Mйningites

1
Méningites
2
Le LCR, un site peu défendu

• Pas de complément, pas danticorps
• Pas de cellules de limmunité naturelle
• Peu de pénétration des antibiotiques
  (concentration LCR lt 10 concentration sérique)

Un traitement très rapide, des antibiotiques
bactéricides et des doses élevées sont
indispensables à la survie du patient
3
Nosologie

• Syndrome méningitique aigu
• Urgence médicale
• Fièvre, céphalées, photophobie et méningisme
  dinstallation rapide qq heures qq jours
• Méningite subaiguë
• Symptômes présents depuis plus dune semaine
• Organismes à croissance lente (Mycobacterium
  tuberculosis, Borrelia burgdorferi, Cryptococcus
  neoformans)
• Méningite chronique
• Symptômes présents depuis plusieurs mois ou
  plusieurs années
• Tuberculose, syphilis

4
Nosologie

• Méningoencéphalite
• Linfection touche le LCR, les leptoméninges et
  le parenchyme cérébral. Altération précoce de
  létat de conscience et signes neurologiques
  focaux
• Infections paraméningées
• Empyème sous-dural, abcès épidural, abcès cérébral

5
Le syndrome méningé

• Signes fonctionnels
• céphalées
• Vomissements
• photophobie
• Constipation

6
Le syndrome méningé

• Signes objectifs
• attitude en  chien de fusil 
• raideur de nuque
• signe de Kernig
• Hanches fléchies sur labdomen avec genoux
  fléchis. Résistance à lextension passive des
  genoux.
• signe de Lasègue
• signes de Brudzinski
• La flexion passive de la nuque entraîne une
  flexion du bassin et des genoux
• raie méningitique de Trousseau (trouble
  vasomoteur raie blanche puis rouge)

7
Diagnostic différentiel dun syndrome méningé

• Hémorragie méningée
• méningites
• bactériennes
• virales
• tuberculeuse
• mycotiques, parasitaires
• méningo-encéphalites
• virales, à Listeria
• Méningisme

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Ponction lombaire

• Quand le scan est-il requis?
• Quand on a de bonnes raisons de suspecter une
  hypertension intracrânienne majeure
• Œdème papillaire, pupilles dilatées non
  réactives, anomalies oculomotricité, bradycardie,
  hypertension, troubles importants de létat de
  conscience
• Patient SIDA (risque de lymphome ou de
  toxoplasme)
• Si suspicion de méningite bactérienne, faire
  hémocultures et administrer antibiotiques AVANT
  le scan et la PL

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(No Transcript)
10
(No Transcript)
11
Caractéristiques du L.C.R. normal

• Aspect
• Cytologie
• Protéines
• Glucose

•  eau de roche 
• 0-4 lymphocytes/mm3
• lt 50 mg /dl
• /gt 2/3 de la glycémie

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Une première orientation est fournie par
l aspect et la cytologie du L.C.R.

• L.C.R. trouble, à prédominance de polynucléaires
• méningite bactérienne probable
• L.C.R. clair, à prédominance lymphocytaire
• D.D. méningite virale - méningite B.K.
• L.C.R.hémorragique ( épreuve des 3 tubes )
• hémorragie méningée ou cérébro-méningée
• L.C.R. normal
• méningisme

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Eléments suggérant une méningite bactérienne

• Installation
• Tableau clinique
• Biologie
• LCR

• Aiguë ( lt 72 h. )
• Signes méningés francs
• Conscience souvent altérée
• signes neurologiques de localisation?
• Purpura?
• Hyperleucocytose , ? CRP, procalcitonine
• trouble, polynucléaires
• souvent bactéries à l examen direct
• ? protéines (?100 mg/dl)
• glucose lt 40 ctg. / L

14
Caractéristiques du LCR
15
Méningite bactérienne

• Valeurs prédictives de 99
• Glucose lt 34 mg/dl
• Cellules gt 2000/ml
• PMN gt 1200/ ml
• Protéines gt 220 mg/dl

16
Méningites bactériennesvoies d invasion

• Voie hématogène
• typique des méningocoques
• parfois pneumocoques, endocardites
• Propagation par contiguïté, à partir dun foyer
  ORL
• typique des pneumocoques
• méningite purulente, réaction de
  voisinage,aseptique
• Propagation par une brèche dure-mérienne
• méningites post-traumatiques pneumocoques
• méningites post-neurochirurgicales

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Méningites bactériennesprésentations cliniques

• Présentations habituelles
• méningites à début aigu, presque toujours sévères
• signes méningés francs
• conscience altérée
• parfois signes neurologiques de localisation
• Formes suraiguës
• méningococcémie aiguë
• méningococcémie fulminante
• Complications
• neurologiques
• convulsions
• paralysies de nerfs crâniens oculomoteurs,VIII
• autres arthrites

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Agents étiologiques des méningites bactériennes
selon lâge

• Période néonatale, jusquà 2 mois
• Entérobactéries ( E. coli K1), strepto B,
  Listeria monocytogenes
• Nourrisson et enfant, jusquà 6 ans
• Haemophilus influenzae (mais tenir compte du
  vaccin), pneumocoque, méningocoque
• grand enfant, adolescent, adultelt50 ans
• Méningocoque gt pneumocoque
• Adulte gt 50 ans
• Pneumocoque gt méningocoque, Listeria, BGN

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(No Transcript)
20
Evolution épidémiologique
Hemophilus influenzae
21
Méningites bactériennesmesures générales

• Option soins intensifs - soins normaux
• cfr convulsions, troubles respiratoires, choc
• Repos au calme, demi-obscurité
• Hydratation par voie IV
• Corticoïdes? ( dia suivante )
• Isolement respiratoire
• Mesures de prévention secondaire

22
Traitement empirique des méningites
23
Traitement antibiotique empirique des méningites
En général ceftriaxone ou cefotaxime Ampicilline
pour listeria C3 antipseudomonale si
immunodéficience (attention à cefepime et
convulsions) Brèches ou fuites de LCR C3 ou
C4vanco
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Corticoïdes

• Oui! Limitent la réponse inflammatoire
• Débuter très tôt (dans les 4h de
  lantibiothérapie) dexamethasone 10 mg q6h
  pendant 4 jours.

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Durée des traitements

• Méningocoque 7 jours
• Gram- 3-4 semaines

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Urgence de lantibiothérapie dans les suspicions
de méningites bactériennes

• Débuter lantibiotique dans les 30 minutes de la
  présentation du cas
• Si on décide de faire un scan, donner les
  antibiotiques et avant. La PL restera
  interprétable

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Neisseria meningitidis

• Plus fréquente chez lenfant et ladolescent
• 20 de la population porteuse de méningocoque au
  niveau du pharynx
• Facteurs favorisant la bactériémie
• Premier contact (pas dimmunité)
• Déficits de facteurs du complément
• MAC C5-C9
• Voie alterne
• Voie des lectines (MBL)

28
Déficit de MBL et infections à méningocoque
29
Clinique

• Incubation 1 à 3 jours
• Début brutal
• Sepsis souvent sévère
• CIVD très fréquente (10-20) purpura fulminant
• Crise addisonienne syndrome de
  Waterhouse-Friderichsen
• Parfois sepsis sévère SANS méningite

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Infections à méningocoque

• Trois tableaux cliniques
• Méningite
• Méningite avec méningococcémie
• Méningococcémie sans évidence clinique de
  méningite

31
Traitement avec protéine C activée?
32
(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
35
(No Transcript)
36
Infections méningococciquesEvolution
épidémiologique récente (1)

• En termes de nombre de cas et d incidence
• 297 cas en 1999 ? 380 en 2001
• 2.91/100000h. ? 3.73 ( 1.0 en 1991!)
• En termes de proportion de souches C
• 27.5 en 1999 ? 49.4 en 2001 (moins depuis
  2003)
• En termes de mortalité
• tous sérogroupes 3.7 ? 6.8
• sérogroupe C 3.9 ? 12.4
• 22 des 27 décès en 2001 dus à des souches C

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Infections méningococciquesEvolution
épidémiologique récente ( 2 )

• En termes d âge
• ? nombre de cas entre 15 et 19 ans, et chez
  ladulte jeune ( marqué pour le groupe C )
• En termes de régions et de province
• Flandre plus touchée que Bruxelles et Wallonie
• Province d Anvers particulièrement affectée
• 31 des cas nationaux,
• 41 des cas dus au groupe C

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(No Transcript)
39
Traitement spécifique (si germe connu) 7 jours

• Pénicilline G 6 x 4 millions unités/jour

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Vaccins anti-méningocoques

• Tétravalent polysaccharidique
• A, C, Y, W135
• Immunogène à partir de 2 ans
• Durée de protection courte
• Indications voyageurs Afrique Subsaharienne, la
  Mecque
• Vaccin conjugué sérotype C méningitec

41
(No Transcript)
42
Méningitesprévention secondaire

• Problème risque de contagion à partir d un
  premier cas de méningite.
• Quelles méningites ont un caractère
  transmissible?
• Importance du risque de cas secondaires.
• Mesures préventives.

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Méningites ayant un caractère transmissible

• Méningites non transmissibles
• méningite à pneumocoque
• méningites virales
• méningite tuberculeuse
• Seules les méningites à méningocoque et à
  Haemophilus influenzae peuvent transmettre
  lagent responsable par les gouttelettes ?
  portage pharyngé? cas secondaire chez hôte
  susceptible

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Risque de cas secondaires de méningite à
méningocoques

• Conditionné par un contact étroit et prolongé
  avec le cas primaire
• dans le milieu familial
• dans les communautés fermées,crèches, internats,
  ou à contacts étroits,écoles gardiennes, dortoirs
  militaires,camps de jeunes
•  kissing contacts 
• Incidence de cas secondaires 4

45
Risque de cas secondaires de méningite à
méningocoques

• Cas particulier du personnel soignantune
  transmision a pu (rarement) survenir
• lors de manœuvres de réanimation exposant à des
  projections
• en cas de toux productive chez le patient
• à la limite, lors de lexamen proche du pharynx?

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Indications d une chimioprophylaxie

• Uniquement chez les contacts à risque ainsi
  définis
• Dès que lorigine méningococcique est probable
  (purpura, ex.direct) ou avérée
• ( culture )
• Et ce dans les 24 heures!

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Modalités de cette prophylaxie

• Chez ladulte  Ciprofloxacine(Ciproxine) , 500
  mg en dose orale unique ,ou Ofloxacine ( Tarivid
  ) , 1 c. à 400 mg , également en dose orale
  unique.
• Chez la femme enceinte
• Ni la ciprofloxacine ni la rifampicine ne sont
• recommandées. Ceftriaxone (Rocéphine),1 gr.
• I.M. ou Zitromax , 500 mg en dose unique
• Chez lenfant et ladolescent de moins de 15
  ans 
• Rifampicine ( Rifadine, Rimactan ), 2 x 10 mg /
  Kg ( max.2x 600 mg ), pendant 48h.,
• c. à d. 4 doses orales.
• Altenative Azitromycine ( Zitromax ),
• 10 mg /kg en dose unique

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Pneumocoque

• Complication dune pneumonie bactérienne, dune
  sinusite, dune mastoïdite
• Parfois associée à une endocardite
• Fractures, fistules LCR
• Mortalité élevée (enfants lt2ans, vieillards)
• Séquelles neurologiques focales, surdité

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Pneumocoque

• Traitement spécifique (10 à 14 jours)
• MIC pénicilline lt 0.06 mg/ml
• Pénicilline G haute dose
• MIC pénicilline gt 0.06 mg/ml
• MIC cefotaxime lt 1 mg/ml
• Ceftriaxone ou cefotaxime
• MIC cefotaxime gt 1 mg/ml
• Ceftriaxone ou cefotaxime vancomycine

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Eléments suggérant une méningite virale

• Installation
• Tableau clinique
• Biologie
• LCR

• Aiguë
• Présentation bénigne
• conscience normale
• pas de signe de localisation
• peu / pas de s.inflammatoire
• clair, lymphocytaire
• protéines lt 1 gr./L
• glycorachie normale

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Méningites virales

• Enterovirus
• Virus ourlien
• Groupe de l herpès
• HIV

• Fréquente ( 80-85)
• prédominance estivale
• PCR
• En diminution ( vaccin )
• prédominance hivernale
• sans oreillons 40-50
• diagnostic sérologique
• primo-infection génitale HSV 2
• PCR
• Zona ( éruption typique ou non )
• méningite de la primo-infection

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Eléments suggérant une méningite tuberculeuse(
ou d autres méningites chroniques )

• Installation
• Tableau clinique
• Biologie
• LCR

• Aiguë ou subaiguë
• présentation sévère
• conscience souvent altérée
• signes de localisation possibles
• S. infl. absents ou modérés
• clair, lymphocytaire
• ? protéines ( lt 1 gr. / L )
• ? glycorachie

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Méningites dues à d autres classes d agents
infectieux

• Méningite tuberculeuse
• Méningites dues à des spirochètes
• Méningite de la maladie de Lyme lymphocytaire
• Méningite syphilitique
• Méningite cryptococcique
• patients immunodéprimés, sidéens
• Méningo-encéphalite amibienne, à Naegleria fowleri

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Maladie de Lyme

• Atteintes neurologiques précoces et tardives
  (phase tertiaire)
• Atteintes précoces
• De trois mois à neuf mois après lérythème
  migrant (si pas de traitement)
• 15 des patients infectés

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(No Transcript)
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Diagnostic

• Pléiocytose sur LCR
• Titre danticorps anti-Borrelia plus élevé dans
  le LCR que dans le sang
• PCR
• Traitement céphalosporines IV (rocephine)

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(No Transcript)