La greffe de cellules souches h

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La greffe de cellules soucheshématopoïétiques(CSH
)

• Dr k.Boudjedir .
• Eurocord Hopital St Louis

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Définition

• Greffe de CSH autologue
• - intensification thérapeutique suivie dune
  réinjection de CSH (limite la durée daplasie)
• Pas de Trt I.S
• Risque de contamination
• du greffon .
• Principe et source (CSP)
• Pas deffet GVL
• Pas de rejet
• Mortalité basse et rechute élevée
• - Indications MM, Lymphome

• Greffe de CSH allogénique
• - Permet une chimio agressive
• Nécessite un donneur HLA compatible
• Remplace la moelle malade et le système
  immunitaire .
• TRT I.S
• Principe et source(CSP,MO, CB)
• Effet G.V.L
• Risque de rejet .
• Mortalité élevée et rechute basse
• Indications AM sévère ,déficit I sévère

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Historique

• Années 50 expérimentation animale notion de
   cellule souche  transplantable
• Années 50-60 premiers essais cliniques (échecs)
• Années 60 Système HLA, modèles expérimentaux
• Années 70 début de l ère thérapeutique

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SYSTEME HLA

• Human leukocyte antigen
• Ensemble dAg quon retrouve sur les GB et sur
  un ensemble de tissu du corps
• Il y a 2 classes classe I et classe II
• Classe I A B C
• Classe II DR DP DQ

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A qui proposer une greffe de CSH ?( indications)

• Toutes les maladies de la CSH
• Hémopathies malignes
• Insuffisances médullaires (Aplasies)
• déficits immunitaires congénitaux
• maladies constitutionnelles (métaboliques,
  hémoglobinopathies)
• Certaines tumeurs solides

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Principes de la greffe de CSH

• 1) trouver un donneur

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Le donneur de CSH

• Famille (frère ou sœur  géno identique  ou
  autre (parent)
• Fichiers internationaux de donneurs de moelle
• Banque de sang placentaire congelé (prélevé dans
  le cordon ombilical)

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Sources de CSH

• Moelle osseuse, prélevée sous anesthésie générale
  dans les os iliaques.
• CSH du sang( CSP), mobilisées par un facteur de
  croissance et prélevées par cytaphérèse (idem don
  de plaquettes)
• CSH du sang placentaire, prélevées par ponction
  du cordon ombilical après clampage et ensuite
  congelées

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Principes de la greffe de CSH

• 1) trouver un donneur
• 2) préparer le receveur

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Prise en charge du patient avant lallogreffe

• Consultation pré greffe elle permet
• De vérifier lindication
• Dexpliquer les modalités de la greffe
• De parler des risques de complications à court,
  moyen ou long terme
• De faire un bilan (scanners, sérologies virales
  etc)
• De donner le livret dinformation

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Consultation auprès du cadre infirmier

• Vérifier les RV du bilan pré greffe et
  dhospitalisation
• De prévoir la pose dun KT central
• Dexpliquer lorganisation pratique linge,
  objets, visites etc
• De prévoir la prise en charge à la sortie

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Conditionnement

• Chimiothérapie, ou chimio-radiothérapie pour
• détruire les cellules malignes résiduelles
• et les CSH normales (myéloablatif)
• empêcher le rejet (immunosuppression)
• Les conditionnements non myéloabatifs

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Principes de la greffe de CSH

• 1) trouver un donneur
• 2) préparer le receveur
• 3) prélever le donneur

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Prélevement de moelle

• Bilan prégreffe et préopératoire
• Anésthésie générale
• Hospitalisation de courte durée
• Prélevement crete iliaque post
• 500 cc de moelle ,taux de cellules nucléés

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Prélevement de CSP

• Bilan prégreffe
• Utilisation de facteurs de croissance G -CSF
• Intéret
• Modalités pratiques
• Surveillance (clinique, biologie )
• Taux de CD34 positif 3 à 4.10 6 /mm3

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Sang (CSP) versus Moelle

• Nombre de cellules x 10
• Prise plus rapide
• Incidence GVH aiguë ? idem
• Incidence GVH chronique augmentée
• Conséquences pour le donneur
• Législation simplifiée

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Le sang placentaire

• Prêt à lemploi
• Cellules naïves
• Compatibilité HLA non indispensable permet
  pratiquement toujours de trouver un donneur
• Possibilité dutiliser plusieurs cordons

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(No Transcript)
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Principes de la greffe de CSH

• 1) trouver un donneur
• 2) préparer le receveur
• 3) prélever le donneur
• 4) la greffe

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La greffe de CSH

• Transfusion IV des CSH de la moelle ou du sang du
  donneur
• Possible même si incompatibilité ABO
  (desérythrocytation de la moelle)
• patient aplasique, en chambre stérile, sous
  antibiothérapie prophylactique

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Principes de la greffe de CSH

• 1) trouver un donneur
• 2) préparer le receveur
• 3) prélever le donneur
• 4) la greffe
• 5) attendre la reconstitution hématologique
• et surveiller le patient en aplasie

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Reconstitution hématologique

• 2 à 4 semaines après la greffe en moyenne
• Rôle de la source de CSH
• Rôle de la quantité de CSH
• Transfusions (irradiées) de culots globulaires et
  de plaquettes
• Isolement stérile jusqu à PN gt 500/mm3
• 3 jours de suite

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Prophylaxie anti infectieuse

• nécessité absolue
• mesures d isolement
• antibiothérapie
• décontamination intestinale
• prophylaxie antivirale (HSV, VZV)
• prophylaxie antifungique
• gammaglobulines

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Les complications aigues ltJ100

• Infectieuses(bact,virales,parasit et fongique)
• MVO (maladie veinoocclusive) TRT
• GVH aigue
• Complications iatrogenes(mucite,IR)
• le Rejet ou la non prise

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La réaction du greffon contre l hôte, ou  Graft
Versus Host disease  (GVH)

• Le systéme immunitaire du donneur remplace celui
  du receveur
• les lymphocytes T du donneur attaquent des
  organes  cibles  du receveur
• la peau, le tube digestif, le foie

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La GVH aiguë

• Survient dans les 100 premiers jours
• 3 organes cibles la fièvre
• grades 0 à grade IV
• facteur pronostic majeur réponse au traitement
• principale complication de la greffe
• Effet GVL

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Prévention de la GVH

• Enlever les lymphocytes T du greffon avant
  linjection(rechute)
• Inhiber in vivo les lymphocytes T du greffon, par
  un traitement immunosuppresseur du receveur
• Ciclosporine,méthotrexate,cellcept

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La ciclosporine

• TRT immunosupresseur majeur
• Par immunomodulation des lymphocytes T
• Dose 3 mg/kg IV ou Voie orale
• Nécessité de son dosage dans le sang
• Effet secondaires IR ,HTA ....
• Durée ? CI ?

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Traitement de la GVH aiguë

• Corticothérapie 2 mg/kg (réponse?)
• escalade thérapeutique
• augmentation de la corticothérapie
• nouveaux immunosuppresseurs
• serum anti lymphocytaire
• anticorps monoclonaux

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Sortie du patient

• A domicile ou en centre médicalisé selon létat
  du patient et le lieu de son domicile
• Suivi hebdomadaire en hospitalisation de jour
  pour examen clinique, bilan et adaptation du
  traitement
• Suivi en consultation au plus tôt après le J100
  post greffe et jusquà 10 ans ou plus

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Complications tardives

• GVH chronique
• Complications infectieuses/deficit I
• Complications endocriniennes,osseuses
• Cancers secondaires
• Complications oculaires
• Rechutes
• Rejet tardif

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La GVH chronique

• Survient après le 100ème jour
• maladie cutanéo-muqueuse et hépatique
• cause principale de morbidité et de mortalité
  tardives
• retarde la reconstitution immunitaire
• Favorise les cancers secondaires

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Bronchiolite oblitérante
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Traitement de la GVH chronique

• Traitement Immunosuppresseur prolongé
• prévention des infections
• Tt symptomatiques bains de bouche, larmes
  artificielles...

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Le déficit immunitaire

• Dépend du type de greffe
• majoré par la GVH et son traitement
• Responsable des infections opportunistes
• bactériennes (pneumocoque)
• virales (CMV, VZV)
• parasitaires (toxoplasmose..)
• fungiques (aspergillose..)

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Conditionnements

• Remplacer l irradiation par le busilvex
• Conditionnements non myélo ablatifs
• immunosuppresseurs seuls
• apport massif de CSH (CSP)
• absence de toxicité
• chimérisme progressif
• indications particulières age, maladie

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Traitements anti viraux

• Progrès majeur des années 80
• diminution de la mortalité liée au CMV
• (mais toxicité des antiviraux)
• notion de Tt préemptif
• Tt de laspergillose
• Progrès majeur des années 90
• Voriconazole, Amphotéricines B liposomales,
  Cancidas efficaces ( chers), - toxiques

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Résultats des greffes

• Ils dépendent de l âge du receveur
• du diagnostic
• du stade évolutif
• du type de donneur
• de la GVH
• Mortalité liée à la greffe/rechutes
• Complications tardives

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Survivants à long terme

• 30 à 90 des patients selon les facteurs de
  pronostic
• arrêt du traitement immunosuppresseur
• prophylaxie anti pneumococcique
• vaccinations
• surveillance annuelle

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Conclusion

• Modifications des indications avec le temps
  (patients âgés)
• Augmentation des possibilités de trouver des
  donneurs
• Amélioration des résultats liée surtout aux
  progrès des traitements anti infectieux