Estado de mal epil

1
Estado de mal epiléptico tónico-clónico
generalizado numa criança

• Versão Original
• Heinrich Werner, MD
• Pediatric Critical Care
• University of Kentucky Childrens Hospital

Versão Portuguesa Cláudia Neto, MD Clara Vieira,
MD Maria José Oliveira, MD Unidade de Cuidados
Intensivos Pediátricos e Neonatais H. G. S.
António Porto - Portugal
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Objectivos

• O participante irá aumentar a sua/seu
• Capacidade de definir o estado de mal epiléptico
  usando uma abordagem prática.
• Capacidade de discriminar causas prováveis para
  um estado de mal epiléptico na criança.
• Conhecimento dos eventos fisiopatológicos.
• Conhecimento das estratégias terapêuticas para o
  estado de mal epiléptico na criança.

3

• O estado de mal epiléptico (EME) apresenta-se de
  múltiplas formas, dependendo da etiologia e da
  idade do doente (mioclónica, tónica, subtil,
  tónico-clónica, ausências, parcial complexa,..)
• Generalizada, tónico-clónica é a forma mais comum
  de EME
• A presente apresentação refere-se a estado de mal
  epiléptico tónico-clónico generalizado (EME TCG).

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Definição

• Livros de texto convencionais definem o estado de
  mal epiléptico como
• Convulsão única com duração superior a 30 minutos
• Várias convulsões num intervalo de 30 minutos sem
  recuperação completa de consciência

5
Porquê 30 minutos ?

• Experiências animais nos anos 1970 e 1980
  mostraram que .
• .a lesão neuronal pode ser demonstrada após 30
  minutos de actividade convulsiva, mesmo quando há
  manutenção da respiração e da circulação
• Nevander G. Ann Neurol 198518(3)281-90.

6
Mais prático definição mecanicista

• EME TCG é uma condição que provavelmente não vai
  terminar rapidamente e/ou espontaneamente.
• EME TCG é uma condição que requer uma intervenção
  imediata
• Lowenstein DH. Epilepsia 1999

7

• Quanto mais longo for o EME,
• Menor é a probabilidade de cessação espontânea
• Mais difícil é de controlar
• Maior é o risco de morbilidade e mortalidade
• Bleck TP. Epilepsia 199940(1)S64-6
• The Status Epilepticus Working Party. Arch Dis
  Child 200083(5)415-9.

8
Duração típica de uma convulsão

• Crianças gt 5 anos
• Tipicamente uma convulsão tónico-clónica
  generalizada demora lt 5 minutos
• Lactentes e crianças lt 5 anos
• Poucos dados. O tempo sugerido para uma convulsão
  tónico-clónica típica lt 10-15 minutos.
• Reviewed in Lowenstein DH. It's time to revise
  the definition of status epilepticus. Epilepsia
  199940(1)120-2.

9
Definição revista

• O estado de mal epiléptico generalizado nas
  crianças maiores (gt5 anos) refere-se a gt 5
  minutos de convulsão contínua ou 2 convulsões
  breves com recuperação incompleta da consciência
• Os doentes com actividade convulsiva generalizada
  à chegada ao serviço de urgência são tratados
  imediatamente independente da duração prévia
• Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It's time
  to revise the definition of status epilepticus.
  Epilepsia 199940(1)120-2.

10
Causas

• Febre
• Alteração de medicação
• Desconhecida
• Metabólica
• Congénita
• Anóxica
• Outras( traumatismo, vascular,
• Infecções, tumor, drogas)

• 36
• 20
• 9
• 8
• 7
• 5
• 15

DeLorenzo RJ. Epilepsia 199233 Suppl 4S15-25
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Drogas que podem causar convulsões

• Antibióticoss
• Penicilinas
• Isoniazida
• Metronidazol
• Anestésicos, narcóticos
• Halotano, enflurane
• Cocaína, fentanil
• Ketamina

• Psicofármacos
• Antihistamínicos
• Antidepressivos
• Antipsicóticos
• Fenciclidina
• Antidepressivos tricíclicos

12
Mortalidade

• Adultos
• Crianças

• 15 to 22
• 3 to 15

Reviewed in Fountain NB. Epilepsia 200041 Suppl
2S23-30
13
Mortalidade

• O principal determinante da mortalidade e
  morbilidade do EME nas crianças é a sua
  etiologia.
• A maior mortalidade e maior risco de défices
  neurológicos ocorrem quando o EME é causado por
  condições neurológicas agudas (infecção,
  traumatismo, AVC).

Mitchell WG. J Child Neurol 200217 Suppl
1S36-43.
14
Convulsões prolongadas
Alterações sistémicas potencialmente fatais
Alterações sistémicas temporárias
Morte
Duração da Convulsão
15
Respiratório

• Hipoxia e hipercapnia
• Ventilação
• (rigidez torácica devido ao espasmo muscular)
• Hipermetabolismo
• ( consumo O2, produção CO2)
• Dificuldade de eliminar secreções
• Edema pulmonar neurogénico?

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Hipoxia

• Hipoxia/anóxia aumentam marcadamente (triplo?) o
  risco de mortalidade no EME
• Convulsões (sem hipoxia) são muito menos
  perigosas que as convulsões que cursam com
  hipoxia
• Towne AR. Epilepsia 199435(1)27-34

17
Edema pulmonar neurogénico

• Complicação rara nas crianças com EME
• Normalmente ocorre como uma consequência de
  aumento marcado da pressão vascular pulmonar
  durante o EME

Johnston SC. Postictal pulmonary edema requires
pulmonary vascular pressure increases. Epilepsia
199637(5)428-32
18
Acidose

• Respiratória
• Láctica
• Oxigenação tecidular diminuída
• Gasto de energia aumentado

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Hemodinâmica

• Hiperestimulação simpática
• Libertação autonómica massiva de catecolaminas
• Hipertensão
• Taquicardia
• Aumento PVC

• Exaustão
• Hipotensão
• Hipoperfusão

0 min
60 min
20
Fluxo sanguíneo cerebral Necessidades cerebrais
de O2

• Fase hiperdinâmica
• Fluxo sanguíneo cerebral cobre as necessidades de
  O2
• Exaustão
• Fluxo sanguíneo cerebral diminui à medida que se
  instala hipotensão
• Exaustão dos mecanismos de auto regulação
• Inicio da lesão cerebral

Necessidades de O2
Fluxo sanguíneo
Pressão arterial
Hiperdinâmico
Exaustão
Duração da convulsão
Lothman E. Neurology 199040(5 Suppl 2)13-23.
21
Glicose

• Fase hiperdinâmica
• Hiperglicemia
• Fase exaustão
• Desenvolvimento de hipoglicemia
• Hipoglicemia aparece precocemente na presença
  de hipoxia
• Inicio da lesão cerebral

Lothman E. Neurology 199040(5 Suppl 2)13-23.
22
Hiperpirexia

• Hiperpirexia pode surgir durante estado de mal
  epiléptico prolongado, podendo agravar o
  desequilíbrio entre as necessidades metabólicas
  cerebrais e o fornecimento do substrato
  energético.
• Tratar a hiperpirexia de forma agressiva
• Antipiréticos, arrefecimento físico
• Considerar entubação, relaxamento muscular,
  ventilação

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Outras alterações

• Leucocitose (50 das crianças)
• Pleocitose no LCR (15 das crianças)
• K
• creatinina cinase
• Mioglobinúria

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A

• Oxigénio, via aérea, sucção. Evitar hipoxia!
• Considerar ventilação com auto-insuflador manual
• Considerar entubação
• Acesso venoso/intra ósseo. Tratar hipotensão, mas
  NÃO a hipertensão

B
C
25
Tratamento

• Gasimetria arterial?
• Todas as crianças em estado de mal epiléptico
  desenvolvem acidose. Geralmente resolve
  rapidamente com o término do EME.
• Entubação ?
• Difícil em crianças a convulsivar
• Inicialmente, parar ou diminuir as convulsões,
  administrar O2 e considerar ventilação por
  auto-insuflador manual
• Se forem administrados fármacos paralisantes para
  a entubação, assumir que o estado de mal
  epiléptico persiste

26
Investigação Inicial

• Laboratorial
• Na, Ca, Mg, PO4 , glicose
• Hemograma
• Função hepática, amónia
• Níveis séricos de anticonvulsivantes
• Toxicologia

27
Investigação Inicial

• Punção lombar
• Protelar a PL em doentes instáveis, mas nunca
  atrasar o inicio de antibióticos / antivíricos se
  estes estiverem indicados
• Tomografia axial computorizada cerebral
• Indicado se convulsões focais, défices focais,
  focalização no EEG, história de traumatismo
  cerebral ou discrasias sanguíneas

Treatment of convulsive status epilepticus.
Recommendations of the Epilepsy Foundation of
America's Working Group on Status Epilepticus.
JAMA 1993270(7)854-9.
28
Tratamento

• Administrar glicose (2-4 ml/kg SG25, lactentes
  5ml/Kg SG10), excepto em situações de normo ou
  hiperglicemia.
• Hiperglicemia não representa nenhum efeito
  negativo no estado de mal epiléptico
• ( desde que se evite hiperosmolaridade
  significativa).

29
Tratamento

• Quanto mais se protelar o início da administração
  de fármacos anti convulsivantes, mais
  anticonvulsivantes serão necessários para
  reverter o estado de mal epiléptico.
• Os erros mais comuns prendem-se com a
  administração de doses sub-terapêuticas

30
Anticonvulsivantes

• Acção rápida
• mais
• Acção prolongada

31
Anticonvulsivantes- Acção rápida

• Benzodiazepinas
• Lorazepam 0,1 mg/kg e.v. em 1-2 minutes
• Diazepam 0,2 mg/kg e.v. em 1-2 minutes
• SE o estado de mal epiléptico persistir, repetir
  a cada 5-10 minutos

32
Benzodiazepinas

• Lorazepam
• Pouco lipossoluvel
• Inicio de acção de 2 minutos
• Efeito anticonvulsivante durante 6-12 horas
• Menor depressão respiratória que o diazepam
• Midazolam
• Pode ser administrado IM

• Diazepam
• Muito lipossolúvel
• Inicio de acção imediato
• Rápida redistribuição
• Perda rápida da actividade anti convulsivante
• Efeitos laterais persistentes
• Hipotensão
• Depressão respiratória

33
Benzodiazepinas - Rectal

• Diazepam rectal
• 0,3 to 0,5 mg/kg gel rectal, tipicamente alcança
  níveis anticonvulsivantes em 5-10 minutes
• Solução intravenosa administrada via rectal, tem
  o mesmo efeito anticonvulsivante (com menores
  custos)
• Seigler RS. J Emerg Med19908(2)155-9.
• Custos
• 5 mg diazepam gel rectal 78.00
• 5 mg diazepam e.v.
  1.40

34
Benzodiazepinas - Intramuscular

• Midazolam intramuscular
• 0,2 mg/kg i.m.
• Solução aquosa é rapidamente absorvida, início de
  efeito anticonvulsivante após 2 minutos
• Lorazepam intramuscular
• Poderá ser administrado mas devido à sua fraca
  hidrossolubilidade, tem um início de acção mais
  tardio que o midazolam
• Chamberlain JM. Pediatr Emerg Care
  199713(2)92-4.
• Towne AR. J Emerg Med 199917(2)323-8.

35
Anticonvulsivantes - Acção prolongada

• Fosfenitoína
• 20 mg EF/kg e.v. durante 5-7 min EF
  equivalente da fenitoína
• pH 8.6
• Infiltração bem tolerada
• Inicio de acção 5-10 min
• Pode causar hipotensão
• Caro

• Fenitoína
• 20 mg/kg e.v. em 20 min
• pH 12
• Infiltração causa lesão tecidular severa
• Inicio de acção 10-30 min
• Pode causar hipotensão, disritmias
• Barato

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Na dúvida, dosear a Fenitoína livre!

• Fenitoína tem grande afinidade para a ligação ás
  proteínas
• (gt 90, varia com a concentração das proteínas
  séricas)
• Fenitoína livre Fenitoína activa
• (efeitos anticonvulsantes e tóxico)
• Maior risco de toxicidade com hipoalbuminemia
  (geralmente se lt 2 g/dL)
• Níveis terapêuticos
• Fenitoína Total 10 - 20 mcg/ml
• Fenitoína Livre 0,8 1,6 mcg/ml

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Anticonvulsivantes - Longa Acção

• Fenobarbital
• 20 mg/kg e.v. em 10 - 15 min
• Início de acção 15-30 min
• Pode causar hipotensão, depressão respiratória

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Escolha Inicial de Anticonvulsivantes Longa
Acção no EME
O doente é um lactente ? Já foi administrada
Fenitoína ao doente?
Sim
Não
Existe um risco elevado de extravasamento ?
(veia pequena, dificuldade no acesso, etc)
Fenobarbital
Yes
No
Fenitoína
Fosfenitoína
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Se EME persiste

• Perfusão de Propofol 5 -10 mg/kg/hora depois de
  bólus de 2mg/kg
• Perfusão de Midazolam 1-10 mcg/kg/min após bólus
  de 0,15mg/kg
• Perfusão de Pentobarbital 1 - 3 mg/kg/h após
  bólus de 10mg/kg
• Paraldeído o seu uso deixou de ser permitido no
  Homem.
• Isoflurano

40
Estado de mal Epilético não convulsivo

• Como se pode afirmar que o doente deixou de ter
  convulsões?

41
Estado de mal Epilético não convulsivo

• Sinais Neurológicos pós término do EME são
  comuns
• Alterações pupilares
• Tónus anormal
• Reflexo de Babinski anormal
• Postura
• Clónus
• Pode ser assimétrica

42
Estado de mal Epilético não convulsivo

• Até 20 das crianças com EME têm um EME não
  convulsivo após EME tónico-clónico
• Particularmente comum nos lactentes lt 2 meses

Mitchell WG. J Child Neurol 200217 Suppl
1S36-43.
43
EME não convulsivo ?

• Se a criança não responde aos estímulos dolorosos
  após 20-30 min do término do EME tónico-clónico,
  suspeitar de EME não convulsivo
• EEG urgente

44
Caso Clínico (1a)

• Um rapaz de 2 anos chega ao SU, via ambulância, a
  convulsivar. Os pais chamaram o 112, quando
  chegaram encontraram-no com uma convulsão
  tónico-clónica generalizada.
• Nenhuma droga foi administrada
• Quais são as prioridades?

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Caso Clínico (1b)

• A,B,C. Parar a convulsão.
• Com O2 suplementar, o sinal de saturação é
  intermitente, mas lê-se 100 quando o traçado
  pletismográfico é aceitável. Os lábios estão
  corados. A criança está a respirar com
  posicionamento correcto da cabeça apropriada e
  protusão mandibular.
• FC 145 cpm TA 130/85mmHg
• Sem sucesso no acesso EV, as tentativas
  prolongam-se por mais 5 min. A actividade
  convulsiva continua.
• A seguir?

46
Caso Clínico (1c)

• Uso de via alternativa para uma dose inicial de
  Benzodiazepinas (BZD)
• Poucos minutos após 7,5mg de Midazolam IM, as
  convulsões param mas recomeçam novamente. Houve
  tempo suficiente para uma das melhores
  enfermeiras inserir um cateter de 24G EV na mão
  do doente.
• Os sinais vitais não se alteraram.
• Toda a gente olhou para si para novas ordens!

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Caso Clínico (1d)

• Após 2 doses de Lorazepam e início de 20mg/Kg de
  Fosfenitoína, a criança parou de convulsivar.
• Ele encontra-se arreactivo. FR 12cpmin SatO2
  100 FC 115/min, TA 105/60mmHg.
• Gasimetria arterial (enviada pelo Enfermeiro e
  que tu não solicitaste) pH 7,02 pCO2 76 pO2 95
  BE 8.
• O que fazer? Entubar (estado mental, pCO2)?
  Administrar bicarbonato? Repetir a gasimetria?

48
Caso Clínico (1e)

• Acidose respiratória Acidose metabólica é de
  esperar durante EME. Isso não indica a
  necessidade de entubação ou a administração de
  bicarbonato.
• Desde que o doente esteja bem oxigenado, pode-se
  aguardar pela resolução do estado pós-ictal, sem
  necessidade de nova gasimetria.
• Se o doente permanecer arreactivo após 30min do
  término do EME tónico-clónico generalizado
  (CTCG), suspeitar de um EME não convulsivo.

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Caso Clínico (2a)

• Lactente de 3 meses com uma história de vómitos e
  diarreia desde há 4 dias. Os pais tentaram
  mantê-lo hidratado com uma fórmula diluída, soda
  e água de arroz.
• Esteve letárgico todo o dia, depois começou a
  convulsivar.
• Chegou ao SU em CTCG.
• Quais são as tuas atitudes iniciais?
• Causa possível?

50
Caso Clínico (2b)

• Meningoencefalite? Sépsis? Distúrbio
  electrolítico?
• Após dar O2 por máscara de alto débito, aspirado
  as secreções e posicionar a cabeça em ligeira
  hiperextensão com protusão mandibular, a
  saturação de O2 atinge cerca de 60 e a criança
  está cianosada. Ainda está a convulsivar, não se
  vê expansibilidade torácica e não se ouve nenhuma
  entrada de ar.
• Qual é o teu plano de acção?

51
Caso Clínico (2c)

• A saturação melhora para 85 ventilando com
  auto-insuflador com máscara o doente parece menos
  cianosado mas não rosado. Mantém actividade
  convulsiva continua.
• Por tua ordem a 1º dose de lorazepam está a ser
  administrada ev mas o doente continua a
  convulsivar e está cianótico.
• Seguidamente dás Rocurónio 1mg/kg Ev rápido e
  entubas a criança. Agora está ventilado, rosado e
  sem convulsões
• Bom trabalho!!! Alguma coisa mais a fazer? Que
  informação estás tu avidamente à espera?

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Caso Clínico (2d)

• Tens que assumir que mantém convulsões
  eléctricas. Como está o sódio?
• Glicose 180mg/dl. Na - 118 mEq/L
• O bloqueio neuromuscular está quase a acabar, mas
  ainda existe actividade convulsiva
• E agora?

53
Caso Clínico (2e)

• Após 20mg/kg de Fenobarbital, e metade da
  perfusão de NaCl a 3, a actividade convulsiva
  abrandou e depois parou.
• Considerar fazer um TAC, planear uma PL e iniciar
  antibióticos
• Tens um elevado índice de suspeita para
  convulsões eléctricas (EME não convulsivo) nesta
  criança

54
Bibliografia
1. Fountain NB. Status epilepticus risk factors
and complications. Epilepsia 200041 Suppl
2S23-30. 2. Treatment of convulsive status
epilepticus. Recommendations of the Epilepsy
Foundation of America's Working Group on Status
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epilepticus. Crit Care 20026(2)137-42. 4. Bleck
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and status epilepticus. Epilepsia
199940(1)S64-6. 5. DeLorenzo RJ, Towne AR,
Pellock JM, et al. Status epilepticus in
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199233 Suppl 4S15-25. 6. Haafiz A, Kissoon N.
Status epilepticus current concepts. Pediatr
Emerg Care 199915(2)119-29. 7. Lowenstein DH,
Bleck T, Macdonald RL. It's time to revise the
definition of status epilepticus. Epilepsia
199940(1)120-2. 8. Orlowski JP, Rothner DA.
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Critical Care. St. Louis Mosby 1998. p. 625-35.