HALLAZGOS RADIOL

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HALLAZGOS RADIOLÓGICOS EN LA
MUCORMICOSISM. Larios, A. Soley, D. Villa, S.
Rosa, C. Delgado, T. SempereHospital
Universitari de Tarragona Joan XXIII
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OBJETIVOS

• Se realiza una revisión de la mucormicosis a
  partir de cinco casos registrados en los
  servicios de hematología y otorrinolaringología
  de nuestro hospital en los dos últimos años,
  repasando las diferentes formas clínicas y los
  posibles hallazgos en las pruebas de imagen.

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REVISIÓN DEL TEMA

• La Mucormicosis es una infección fúngica
  fulminante muy agresiva causada por hongos de la
  clase Zygomycetes, saprofíticos del tracto
  respiratorio superior.
• Afecta a diabéticos en situación de cetoacidosis,
  a pacientes inmunodeprimidos y excepcionalmente a
  sujetos sanos.
• Se reconocen distintas presentaciones clínicas
  la más frecuente la rinocerebral y en segundo
  lugar la pulmonar, siendo las formas
  gastrointestinal, cutánea y diseminada menos
  prevalentes.

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• El mecanismo patogénico de esta enfermedad es la
  invasión tisular y vascular por los propios
  hongos, provocando necrosis, trombosis e infartos
  tisulares.
• El diagnóstico de certeza requiere la realización
  de biopsia de las zonas afectadas.
• Se recomienda el tratamiento asociado con
  anfotericina B y resección quirúrgica radical,
  por lo que es importante valorar la extensión de
  la enfermedad.

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RINOCEREBRAL

• Se extiende desde la fosa nasal a senos
  paranasales y órbita.
• Alcanza el SNC a través de la lámina papirácea o
  cribosa del etmoides, pudiéndose observar
  abscesos o infartos cerebrales que suelen ocurrir
  después de la afectación orbitaria y de
  estructuras faciales.
• También es posible la afectación palatina.
• Las manifestaciones clínicas precoces más
  frecuentes son el dolor facial, la proptosis y la
  oftalmoplejia.

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• En la TC facial debe valorarse la ocupación de
  fosas nasales y senos paranasales, siendo los más
  afectados los maxilares y etmoidales y menos
  frecuentemente los frontales y esfenoidales. El
  engrosamiento de su mucosa es variable,
  frecuentemente sin nivel hidroaéreo.
• También se debe valorar la integridad de las
  estructuras óseas adyacentes a la órbita,
  fundamentalmente de la lámina papirácea, aunque
  normalmente no se llega a evidenciar destrucción
  ósea.

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• La TC craneal es útil para descartar posibles
  complicaciones intracraneales, tales como
  infartos cerebrales.
• La RM es de elección para la valoración de
  estructuras orbitarias y cerebrales, donde pueden
  evidenciarse áreas inflamatorias o isquémicas.
  También es de utilidad para descartar la
  afectación del seno cavernoso dada la tendencia a
  la invasión vascular del hongo.

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CASO 1 mucormicosis rinocerebral

• Mujer de 65 años con celulitis orbitaria derecha.
• Antecedentes patológicos leucemia aguda
  mieloblástica tipo M1. Diabetes Mellitus tipo 2.

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• TC facial axial y reconstrucción coronal
  ocupación de celdas etmoidales y fosa nasal
  derecha con adelgazamiento de la lámina papirácea
  homolateral (flechas). Se aprecia engrosamiento
  mucoso de seno maxilar derecho y seno esfenoidal.

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• RM coronal y axial T1 postcontraste
  hiperintensidad y realce de la grasa
  intra-extraconal y de la musculatura ocular del
  lado derecho. Proptosis y engrosamiento de la
  zona palpebral homolateral. Ocupación de celdas
  etmoidales.

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• A
  B
• A) RM coronal T2 ocupación de seno maxilar,
  celdas etmoidales y fosa nasal del lado derecho.
  La afectación orbitaria es más evidente que en la
  TC (B).

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• Posteriormente se añade cuadro brusco de
  focalidad neurológica en el hemicuerpo izquierdo,
  realizándose TC craneal. La paciente fallece a
  las pocas horas.

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• TC craneal simple lesión hipodensa frontal
  derecha, con discreto componente hemorrágico
  subaracnoideo asociado, compatible con infarto.

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CASO 2 mucormicosis rinocerebral

• Paciente de 45 años en tratamiento por leucemia
  aguda linfoblástica de origen T.
• Se realiza diagnóstico de mucormicosis tras la
  biopsia de lesiones ulceradas en paladar.

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• TC orbitario y de senos paranasales ocupación de
  fosas nasales y de celdas etmoidales con
  engrosamiento mucoso de senos maxilares y de seno
  esfenoidal. No se evidencia afectación orbitaria
  ni destrucción ósea.

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• TC orbitario y de senos paranasales,
  reconstrucciones coronales ocupación nasosinusal.

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PULMONAR

• Tras la inhalación de las esporas el hongo invade
  las paredes bronquiales, el tejido peribronquial
  y estructuras vasculares provocando necrosis,
  trombosis e infarto pulmonar. Se produce neumonía
  progresiva que evoluciona a cavitación y
  abscesificación pulmonar o, con menor frecuencia,
  a la formación de bola fúngica.
• La enfermedad se presenta como bronquitis o
  neumonía inespecífica. La sintomatología más
  común es fiebre moderada, tos con expectoración,
  hemoptisis, dísnea y dolor torácico.

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• En la radiografía de tórax no se observan signos
  patognomónicos, pudiéndose evidenciar neumonía e
  infarto.
• Los hallazgos de la TC pulmonar tampoco son
  específicos e incluyen masas o nódulos (con o
  sin signo del halo), infiltrados alveolares
  (localizados o difusos) que pueden abscesificarse
  y cavitarse, apertura de un bronquio, derrame
  pleural y adenopatías mediastínicas o hiliares.

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CASO 3 mucormicosis pulmonar

• Varón de 47 años que consulta por fiebre y
  escalofríos.
• Antecedentes patológicos linfoma no Hodgkin
  linfoblástico T en remisión completa.
• Radiografía de tórax masa hiliar derecha.

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• A
  B
• TC torácico postcontraste A) masa hiliar derecha
  de bordes espiculados e irregulares, no presente
  en TC previo (B) realizado un año antes.

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CASO 4 mucormicosis pulmonar

• Varón de 43 años que consulta por hemoptisis.
• Antecedentes patológicos diagnosticado tres
  meses antes de leucemia mieloblástica aguda tipo
  M2 con infección fúngica pulmonar invasiva.

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• TCAR TC realizado 3 meses antes. Patrón
  micronodular difuso de predominio en tercios
  superiores de ambos hemitórax. Diagnosticado de
  infección fúngica por aspergillus.

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• TC torácico con ventana de parénquima TC actual
  donde se aprecia consolidación parenquimatosa
  bilobar (segmento I de LSI y segmento VI de LII)
  con signo del halo. Disminución del patrón
  micronodular respecto TC previo. Diagnosticado de
  mucormicosis tras biopsia.

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• A
  B
• TC con ventana de parénquima Comparación la TC
  previa (A) y la actual (B).

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CUTÁNEA

• Puede ser secundaria a diseminación hematógena o
  primaria por inoculación directa tras traumatismo
  cutáneo (quemaduras de segundo o tercer grado,
  aplicación de catéteres intravasculares, uso de
  drogas por vía parenteral o incluso picaduras de
  insectos).
• La presentación clínica puede variar desde una
  vesícula o pústula con ulceración a celulitis
  gangrenosa con placa necrótica.
• A continuación se presenta un caso de
  mucormicosis ótica tras la picadura de un insecto
  en CAE.

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CASO 5 mucormicosis ótica

• Mujer de 47 años que acude a urgencias por
  otalgia izquierda y parálisis facial periférica.
• Antecedente de picadura de mosquito en CAE
  izquierdo 15 días antes.
• Antecedentes patológicos Diabetes Mellitus tipo
  2.
• Exploración física Afectación de V y VII par,
  hallazgos en otoscopia y oroscopia compatibles
  con micosis.

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• TC axial de peñascos y recontrucción coronal
  engrosamiento de partes blandas en mesotímpano
  izquierdo que engloba cadena osicular sin
  afectarla, con conservación del espolón del muro
  del ático.

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• RM axial y coronal T2 ocupación de la caja
  timpánica y celdas mastoideas izquierdas por
  material hiperintenso (flechas).

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• RM coronal T1 postcontraste realce del material
  que ocupa caja timpánica, CAE y celdas mastoideas
  del lado izquierdo. Engrosamiento e
  hipercaptación del cavum de Meckel (flecha) y
  afectación de las partes blandas superficiales y
  profundas homolaterales.

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CONCLUSIONES

• La mucormicosis es una infección fúngica a tener
  en cuenta en pacientes diabéticos e
  inmunodeprimidos dada su agresividad y potencial
  letalidad, que se presenta como una infección
  aguda fulminante y potencialmente letal con
  hallazgos radiológicos inespecíficos tanto a
  nivel rinocerebral como pulmonar.

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BIBLIOGRAFÍA

• SILVA G, Mucormicosis pulmonar. Rev. chil.
  infectol., 2004, vol.21, no.1, p.61-64. ISSN
  0716-1018.
• Parfrey NA Improved diagnosis and prognosis of
  mucormycosis a clinic pathologic study of 33
  cases. Medicine 1986 65 113-123.
• Edwards JE Zygomycosis. In Hoeprich PD ed.
  Infectious diseases A modern treatise of
  infectious processes. Philadelphia, Harper and
  Row, 1983.