Title: Dra. Rossana Chahla
1PARTO PREMATURO
- Dra. Rossana Chahla
- Dr. Sergio R. Mirkin
2- La Federación Internacional de Obstetricia y
GinecologÃa (FIGO) y la Organización Mundial de
la Salud (OMS) definen el parto pretérmino o
prematuro al que se produce entre las semanas 22
y 37 de gestación, es decir, entre 154 y 258
dÃas. Las 22 semanas completas de gestación
equivalen a fetos con 500g de peso. - Se denomina parto inmaduro cuando éste se produce
antes de la semana 28.
3- El parto prematuro es la causa única más
importante de morbilidad y mortalidad perinatal.
Constituye, por lo tanto, el principal problema
de salud pública que un gineco-obstetra enfrenta
en su práctica clÃnica.
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6- Si se excluyen las malformaciones congénitas,
el 75 de las muertes perinatales y el 50 de las
anormalidades neurológicas son atribuibles
directamente a la prematurez, lo que ilustra la
magnitud del problema.
7- La MORBIMORTALIDAD NEONATAL de los prematuros es
variable, dependiendo principalmente del peso y
la EG al nacer y de las intervenciones
terapéuticas realizadas.
COMPLICACIONES MAS FRECUENTES
- Depresión al nacer
- SÃndrome de dificultad respiratoria (SDR)
- Hemorragia intracraneana (HIC)
- Sepsis
- Trastornos metabólicos
- Enterocolitis necrotizante (ECN)
- Ductus arterioso persistente
- Displasia broncopulmonar (DBP)
- Apneas
- Fibroplasia retrolental
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10- El parto prematuro se concibe hoy como un
sÃndrome, es decir una condición causada por
múltiples patologÃas, cuya expresión última y
común denominador son las contracciones uterinas
y dilatación cervical iniciadas antes de las 37
semanas de gestación.
- Infección intraamniotica
- Isquemia útero-placentaria
- Malformaciones fetales
- Sobredistencion uterina
- Factores inmunológicos
- Stress
11- Si bien el parto prematuro puede ser el resultado
del gatillamiento precoz de mecanismos
fisiológicos, debe ser considerado en sà mismo un
proceso patológico. Las etiologÃas que hemos
mencionado se encuentran, en su mayorÃa, en una
etapa de comprensión de los mecanismos
fisiopatológicos involucrados, asà como de la
determinación de su prevalencia.
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13- Embarazo múltiple
- Polihidramnios
- Metrorragia del tercer trimestre
- Infecciones urinarias
- Diabetes
- Hipertensión
- Incompetencia Ãstmico cervical
- Infección genital baja
- Ruptura prematura de membranas
14- Se basa en 3 pilares fundamentales
- Edad gestacional entre 22 y 37 semanas
- Contracciones uterinas 4 en 20 minutos
- Modificaciones cervicales
- Cuello uterino borrado gt50 y dilatado 1cm o
más - Borramiento y dilatación cervicales progresivos
15- El 35 de las madres que terminaron con un parto
prematuro presentaron al momento de su ingreso a
la maternidad un cuadro de amenaza en etapa
inicial sin condiciones limitantes para intentar
la detención del parto. - En este grupo es factible el tratamiento
antenatal con buenas posibilidades de éxito.
16ClÃnica
Inicio de la enfermedad
Nacimiento
Screening
TTO. EFECTIVO?
17- Todas las intervenciones tienen los siguientes
objetivos - Inhibir o reducir la fuerza y la frecuencia de
las contracciones, retrasando el momento del
parto, y - Mejorar el estado fetal antes del parto
pretérmino.
18- En los primeros estudios realizados en embarazos
gemelares se sugirió que el reposo en cama podÃa
ser útil para prevenir el parto pretérmino
(Bender, 1952 Persson y cols., 1979). Sin
embargo en cuatro estudios de distribución
aleatoria sobre un total de 955 embarazos
múltiples, se observó que el reposo en cama en el
hospital o en el domicilio, a partir de las 26
semanas de gestación, no se acompañaba de una
disminución significativa en la incidencia de los
partos pretérmino, ni tampoco del bajo peso al
nacer o de las muertes perinatales, en
comparación con las embarazadas que no guardaban
reposo en cama.
19- Investigaciones recientes sugirieron que
inyecciones semanales de 17 alfa
hidroxiprogesterona serÃan efectivas para reducir
el parto prematuro en mujeres de alto riesgo. Sin
embargo el uso de gestágenos, incluyendo grandes
dosis de progesterona intramuscular no es
efectivo para inhibir el trabajo de parto
pretérmino cuando éste ya está instalado.
20- Drogas beta simpaticomiméticas
- De los tres tipos de receptores ß-adrenérgicos,
los ß2 son los que se encuentran en el útero, y
su estimulación provoca la relajación de la fibra
muscular lisa uterina. Si bien se han descrito
agentes ß2 selectivos (ritodrina, terbutalina, en
algunos paÃses fenoterol) todos en alguna medida
estimulan los otros receptores ß, de allà los
efectos secundarios. - Los ß-miméticos han sido la droga de elección en
las últimas décadas. Últimamente se han descripto
uteroinhibidores más efectivos y con menores
efectos secundarios.
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22- La evidencia teórica y clÃnica disponible sugiere
que en casos de refractariedad es preferible
cambiar de medicamentos en vez de asociar un
segundo tocolÃtico. - No existen bases teóricas ni prácticas para el
uso profiláctico de beta agonistas orales en
pacientes de riesgo o con trabajo de parto
prematuro.
23- Contraindicaciones de los ß agonistas
- CardiopatÃa materna sintomática
- Arritmia materna
- Hipertiroidismo materno
- Diabetes materna mal controlada
- Uso de diuréticos depletores de potasio
- Contraindicaciones generales de tocolisis
- Uso de inhibidores de la monoaminooxidasa
24- En 1988 se publicó un metaanálisis basado en 16
trabajos, con 890 pacientes, en el que se
concluye que el tratamiento con ß miméticos
parenterales sólo es efectivo en la prolongación
del embarazo en 24 a 48 horas, sin que se
observen diferencias significativas en la
morbimortalidad perinatal. Estos resultados son
similares a los obtenidos en un estudio
colaborativo canadiense publicado en 1992, que
incluyó a 708 pacientes.
25- La prolongación del embarazo por 48 horas puede
ser importante en la disminución de la
morbimortalidad perinatal, especialmente en el
grupo de edad gestacional en que la
administración de corticoides juega un rol
importante en la prevención del SDR del RN, ya
que la inducción óptima de madurez pulmonar fetal
con corticoides requiere de 48 horas entre la
primera dosis y la resolución del parto.
26- Inhibidores de la sÃntesis de prostaglandinas
(Indometacina)
La indometacina es habitualmente utilizada por
vÃa oral o rectal, con una dosis inicial de 50 a
100mg sin superar los 200mg en las 24
horas. Cuando se administra indometacina se debe
controlar el volumen del lÃquido amniótico, por
ecografÃa, al inicio del tratamiento y a las
48-72 horas. Algunos estudios han demostrado se
asociación con oligoamnios por disminución del
flujo renal fetal y cierre del ductus (50 por
encima de las 32 semanas) cuando se utiliza por
más de 48 horas a dosis de 200mg. Debido a esto
se desaconseja su uso por tiempo prolongado y se
contraindica luego de las 32 semanas de edad
gestacional.
27- Antagonistas de la oxitocina
El antagonista más estudiado es el atosibán que
compite con los receptores oxitocina-vasopresina,
posibilitando la inhibición de las contracciones
uterinas inducidas por la oxitocina. El atosibán
se administra por vÃa intravenosa, con una dosis
inicial de 6,75mg, y posteriormente una infusión
de 300 ?g por minuto durante 3 horas, y luego 100
?g por minuto durante 18 horas y no más.
28- Inducción de la madurez pulmonar. Corticoides
La administración de corticoides antenatales
reduce significativamente la incidencia y la
severidad del sÃndrome de dificultad respiratoria
neonatal. La mortalidad neonatal también se
reduce en forma significativa, asà como la
incidencia de hemorragia intraventricular y
enterocolitis necrosante. El instituto nacional
de salud de EE.UU. (NIH-National Institute of
Healt) recomendó que todas las pacientes entre
las 24 y 34 semanas de gestación que estuvieran
en riesgo de parto pretérmino deben considerarse
candidatas a recibir corticoides.
29El seguimiento a largo plazo de niños expuestos
intraútero a una dosis única de corticoides
demostró la ausencia de efectos adversos en el
crecimiento. Los corticoides más comúnmente
utilizados son betametasona administrando 12mg
intramusculares cada 24 horas, con un total de 2
dosis y dexametasona (6mg intramuscular cada 12
horas 4 dosis) Evidencias a nivel clÃnico y
experimental han demostrado que los efectos
beneficiosos de los corticoides se obtienen con
un solo ciclo de administración antes del
nacimiento. La repetición de los mismos se asocia
con efectos adversos para el feto y el recién
nacido. Entre éstos se puede mencionar la
restricción del crecimiento uterino, alteraciones
en el desarrollo cerebral, resistencia a la
insulina y cambios en el eje hipotálamo-hipofiso-a
drenal.
30- Contraindicaciones para la inhibición del parto
prematuro
Absolutas - Infección ovular - Óbito
fetal - Malformación fetal incompatible con la
vida - PatologÃa materna grave -
Sufrimiento fetal - Trabajo de parto
avanzado - Hemorragia grave
31- Contraindicaciones para la inhibición del parto
prematuro
Relativas - RPM - RCIU - Dilatación
mayor de 4cm - SÃndrome hipertensivo
severo - Madurez pulmonar fetal -
Metrorragia
32- Revisión sistemática de la literatura sobre los
factores de riesgo y la prevención de la
prematurez. - La única intervención recomendada en forma
sistemática es el screening o tamizaje y
posterior tratamiento de la becterinuria
asintomática. - El cerclaje profiláctico disminuye la recurrencia
del parto de pretérmino en pacientes con tres o
más partos pretérminos previos. - En pacientes con antecedentes de parto de
pretérmino realizar tamizaje para vaginosis
bacteriana y eventual tratamiento.
33- Utilizar uteroinhibidores, ßmiméticos o
indometacina para postergar el parto 48 horas y
administrar corticoides para reducir la
incidencia de distress respiratorio y hemorragia
intraventricular. - La evaluación de niveles de fibronectina, y la
medición y las caracterÃsticas del cuello
uterino, serÃan buenos predictores para el parto
pretérmino en pacientes con factores de riesgo
con antecedentes.19
34- Pese a todos los esfuerzos, el parto pretérmino
continúa siendo un problema clÃnico importante,
siendo un componente esencial de la
morbimortalidad neonatal. Si bien han aumentado
los conocimientos acerca de la fisiopatologÃa del
trabajo de parto pretérmino con respecto a las
últimas décadas, no se han descubierto
intervenciones terapéuticas efectivas para
disminuir el parto pretérmino espontáneo.
35- Por lo tanto, el manejo exitoso del trabajo de
parto de pretérmino incluye prevenir la
enfermedad neonatal cuando sea posible,
incluyendo el uso de corticoides, realizar
profilaxis contra el estreptococo grupo B cuando
sea necesario y reducir el riesgo de traumatismo
y asfixia durante el parto. Los recién nacidos
pretérmino, deben nacer en un lugar que cuente
con personal experto en reanimación neonatal y
que pueda proveer cuidados intensivos cuando
fuera necesario.