Diverticulitis

1
Diverticulitis

• Marina Alapont Serrano
• R1 MFyC

2
Índice

• Definiciones
• Epidemiología-Factores de riesgo
• Patogénesis
• Clínica
• Diagnóstico
• Diagnóstico diferencial
• Tratamiento
• Caso clínico

3
Definiciones

• Divertículo Protrusión sacular de la pared colon
• Verdadero Todas capas de la pared. Congénitos
• Falso Mucosa y submucosa. Adquiridos
• Diverticulosis Presencia divertículos
• Diverticulitis Inflamación divertículo

4
Sintomática
Asintomática
5
Epidemiología

• Prevalencia divertículos
• Desconocida (mayoría asintomáticos)
• Aumenta con la edad (5 40 años 65 gt80
  años)
• Hombres Mujeres
• gt Naciones occidentalizadas ( y en sigma)
• Sangrado diverticular (4 15)
• Diverticulitis (4 15)

6
Factores de riesgo

• Dieta (pobre en fibra y rica en grasas-carne
  roja)
• No Actividad física
• Obesidad
• Tabaco
• Farmacos AINES, CTC, opioides

7
Patogénesis
8
Clínica

• Diverticulosis asintomática
• Hallazgo casual
• Sangrado diverticular
• Hematoquecia indolora
• Más frecuente en los del colon dcho
• Diverticulosis sintomática
• Dolor abdominal inespecífico constante/cólico
• Se alivia con la defecación/gases
• Sensación plenitud
• Alteración hábito intestinal

9
Clínica

• Diverticulitis aguda
• Dolor constante en cuadrante inferior izquierdo
• Fiebre
• Nauseas y vómitos
• Signos de irritación peritoneal
• Masa palpable (absceso)
• Cambios hábito intestinal
• Clínica miccional por irritación vesical (15)
• Es raro el sangrado

10
Complicaciones (25)

• Absceso (17)
• Desde el inicio o desarrollo posterior
• Sospechar en pacientes que no mejoran tras 3 días
  de antibioterapia
• Obstrucción (o íleo)
• Suelen ser parciales
• Causas Inflamación pericolónica o compresión del
  absceso
• Clínica distensión, timpanismo, nauseas,
  vómitos
• En diverticulitis crónicas suele ser completa
  por bridas
• Fístula
• Hacia órganos vecinos vejiga (más frec), vagina,
  asas intestinales, pared abdomen
• Más frecuente tras Qx diverticular
• Perforación (1)
• Rotura del absceso o del divertículo hacia
  cavidad peritoneal peritonitis purulenta o
  fecaloidea

11
Complicaciones

• Clasificación Hinchey (abscesos y perforaciones)
• I absceso paracólico
• II absceso pelviano o retroperitoneal
• III peritonitis purulenta
• IV peritonitis fecaloidea

12
Evolución enfermedad

• 75 Diverticulitis no complicada
• 20-40 Episodios recurrentes
• 20 Dolor abdominal crónico
• Mortalidad en D. no complicada lt1
• Mortalidad en D. complicada 5 (hasta 35 si
  perforación/peritonitis fecaloidea)

13
Diagnóstico

• Anamnesis tiempo evolución, características del
  dolor
• Exploración física
• Pruebas complementarias
• Analítica Elevación reactantes fase aguda
• Orina Piuria estéril
• Rx tórax-abdomen Sospecha otras causas,
  descartar complicaciones
• ECO abdominal
• TAC abdomen Técnica de elección para Dx y
  seguimiento
• Enema Bario
• Colonoscopia Realizarla 6-8sem después del
  episodio agudo

14
(No Transcript)
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
Diagnóstico diferencial

• Colitis isquémica
• Cáncer colorrectal
• Apendicitis aguda
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Colitis infecciosa
• Hernia incarcerada
• Absceso tubo-ovárico
• Embarazo ectópico
• Torsión ovárica
• Enfermedad inflamatoria pélvica

18
Tratamiento

• Diverticulosis sintomática
• Dieta rica en fibra ejercicio físico
• Probióticos
• Rifaximina 400/12h 7d 1 semana cada mes

19
Tratamiento

• Diverticulitis
• Valorar posibilidad de tratamiento ambulatorio
• Jóvenes
• No complicada
• Criterios de ingreso
• Ancianos
• Inmunosuprimidos
• Comorbilidad asociada
• Pacientes graves/complicada
• No posibilidad de seguimiento ambulatorio
• No mejoría a pesar de tratamiento

20
Tratamiento

• Diverticulitis no complicada (ambulatoria)
• Dieta líquida (3d) Antibioterapia (10-14d)
• Ciprofloxacino 500/12h metronidazol 500/8h
• Amoxicilina-clavulánico 875/125 /12h
• Cotrimoxazol metronidazol
• Moxifloxacino
• Si no tolerancia a metronidazol sustituir por
  clindamicina
• Éxito tratamiento 70-100 casos
• Después del episodio agudo añadir fibra a la
  dieta

21
Tratamiento

• Diverticulitis no complicada (ingreso)
• Dieta absoluta Antibioterapia iv
• Imipenem 500/6h o Meropenem 1g/8h
• Piperacilina-tazobactam
• Ceftriaxona 1gr/24h metronidazol 500/8h
• Ciprofloxacino 400/12h metronidazol 500/8h

22
Tratamiento

• Diverticulitis complicada
• Dieta absoluta Antibioterapia iv valorar
  cirugía
• Indicaciones Q
• Episodios recurrentes gt2
• Complicaciones fístulas, obstrucción, abscesos y
  perforaciones
• Sospecha Carcinoma colorrectal

23
(No Transcript)
24
Caso clínico

• Mayo
• Mujer de 84 acude a su MAP por 10 días de dolor
  en zona pélvica y hemiabdomen izquierdo. Se
  acompaña de hiporexia y pérdida de peso en los
  últimos meses.

25

• Antecedentes personales
• Posible alergia a Penicilina
• Divertículos en colon ( dx por una prueba de
  imagen hace años)
• Resto sin interés
• Tratamiento habitual
• -Omeprazol 20mg 1-0-0
• -Orfidal ½ al acostarse
• Exploración física
• Abd Blando y depresible. Ligeramene doloroso
  en flanco izquierdo. No signos de irritación
  peritoneal.
• Resto sin alteraciones
• Pruebas complementarias
• Analítica sangre sin alteraciones
• Orina microhematuria y urocultivo negativo
• Eco abdominal Quistes renales, resto sin
  alteraciones

26

• Junio
• La paciente acude nuevamente a su MAP por
  persistencia de dolor en hemiabdomen izquierdo y
  picos febriles de 38ºC
• Por sus antecedentes se sospecha Diverticulitis
  aguda y se inicia tratamiento antibiótico oral
  con Ciprofloxacino Metronidazol

27

• Julio
• Comienza nuevamente con dolor en hemiabdomen
  izquierdo.
• Se le realiza SOH con resultado positivo
• Colonoscopia Sigma con numerosos divertículos
  con mucosa intensamente inflamatoria y secreción
  mucopurulenta sugestiva de diverticulitis.
• Eco abdominal Engrosamiento de la pared de sigma
  con hiperecogenicidad de grasa pericólica. No se
  aprecian colecciones pericólicas

28

• Agosto
• Se realiza un nuevo ciclo de Ciprofloxacino
  Metronidazol
• TAC abd Cambios inflamatorios en la grasa
  adyacente con pequeñas adenopatías y varios
  divertículos sugerentes de diverticulitis. No
  líquido libre ni colecciones.
• Ante la no mejoría del cuadro se propone ingreso
  hospitalario, pero la paciente lo rechaza y pasa
  a cargo de H. Domicilio.

29

• Septiembre HaD
• Se realiza un ciclo de Ciprofloxacino iv
  Metronidazol, pero al no tolerarlo por
  artro-mialgias se inicia un ciclo con
  Moxifloxacino oral con mejoría de los síntomas.
• Tratamiento al alta
• Spiraxin
• Yogurt bio

30

• Diciembre
• Episodio de rectorragias por lo que ingresa en MI
• La paciente refiere que en los últimos meses
  todavía persistían las molestias en hemiabdomen
• TAC abd Persisten signos inflamatorios en pared
  de colon descendente-sigma sugestivos de
  diverticulitis y un trayecto fistuloso intramural
• Se realiza otro ciclo de Ciprofloxacino
  Metronidazol
• Durante el ingreso no realiza nuevas rectorragias
  y refiere mejoría clínica
• Al alta se cita con Cirugía para valoración

31

• Enero
• La paciente es derivada a Unidad de Cirugía
  Colorrectal en HUD.
• Realiza un nuevo episodio de rectorragias por lo
  que ingresa en Digestivo de HUD
• Enema opaco Trayectos fistulosos en colon
  descendente.
• Se programa hemicolectomía izquierda.

32
Eskerrik asko!!!
33

• CRITERIOS DE INCLUSIÓN HaD PARA EL TTO
  AMBULATORIO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA
• - Aceptación por parte del paciente y de la
  familia.
• - Edad menor de 80 años (a valorar cada caso).
• - Hallazgos radiológicos Estadio I,
  diverticulitis leve. Estadio IIa en casos
  seleccionados.
• - Paciente inmunocompetente.
• - Paciente que no toma corticoides.
• - Paciente con tolerancia oral (no vómitos).
• - No signos de sepsis grave Hipotensión (TAS lt
  90 mmHg) o Hipoperfusión (acidosis láctica, ,
  oliguria o alteración aguda de la consciencia).
• - Cobertura sociofamiliar adecuada.
• - Residencia en el área de atención domiciliaria.
  

34

• CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA EL TTO AMBULATORIO DE
  LA DIVERTICULITIS AGUDA
• - No aceptación por parte del paciente.
• - Hallazgos del TAC Diverticulitis complicada o
  grave
• - Paciente inmunodeprimido.
• - Paciente que toma corticoides.
• - Intolerancia oral (vómitos).
• - Signos de sepsis grave.
• - Patología médica severa.
• - Lugar de residencia fuera del área de atención
  domiciliaria(Navarra, Francia).
• - Obesidad severa.

35
Candidato a HaD

• Sospecha de diverticulitis leve (no complicada)
  cumplir criterios de inclusión
• Ertapenem 1gr/24h
• Una vez confirmado radiológicamente (Eco/Tac)
  alta a HaD
• Si alergia metronidazollevofloxacino
• Si valvulopatía piperacilina-tazobactam
• Tras tratamiento cita con Cirugía en 15-20d

36
No candidato HaD? Ingreso

• Augmentine 1g/8h iv
• Si alergia
• metronidazol 500 mg. iv. /8 horas
  ciprofloxacino 200 mg. iv./12 horas.
• Tras tratamiento cita con Cirúgía en 15-20d