gt 130 mg/dl (estatinas) Si Score de
riesgo lt 10 con LDL-C gt 160
mg/dl (estatinas)
Clase I nivel B Estatinas Si LDL-C gt 190
mg/dl
Clase I nivel A Si LDL-C gt 100 mg/d
Estatinas Clase I nivel B Si LDL-C lt 100 mg/dl
Estatinas salvo contraindicaciones Niac
ina o Fibratos, si HDL-C es baja
Riesgo Alto
1 factor de riesgo TBQ Dieta inadecuada Sedentar
ismo Obesidad Historia Fliar. HTA Dislipemia Enf
Vasc subclinica Sindrome Metabólico Pobre
capacidad de Ej
Enf. Coronaria ECV EVP AAADBT ICR Score Fram gt20
-Score de Fram lt10 -Sin factores de riesgo
Riesgo Bajo (lt10) LDL lt 160 mg/dl
R. Intermedio(10-20) LDL lt 130 mg/dl
Riesgo Alto LDL lt 100 /70mg/dl
Circulation 2007 1151481-1501
76
PREVENCION CARDIOVASCULAR EN LA MUJER
HTA

• Existe un incremento de la Presión Arterial
  luego de la menopausia

Ese incremento NO ocurre inmediatamente luego de
la cesación de la función ovárica
Por que se produce?

• Hiperandrogenemia
• Aumento del stress oxidativo
• Aumento de Endotelinas 1
• Incremento de Act. Simpática
• Ganancia de Peso? ? renina
• Aumento de la sensibilidad al sodio
• Fibras elasticas/fibras colágenas

Climateric 200710(sup 1) 32-41 Hypertension
2006471049-50 Hypertension 200443918-23
77
PREVENCION CARDIOVASCULAR EN LA MUJER
HTA
Reafirmar Hábitos adecuados
Comenzar con Farmacos
78
PREVENCION CARDIOVASCULAR EN LA MUJER
Sobrepeso
Clase I Nivel B Mantener un Perímetro de
cintura lt 88 (80) cm
Clase I Nivel B Mantener un BMI entre 18.5-24.9
Kg/m2
La Obesidad Abdominal predice EC más en mujeres
que en hombres
El riesgo de EC es 8 veces mayor
Circulation 2007 1151481-1501
79
PREVENCION CARDIOVASCULAR EN LA MUJER
Ejercicio Físico
Clase I Nivel C Realizar 60-90 minutos
DIARIOS Intensidad moderada (para bajar de peso)
Clase I Nivel B Realizar 30 minutos
DIARIOS Intensidad moderada
Circulation 2007 1151481-1501
80
PREVENCION CARDIOVASCULAR EN LA MUJER
DBT
La mujer con DBT tiene 3.5 veces más riesgo de
muerte CV Y El hombre 2.1 más riesgo
Clase I Nivel B Farmacos y cambios en estilo de
vida En mujeres con DBT Clase I Nivel C HbA1c
lt 7
CMAJ. Marzo 13, 2007-177(6) CMAJ, 2007.176(6)
81
PREVENCION CARDIOVASCULAR EN LA MUJER
MENOPAUSIA COMO FACTOR DE RIESGO
ON Prostaciclinas Act Inflamat
Agregación Plaq
MENOPAUSIA (caída estrogénica)
Caída HDL-C
Aumento LDL-C
Insulina Resistencia
Aumento TA
82
DBT gestacional
Poliquistosis ovárica
Causa Hormonal (Cambia el balance Estrógeno/Andróg
eno)
Aumento de riesgo de ECV
Eclampsia
Bajo peso de Hijos al nacer
Preclampsia
Menopausia Temprana
83
Enfermedad Cardiovascular en la mujer
Menopausia como factor de riesgo
Prevención Cardiovascular en la mujer
Situaciones Especiales
Enfermedad Cardiovascular y Farmacos Relacionados
Conclusiones
84
FARMACOS RELACIONADOS ANTICONCEPTIVOS
ANTICONCEPTIVOS ORALES
ANTICONCEPTIVOS y HTA Aumenta el riesgo de HTA
dosis dependiente Asociado con factores de
riesgo (obesidad, HTA de embarazo, historia
fliar de HTA) Asosciado con el tiempo de
uso Aumenta 5-7 mmHg la TAS y 1-2 mm Hg
TAD Posible mecanismo ? volúmen de expansión
? renina
plasmatica
? resistencia insulinica TTO Suspención del
farmaco y Enalapril
Aumenta el riesgo (dosis dependiente) de IM
(TBQ, HTA, DBT, DLP, HTA gestacional) STROKE
(TBQ, HTA, mujeres con migrañas) TROMBOSIS (OBS,
inmovilización)
85
TRH EVIDENCIA DE ESTUDIOS CLINICOS
PUBLICADOS(ESTUDIOS OBSERVACIONALES)
FARMACOS RELACIONADOS TRH

• Meta-análisis gt 30 estudios de terapia con
  estrógenos
• -35-50 reducción de riesgo
• Comparable beneficios con terapia combinada