Patologia chirurgicala a intestinului subtire

1
Patologia chirurgicala a intestinului subtire
2
1. Malformatii congenitale
3
Faza I Intestinul primitiv este o structura
tubulara uniforma, vascularizata dinspre
posterior de vasele mezenterice superioare
4
In portiunea mijlocie se alungeste în plan
sagital iesind din cavitatea celomica.
Aspect al intestinului primitiv la 6
sapt. de gestatie
5
Faza 2 - intestinul primitiv mijlociu, aflat
extracelomic, se roteste în sens antiorar cu 180
în jurul axului sau mezenteric - are loc
reintegrarea intraabdominala a intestinului
6
- sfârsitul celei de-a doua faze este marcat de
o rotatie a duodenului pe sub si spre stânga
vaselor mezenterice.
7
Faza 3 - se definitiveaza integrarea întregului
intestin primitiv mijlociu - colonul în
totalitate va ocupa hemiabdomenul stâng - faza
se încheie cu o ultima rotatie antiorara de 90
producându-se trecerea cecului si colonului drept
peste vasele mezenterice superioare spre fosa
iliaca dreapta. - dupa parcurgerea unei rotatii
complete de 270 va avea loc fixarea mezenterului
si formarea fasciilor de coalescenta.
8

• PERTURBAREA PROCESULUI DE ROTATIE-COALESCENTA
• Mezenterul comun primitiv defect de coalescenta
  si de rotatie in care ansele intestinale subtiri
  se gasesc in hemiabdomenul drept, iar cecul si
  colonul se afla in stanga
• Cecum recurvatum rotatia se opreste la 180,
  cecul ramanand in pozitie inalta, subhepatica
• Mezenter comun rotatia este completa, dar
  lipseste coalescenta
• Situs inversus rotatia se produce in sens
  invers, cecul ajungand in fosa iliaca stanga.
• PERTURBAREA ORGANOGENEZEI INTESTINULUI SUBTIRE
• exces de dezvoltare duplicitate intestinala,
  enterochistoame, diverticuloza
• dezvoltare incompleta
• stenoze partiale membranoase (septuri)
• stenoze cordonale
• absenta segmentara a intestinului subtire
  (atrezie).

9
2. Diverticuloza IS
10

• Caracteristici
• localizarea la nivelul IS este mai rara decat cea
  duodenala sau sigmoidiana, cu care se poate
  asocia
• se localizeaza mai frecvent pe jejunul proximal,
  pe marginea mezenterica, cu dezvoltare intre
  foitele mezenterului
• pot fi unici (30)/multipli (70)
• mai frecventi la barbati peste 70 ani
• Etiopatogenie
• congenitali descoperiti la copil, au in
  structura sa toate straturile peretelui
  intestinal
• dobanditi din structura lor lipseste stratul
  muscular (de pusiune mai frecventi)
• hernierea mucoasei printre fibrele musculare in
  zona slaba de penetratie vasculara
• ectazie parietala de origine ischemica, in cazul
  arteritei mezenterice.

11

• Clinic
• de cele mai multe ori afectiunea este latenta,
  descoperiti intamplator 80
• simptomatologie nespecifica
• dureri cu caracter de crampa, localizate de
  obicei in cadranul superior stang al abdomenului
  sau periombilical, aparand postprandial, insotite
  de greata, varsaturi
• meteorism abdominal
• episoade diareice
• sdr. de malabsorbtie cu anemie si scadere
  ponderala.
• Paraclinic
• Radiologic proba Pansdorf (administrarea a 30 ml
  sulfat de bariu la cate 10 min timp de o ora si
  examinarea radiologica) ? plus de umplere,
  imagine rotunda, regulata, situata pe marginea
  concava a intestinului, uneori cu nivel orizontal
  hidroaeric.

12
(No Transcript)
13

• Complicatii
• Inflamatorii diverticulita acuta
  catarala/flegmonoasa/gangre-noasa, perforatie
  diverticulara cu peritonita localizata/generali-za
  ta, plastron diverticular
• Hemoragice in cursul unui proces de
  diverticulita, prin ulceratie vasculara
• Ocluzive ileus organofunctional secundar unui
  proces inflamator, bride sau aderente,
  invaginatie sau volvulus favorizate de prezenta
  diverticulilor
• Sdr. de malabsorbtie ansa oarba
• Malignizarea.
• Tratament
• Medical regim alimentar de crutare digestiva,
  medicatie simptomatica malabsorbtie ab vit.
  B12, Fe
• Chirurgical
• se impune in cazul complicatiilor
• rezectia segmentului intestinal purtator de
  diverticuli
• plastronul diverticular se trateaza similar celui
  apendicular.

14
3. Diverticulul Meckel
15

• Diverticulul Meckel anomalie de involutie a
  canalului omfalomezenteric in segmentul
  juxtaintestinal se poate asocia cu fistula
  ombilicala oarba sau chiste juxtaombilicale, iar
  persistenta totala a canalului realizeaza fistula
  ombilicala congenitala completa.
• prezent la 2 din populatie (necroptic), pe
  marginea antimezostenica, la aproximativ 90 cm de
  valva ileocecala
• structura parietala identica cu IS, prezinta
  structuri limfoide in submucoasa, iar in 1/3 din
  cazuri are insule de tesut heterotopic (gastric,
  duodenal, jejunal, pancreatic, colic).
• Clinic
• 70 din pacienti raman asimptomatici pe tot
  parcursul vietii (descoperit incidental
  intraoperator, radiologic sau necroptic)
• 30 se pot complica cu ulcer, diverticulita,
  tumori, ocluzie intestinala.

16
(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19

• Ulcerul diverticulului Meckel
• mai ales la barbati, sub 20 de ani
• situat in vecinatatea unei zone de heterotopie
  gastrica (la baza diverticulului)
• complicatii hemoragia, perforatia, fistulizarea.
  
• Diverticulita acuta
• histopatologic forma catarala, flegmonoasa sau
  gangrenoasa
• clinica se confunda cu cea a apendicitei acute
• forme diverticulita acuta, diverticulita acuta
  perforata cu peritonita localizata/generalizata,
  plastron meckelian.
• Tratamentul ulcerului meckelian si al
  diverticulitei acute
• diverticulectomie simpla (ligatura la baza
  rezectie)
• diverticulectomie cu rezectie cuneiforma a bazei
  de implantare
• rezectia ileala a segmentului purtator de
  diverticul cu EEA.

20

• Tumorile meckeliene
• sunt rare, manifestandu-se prin complicatii
  hemoragice sau ocluzive
• tip particular de tumora tumora carcinoida
  (tumora secretanta de histamina, histologic
  benigna, dar cu evolutie clinica maligna).
• Ocluziile intestinale determinate de prezenta
  diverticulului Meckel reprezinta 3-5 din totalul
  ocluziilor.
• Ocluzia mecanica cunoaste 3 mecanisme
• strangularea unei anse prin diverticul lung care
  se infasoara in lasou in jurul ansei
• volvulusul intestinal pe un ax determinat de un
  diverticul Meckel fixat la ombilic
• invaginatia intestinala.
• Ocluziile functionale determinate de
  diverticulita sunt rare.
• Hernia Littré prezenta diverticulului Meckel
  intr-un sac de hernie inhinala, femurala sau
  ombilicala.

21
4. Enterite regionale nespecifice
22

• Definitie proces inflamator acut sau cronic de
  patologie obscura ce intereseaza portiuni de
  dimensiuni variabile ale intestinului subtire, cu
  limite nete fata de segmentele limitrofe sediul
  predilect este ileonul terminal.
• I. Enterite regionale acute
• Se descriu 3 forme anatomoclinice
• 1. Enterita regionala acuta simpla
• frecventa mai ales la copil, in general spontan
  reversibila, asociata cu limfadenita mezenterica
  
• varianta cea mai frecventa ileita terminala
  (foliculara), cu tablou clinic asemanator
  apendicitei acute (in plus diaree, dureri mai
  difuze, formatiune palpabila - ileonul inflamat)
  
• 50 regreseaza total, uneori evolueaza spre
  ileita cronica, foarte rar evolueaza spre
  panileita flegmonoasa si peritonita prin
  perforatie
• jejunita segmentara acuta rara, clinica
  ocluzie inalta febrila, evolutie grava, spre
  necroza cu perforatie si peritonita, soc
  toxicoseptic (etiologie stafilococica).

23

• 2. Enterita flegmonoasa
• mai rara, prognostic prost
• adult tanar de sex masculin, mai frecvent la
  nivel jejunal
• tablou clinic stare generala mediocra, semne
  locale de iritatie peritoneala
• macrosopic aspect de supuratie segmentara cu
  adenita mezenterica (ansa dilatata, ingrosata,
  rigida, violacee, cu false membrane, cu ansele
  vecine si epiploonul aderente la ansa afectata -
  plastron)
• evolutie spre perforatie cu peritonita inchistata
  (localizata).
• 3. Enterita acuta ulceronecrotica
• considerata de unii autori ca entitate aparte,
  iar de altii o manifestare supraacuta a unei
  enterite flegmonoase
• evolueaza rapid spre necroza parietala si
  perforatie (sfacelarea ansei), cu afectarea
  profunda a starii generale, frisoane, febra,
  tendinta la colaps.

24
(No Transcript)
25

• Tratamentul enteritelor acute
• formele necomplicate tratament medical (repaus
  digestiv, antibiotice, antiinflamatoare), iar
  daca este descoperita intraoperator se
  novocainizeaza mezenterul
• formele complicate cu ocluzii sau peritonita
  interventie chirurgicala de urgenta cu viza
  curativa (enterectomie segmentara) sau paleativa
  (derivatie digestiva interna).
• II. Enterite regionale cronice
• Boala Crohn
• etiologie nespecifica, apare mai frecvent la
  adultul tanar
• localizare posibila pe tot tubul digestiv (esofag
  - rect), dar mai frecventa la nivelul ileonului
  terminal
• anatomopatologic inflamatie granulomatoasa cr.
  nespecifica
• stadiul ac aspect de ileita regionala acuta cu
  limfadenita mezenterica
• stadiul cr sclerolipomatoza segmentului
  intestinal afectat, ingustare lumen (hipertrofia
  parietala, mezenterita retractila, colagen 1,5),
  ansa pseudotumorala

26

• clinica
• de obicei nespecifica diaree, scadere ponderala,
  inapetenta
• poate imbraca tabloul unei stenoze de ileon
  terminal (sindrom König)
• masa palpabila, subfebrilitate, transpiratii
  nocturne
• steatoree, hematochezia
• evolutie
• in pusee, intrerupte de perioade de remisiune de
  durata variabila
• aparitia suprainfectiei bacteriene, cu abcese
  parietale si tendinta la fistulizare
• tendinta la recidiva pe un alt segment intestinal
  dupa exereza celui afectat
• litiaza biliara tulburari absorbtie saruri
  biliare
• anemia
• sacroileita, eritem nodos, artralgii.

27

• paraclinic
• radiologic (proba Pansdorf) ingustarea ileonului
  terminal, cu dilatatii in amonte aspect de
  pietre de pavaj (cobble stone) semnul franghiei
  
• irigografia valvula ileocecala rigida,
  incompetenta
• ex. bacteriologic si parazitologic este esential
  in diagnosticul diferential cu tbc si amibiaza
  intestinala
• colonoscopia cu biopsia mucoasa granulomul
  epitelioid gigantocelular afectarea parcelara
• capsula endoscopica (wireless capsule
  endoscopyWCE)
• - diagostic diferential
• Colita ulceroasa
• Tuberculoza ileocecala
• Sindromul Johne (paratuberculoza) zoonoza
• Limfomul
• Ileitele acute distale
• Endometrioza
• Tumori carcinoide ileale.

28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30

• Complicatii
• Ocluzia intestinala
• Peforatia
• - in cavitatea peritoneala peritonita
• - subacuta abcese intraabdominale
• - cronice fistule.
• 3. Hemoragia de regula oculta
• 4. Uropatia obstuctiva fibroza, colectie
  compresiva
• 5. Malignizarea.

31

• Tratament
• formele acute
• medical regim de crutare digestiva, antibiotice
  (metronidazol), sulfamide intestinale
  (sulfasalazina), antispastice, AINS (acid
  5-aminosalicilic), imunosupresoare (steroizii,
  azatioprina, ciclosporina), saruri de bismut
  tratament simptomatic anemie (Fe, ac. folic,
  vit. B, oligoelemente), diaree (colestiramina,
  loperamid, metamucil).
• chirurgical (impus de complicatii) rezectii
  segmentare sau operatii derivative.
• formele cronice
• regim hipercaloric si hiperproteic
• au indicatie chirurgicala formele colitice cu
  dureri persistente si pusee diareice frecvente,
  forme cu denutritie si anemie persistente,
  tulburari de crestere la copii, forme subocluzive
  si complicate (abcese, fistulizare, ocluzie
  intestinala)
• enterectomie, derivatii interne,
  stricturoplastie
• drenaj percutan ghidat eco/ct pentru colectii.

32
(No Transcript)
33
Fistula ileocolica
34
5. Enterita de iradiere (enterita radica)
35

• este de obicei o complicatie a radioterapiei in
  cancerele genitale la femeie, mai rara decat
  rectita sau sigmoidita radica, dar mai grava
  apare de regula la doze gt 5000 razi
• poate aparea in cursul iradierii sau post cura
  (uneori chiar la distanta de luni-ani)
• Incidenta, amploarea leziunilor depind de doza,
  periodicitate, durata, sex feminin, grosimea
  peretelui abdominal, sensibilitatea la radiatii,
  prezenta aderentelor peritoneale, asocierea
  chimioterapiei, asocierea afectarii vasculare in
  alte boli DZ, HTA.
• Patogenie
• leziunea princeps este vasculara endarterita
  trombozanta, urmata de infarctizare secundara si
  ulcerare
• leziuni epiteliale suprimarea turn-overului si
  denudarea mucoasei
• ulceratiile mucoase pot progresa si se pot
  complica cu perforatie si peritonita
  localizata/generalizata, fistulizare, hemoragie
  digestiva
• agresiunea bacteriana secundara sepsis
• cicatrizarea leziunilor ulceroase duce la stenoze
  intestinale

36

• Histopatologic
• Stadiu acut aplatizare vilozitati, ulceratii,
  abcese criptice, II
• Stadiu subacut leziuni vasculare (ingrosare
  parietala si ingustare lumen, tromboza vaselor
  submucoase), colagenizare, fibroze
• Stadiu cronic fibroza extensiva, abcese
  abdominale, fistule enteroenterale, enterocolice,
  enterovezicale, enterovaginale.
• Clinic colici intestinale, diaree, rectoragii,
  tenesme, greata, varsaturi tardiv simptomele
  stenozelor, fistulelor
• Diagnostic anamneza, examen clinic (marci
  tegumentare), radiografia abdominala simpla,
  examenul cu bariu, colonoscopia
• Tratament
• profilaxie dozaj, ab, anti-PG, clisme cu
  sucralfat, 5-ASA, antisecretorii pancreatice
• formele necomplicate regim alimentar (evitarea
  alimentelor bogate in celuloza), prokinetice (in
  caz de constipatie), antialgice, antispastice,
  salazopirina
• tratamentul endoscopic al sangerarilor
• formele complicate (abcese, fistule, stenoze)
  interventie chirurgicala.

37
6. Tuberculoza intestinului subtire
38

• Etiopatogenie
• localizarea digestiva a tuberculozei este rara,
  fiind in 90 din cazuri o determinare secundara
  M. tuberculosis (restul de 10 - determinare
  primitiva prin ingestia de lapte contaminat M.
  bovis)
• tari slab dezvoltate, batrani, alcoolici
  asocierea cu HIV
• localizarile mai frecvente ileon, cec
• cai de inoculare digestiva (forma primitiva),
  hematogena (cea mai frecventa) si limfatica
  (leziuni de vecinatate genitale sau ganglionare).
  
• Anatomopatologie
• leziuni specifice foliculii tuberculosi
  (granuluoamele tbc)
• granuloame, ulceratii, ingrosari parietale
• procese reactionale, inflamatorii ce intereseaza
  mucoasa, submucoasa si musculara si se pot solda
  cu stenoze.
• Forme clinice
• 1. Forma stenozanta
• 3 aspecte stenoza cicatriceala, stenoza atrofica
  (mai frecvent pe ileon) si stenoza hipertrofica,
  pseudotumorala (mai frecvent la nivelul
  jejunului)

39

• de obicei leziunile sunt multiple, etajate, cu
  dilatatii intestinale supraiacente
• clinic dureri colicative paroxistice,
  postprandiale, care se repeta in accese de 10-15
  dupa o masa (sdr. colicilor etajate Koeberle).
• 2. Forma enteroperitoneala
• localizata de regula in ileonul terminal,
  invadeaza si cecul (tuberculoza ileocecala)
• aspect hipertrofic, pseudotumoral
• evolutia este adesea catre fistulizare la piele
  sau intr-un organ de vecinatate
• caracteristice granulatii bacilare pe seroasa
  peritoneala
• clinic diaree rebela, dureri paroxistice,
  varsaturi, tumefactie palpabila in FID sau
  periombilical.

40

• 3. Forma ulcerata
• ulceratii bacilare endointestinale, localizate pe
  marginea antimezostenica, orientate transversal
• ulceratiile evolueaza fie cu fibrozare si
  cicatrizare stenozanta, fie cu perforatie si
  peritonita, fie spre cicatrizare cu refacerea
  completa a mucoasei si vindecare spontana
• clinic de multe ori latenta sau simptomatologie
  nespecifica (dureri pseudoapendiculare, tulburari
  dizenterice persistente, hemoragii intestinale,
  scadere ponderala)

41
(No Transcript)
42

• Diagnostic
• IDR la tuberculina (relativ)
• Hemograma limfocitoza
• Radiologia cu sulfat de Ba semnul
  Stierlinlipsa de opacifiere a segmentului
  iritat
• Irigografia scurtarea colonului ascendent,
  distorsionarea cecului, insuficienta valvulei
  ileocecale (s. Fleischer)
• Colonoscopia ulceratii, stricturi, pseudopolipi,
  biopsie/culturi
• CT ingrosari parietale, adenopatii
• Biopsie peritoneala prin laparoscopie/laparo-tomie

43

• Tratament
• profilaxia tratamentul precoce al tbc primar,
  fierberea laptelui
• tratament antituberculos izoniazida etambutol
  rifampicina
• tratament chirurgical
• indicat in stenozele ocluzive cicatriceale si in
  forma ulcerata perforata
• rezectia segmentului afectat in leziunile
  limitate sau derivatie interna (ileotransversoanas
  tomoza)
• stricturoplastie, hemicolectomie dreapta.

44
7. Infarctul enteromezente-ric (ischemia acuta)
45

• Istoric Beniviene sec. XV
• Definitie reprezinta infiltratia sanguina a
  peretelui intestinal si a mezoului adiacent,
  secundara unei perturbari a circulatiei
  mezenterice (infartio a astupa, a obstrua).
• este o urgenta medicochirurgicala cu prognostic
  sever
• mai frecvent la barbati peste 50 de ani.
• Etiopatogenie
• Insuficienta vasculara mezenterica acuta se
  produce prin 3 mecanisme
• 1. Obstructie arteriala
• 2. Obstructie venoasa
• 3. Afectare a irigatiei fara obstructie evidenta
  (apoplexie de origine neurovegetativa).

46

• Anatomie patologica
• cel mai frecvent leziunea se intinde pe 30-50 cm
  de IS (zone de predilectie jejun proximal, ileon
  terminal)
• macroscopic ansa marita de volum, rigida,
  inerta, brun-violacee, mezenter infiltrat, lichid
  peritoneal serohematic.
• Leziunile evolueaza in 3 stadii
• 1. Stadiul de apoplexie (reversibil) dilatatie
  capilara si exsudat interstitial, ansa rosie
  cianotica, edematiata
• 2. Stadiul de infarct propriu-zis (ireversibil)
  efractiuni capilare cu infiltrat sanguin
  parietal, ansa neagra/violacee
• 3. Stadiul de gangrena tromboza vaselor
  parietale si necroza parietala, perete intestinal
  negru-gri, aspect de frunza moarta.
• Elementul parietal cel mai sensibil la ischemie
  mucoasa.
• Dupa lungimea intestinului afectat se disting
• 1. Infarctul segmentar mai frecvent rar se
  intalnesc infarcte intestinale etajate
• 2. Infarctul subtotal sau total - intreg
  teritoriul AMS este afectat (de obicei primii
  30-50 cm de jejun nu sunt afectati).

47

• Forme clinice
• 1. Infarctul intestinal de origine arteriala
• 60 din cazuri
• etiopatogenic
• tromboza arteriala (60) ateromatoza
• embolie (37) FiA, endocardite, valvulopatii la
  6 ore se complica cu tromboza secundara
• infarctul arterial limitat, cu ansa
  defunctionalizata obstructia catorva vase mici
  cu leziuni ischemice limitate la mucoasa.
• 2. Infarctul de origine venoasa
• 40 din cazuri, de obicei la pacienti cu
  antecedente flebitice pelvine
• etiopatogenic 2 factori determinanti
  (hipercoagulabilitate sanguina congestia si
  staza portala) si factori favorizanti
  (traumatisme abdominale, iradierea, procese
  supurative peritoneale, splenectomia)
• 96 intereseaza VMS si doar 4 VMI.

48

• 3. Infarctul intestinal fara ocluzie vasculara
• mult mai rar (lt1)
• etiopatogenie neclara (spasme arteriale
  persistente)
• in general leziuni limitate, uneori parcelare,
  interesand partea antimezostenica.
• Diagnosticul clinic al infarctului intestinal
• durere abdominala brutala, atroce, cvasicontinua,
  in general difuza
• varsaturi alimentare sau biliare, rar
  sanguinolente
• oprirea tranzitului intestinal alteori diaree
  cu/fara melena
• stare de soc hipotensiune cu puls filiform,
  transpiratie, marmorari tegumentare
• ex. obiectiv abdomen destins de volum,
  meteorizat, partial mobil cu miscarile
  respiratorii, fara miscari peristaltice, usoara
  aparare musculara, uneori formatiune palpabila
  (ansa infarctizata), fund de sac Douglas dureros
  la TR.

49

• Diagnostic paraclinic explorarile complementare
  intaresc suspiciunea de infarct intestinal, fara
  a-l putea afirma cu certitudine
• ex. radiologic abdominal simplu distensia aerica
  a IS, ansa in doliu (ansa infarctizata
  destinsa, dilatata, cu pereti ingrosati),
  aspectul voalat al abdomenului (revarsat
  peritoneal), iar in stadiile tardive nivele
  hidroaerice, pneumoperitoneu
• arteriografia mezenterica
• ex. de laborator hemoconcentratie cu
  leucocitoza, anemie, azotemie, hK, TGO crescut.
• Tratament
• Medical reechilibrarea pre- si postoperatorie
• SNG cu aspiratie continua
• reechilibrare hidroelectrolitica si metabolica,
  vasopresoare
• terapie anticoagulanta
• corticoterapie
• antibioterapie.

50

• Chirurgical
• leziunile ireversibile presupun enterectomie de
  intindere impusa de leziune exerezele largi,
  care lasa mai putin de un metru de IS sunt
  incompatibile cu viata
• obstructia limitata la originea AMS interventii
  de revascularizatie (embolectomie, by-pass
  aortomezenteric, reimplantarea trunchiului AMS)

51
(No Transcript)
52
8. Ischemia intestinala cronica (angorul
abdominal)
53

• Etiopatogenie
• proces degenerativ parietal al AMS, care
  obstrueaza progresiv lumenul si duce la
  dezvoltarea unei circulatii colaterale
  compensatorii
• varstnici cu ATS sistemica.
• Anatomie patologica
• lez. degenerative se situeaza de obicei la
  originea AMS, mai rar pe ramurile secundare
• 3 tipuri de leziuni
• placa de aterom pe peretele aortei care acopera
  partial originea AMS
• ingrosarea peretelui AMS la origine pe o distanta
  de 1-2 cm, cu ingustarea lumenului
• stenoza inelara scleroasa ? calcificare.
• Clinic angorul abdominal (durere postprandiala
  cu caracter de crampa, violenta), tulburari de
  tranzit cu meteorism, greata si varsaturi.

54

• Tratament
• Medical (de electie) este tratamentul general al
  ATS Ntg calmeaza crizele dureroase paroxistice
• Chirurgical revascularizatie (rezectia zonei
  stenozate urmata de plastie sau operatii
  derivative - by-pass aortomezenteric)
• se mai practica dezobstructia prin
  trombendarterectomie la originea AMS,
  reimplantarea AMS in Ao
• simpatectomia lombara, splahnicectomia,
  simpatectomia periarteriala mezenterica.

55
9. Volvulusul intestinal
56

• Definitie existenta unei torsiuni/rotatii de cel
  putin 360 a unui segment intestinal in jurul
  unui ax vascular mezenteric
• Etiopatogenie
• de regula torsiunea este secundara unui obstacol
  intestinal care modifica peristaltica (tumori,
  ileus biliar)
• existenta unor bride intraperitoneale
• consum exagerat de fibre vegetale
• organe inflamate si fixate care se comporta ca
  bride apendice, diverticul Meckel, trompa
  uterina.
• Anatomie patologica
• sensul volvulusului orar/antiorar gradul
  torsiunii depaseste uneori 360?, intalnindu-se
  situatii cu mai multe spire
• factorul determinant al leziunilor gradul
  strictiunii evolutia spre necroza parietala cu
  perforatie
• extravazarea lichidelor cu constituirea
  sectorului al III-lea intraluminal, peritoneal
  (revarsat serohematic/sanguinolent)
• modificari ale mezenterului staza ven., tromboze
  arteriale
• intestinul din amonte dilatat, aton.

57
RADIOGRAFIE ABDOMINALA PE GOL
58

• Clinic
• sdr. ocluziv instalat brutal
• dureri atroce, profunde, care nu cedeaza la
  tratament
• varsaturile apar rapid
• stare generala modificata anxietate, tahicardie,
  febra, soc.
• ex. obiectiv meteorism localizat (balon dureros
  sonor/mat - semnul von Wahl).
• Paraclinic radiologia - dublu nivel lichidian,
  cu o calota gazoasa, pe fond de anse dilatate
• Tratament de urgenta
• reechilibrare prin transfuzii (volvulusul este
  considerat o OI hemoragica) SNG cu aspiratie
  continua
• chirurgical devolvulare sanctionarea cauzei
  (brida, apendic, diverticul Meckel, tumora) ?
  rezectia zonei compromise.

59
(No Transcript)
60
10. Invaginatia intestinala
61

• Definitie existenta unei telescopari a tubului
  intestinal in el insusi cu antrenarea
  mezenterului si afectarea vascularizatiei.
• Clasificare invaginatie simpla (cu 3 cilindri)
  sau complexa (dubla - 5 cilindri sau tripla - 7
  cilindri).

62

• Sediul de electie este zona ileocecala, unde se
  disting doua tipuri de telescopari ileocecala
  si, mai rar, ileocolica
• Anatomie patologica
• la nivelul coletului venele comprimate devin
  turgescente, intestinul este congestiv, devine
  edematos si sangereaza din mucoasa (hemoragia
  digestiva este un semn constant in invaginatii)
• mai tarziu zona afectata se sfaceleaza, apare
  perforatia cu peritonita.
• Forme clinice
• invaginatia acuta la sugar de obicei in primul
  an de viata, intre lunile 4-8, mai ales la
  baieti
• invaginatia adultului de obicei secundara
  (tumori, diverticul Meckel, polipi, tbc).

63

• 1. Invaginatia acuta a sugarului
• clinic in plina stare de sanatate dureri
  colicative abdominale intermitente, vomismente,
  refuzul alimentatiei
• ex. obiectiv palparea tumoretei de invaginatie,
  TR sange
• ex. irigoscopic stabileste dg., poate fi o
  metoda terapeutica
• tratament chirurgical in cazul in care
  invaginatia nu se reduce la clisma baritata
  dezinvaginare chirurgicala blanda,
  apendicectomie, fixare prin puncte de sutura
• 2. Invaginatia adultului
• evolutia ei este acuta sau subacuta, dar
  specifica este existenta formelor cronice
• formele acute semnele clinice ale unei
  obstructii acute
• forme subacute tablou stenozele cronice ale
  IS/colonului
• formele cronice evolueaza frust, pe parcursul a
  sapt/luni cu posibilitatea dezinvaginarii
  spontane
• tratament chirurgical (dezinvaginare ? rezectii
  segmentare) dezinvaginarea este dificila in
  formele ileocolice.

64
11. Tumori intestinale
65

• Caracteristici
• sunt rare (constituie 1 din tumorile digestive
  si doar 0,3 din totalul neoplasmelor), si de
  cele mai multe ori maligne (peste 60).
• se localizeaza frecvent la extremitatile acestui
  segment digestiv (prima ansa jejunala si ultima
  ansa ileala).
• Clinica
• in localizarile jejunale simptomatologia este
  asemanatoare stenozelor duodenale subvateriene,
  iar in localizarile ileale mimeaza criza
  apendiculara
• tulburari dispeptice putin caracteristice, dureri
  abdominale nespecifice, alternanta
  constipatie-diaree
• subocluzii recidivante (colici intestinale cu
  sediu mezogastric, sdr. König)
• hemoragii digestive (macro- sau microscopice)
• tumora palpabila - stadii avansate.

66

• Evolutia in raport cu lumenul intestinal
• endoluminala tendinta la obstructie pot produce
  invaginari
• in grosimea peretelui, realizand stenoza
  progresiva
• subseroasa - formatiuni pediculate ce predispun
  la volvulus.
• Complicatii
• ocluzia intestinala obstructia lumenului,
  invaginatie sau volvulus
• perforatia cu peritonita perforatie tumorala
  (necroza) sau diastatica
• ruptura spontana a pediculului cu eliminarea
  tumorii pe cai naturale (insotita de melena).
• Paraclinic
• 1. Examenul radiologic intubatia si infuzia
  intestinului cu substanta de contrast si CT
  abdominal
• 2. Endoscopia endoscop mai lung sau sonde
  enteroscopice
• 3. Scanarea izotopica eritrocite marcate cu Tc99
  identifica sangerari de pana la 0,1 ml/min.

67

• 4. Arteriografia evidentiaza sursa de sangerare
  
• 5. Laparotomia utilizata cand explorarile
  paraclinice nu pot stabili diagnosticul.
• Clasificare anatomopatologica
• A. Tumori benigne
• polipul adenomatos pot fi unici/multipli si se
  pot asocia cu polipoza gastrica sau colonica
• lipomul rara, de obicei sesila, pe ileonul
  terminal, se manifesta clinic prin invaginatie
• schwannomul rara, in general unica
• angiomul hemoragii recidivante, poate fi
  unica/angiomatoza difuza, dg arteriografia
  mezenterica
• endometrioza rara, mai frecvent pe ileonul
  terminal, hemoragii digestive in concordanta cu
  ciclul menstrual
• fibromul rara, poate ajunge la dimensiuni mari
• tesut pancreatic heterotopic
• tumori chistice enterochistul (congenital),
  pneumatoza intest.

68

• B. Tumori maligne
• 1. Sarcomul
• cea mai frecventa tumora maligna IS
• copil si adult tanar
• macroscopic 3 forme
• forma polipoida dezvoltare intraluminala
• forma infiltrativa, tubulara pe 10-15 cm de
  intestin, lasand mucoasa indemna
• forma diverticulara (pseudoanevrismala) tumora
  voluminoasa cu dilatatii ale lumenului si
  distructii mucoase.
• histopatologic
• sarcoamele seriei limfatice limfo- si
  reticulosarcoame (ileon terminal, extinse des si
  pe cec)
• leiomiosarcoame (jejun).
• sunt tumori de mari dimensiuni, tendinta mare la
  sangerare.

69

• 2. ADK
• de obicei la barbati, 50-70 ani
• de regula caracter schiros, mai rar forme
  hipertrofice
• ileonul terminal
• des sdr. ocluziv
• descrise forme sincrone
• invazie limfatica tardiva, metastaze rare.
• 3. Tumorile metastatice ale IS
• secundare unor tumori genitale (uterine,
  ovariene), tumori gastrice sau melanoame maligne
  
• metastazarea se produce pe cale sanguina cu
  localizare predilecta pe marginea mezostenica
• prognostic sever.
• 4. Limfoamele maligne
• 10-15 din tumorile IS, localizate frecvent pe
  ileon
• hodkiniene/nonhodkiniene.

70

• 5. Tumorile carcinoide
• tum. cromafine si argentafine derivate din cel.
  Kultzchisky
• mici, sesile, fara ulceratii ale mucoasei
• localizare unica/multipla, cu preponderenta
  ileonul terminal
• tendinta mare la metastazare
• 2 varietati
• tumori nonsecretante, benigne, adesea descoperite
  intamplator
• tumori secretante, benigne histologic, maligne
  clinic (sdr. carcinoid) si evolutiv (metastaze
  hepatice)
• clinic 4 elemente
• semne abdominale dureri intermitente, sdr.
  König, diaree, scadere in greutate
• sdr. vasomotor flush carcinoid (congestie
  faciala si toracica, senzatie de caldura, astenie
  fizica, dispnee astmatiforma, lipotimie cu hTA)
  

71

• sdr. cardiac leziuni ale cordului drept (stenoze
  ale valvelor tricuspida si pulmonara)
• sdr. biologic cresterea serotoninei in sange si
  a catabolitului ei, ac. 5-hidroxiindolacetic, in
  urina.
• evolutia tumorilor carcinoide, chiar secretante,
  este lenta (evolueaza cativa ani pana la sdr.
  carcinoid).
• Tratamentul tumorilor IS
• tratamentul cu viza curativa oncologica este
  posibil la 50-60 din TM
• enterectomie segmentara cu limfadenectomie si
  EEA
• tum. localizate la nivelul primei anse jejunale
  necesita DPC (op. Whipple)
• tum. ultimei anse ileale HCD cu ITA.
• tumori carcinoide combaterea efectului
  serotoninei prin clorpromazina si regim excluzand
  triptofanul.

72
(No Transcript)
73
(No Transcript)
74
(No Transcript)
75
(No Transcript)
76
(No Transcript)