Cancer

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(No Transcript)
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Les carcinomes de lovaire
Professeur Malik Boukerrou Saint
Denis Professeur Denis Vinatier - Lille
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Cancer de lovaire diagnostic
Deux situations - Masse pelvienne -
Carcinose péritonéale
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Cancer de lovaire diagnostic
Règles essentielles- Le diagnostic repose sur
lhistologie- Les prélèvements histologiques
sont obtenus chirurgicalement-
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Quelques données
6 ème cause de cancer chez la femme (sein,
colorectal, utérus , estomac, pancréas) 3ème
cause de décès par cancer
6
4500 nouveaux cas /an en France 3500 décès Col
utérin 1000 décès pour 3400 cas Sein 11000
décès pour 41000 cas
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PIC entre 60 et 70 ans
1 chance sur 70 au cours de la vie
1/3 des cas gt 65 ans
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Stabilité de la mortalité par cancer de lovaire
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Anatomie pathologique
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Tumeurs de lovaire histologie
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Tumeurs épithéliales
90 des cancers ovariens cancers épithéliaux
dérivés de l épithélium coelomique EOC naissent
de lépithélium recouvrant lovaire Les cellules
sont quiescentes mais prolifèrent après
lovulation pour réparer lovaire abimé par la
rupture du follicule
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Tumeurs épithéliales
Tumeurs séreuses (75-80)
Tumeurs endométrioïdes (10)
Tumeurs à cellules claires(lt1)
Tumeurs de Brenner(lt1)
Tumeurs mucineuses, endocervical-like and
intestinal type (10)
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Cancer de lovaire deux types biologiques
Types I Origine épithélium de surface et
inclusion des canaux de Muller. Progression lente
et par étapes. Cancers diagnostiqués à un stade
précoce. Tumeur endométrioïde, les tumeurs à
cellules claires, les tumeurs séreuses de bas
grade, les tumeurs mucineuses Type II
Correspond au tumeur séreuse de haut
grade Phénotype ressemblant à lépithélium
tubaire Mutation p53 Croissance
rapide Diagnostiquée à un stade tardif.
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Y a-t-il des causes favorisantes ?
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Rôle aggravant Stérilité, pauciparité Premières
règles précoces et ménopause tardive Rôle
protecteur Contraceptifs oraux Allaitement
Grossesses Autres Ligature de trompes
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Trois théories pour expliquer ces risques (1)
Théorie de lovulation incessante (2)
Théorie des gonadotrophines (3) Théorie de
linflammation
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Facteurs discutés Usage d inducteur de
l ovulation Traitement hormonal
substitutif Usage du talc Facteurs
diététiques ATCD d  oreillon
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Formes familiales histoire familiale de
cancer 5 - 10 des EOC 16 21 dans les formes
séreuses de haut grade 8 - 20 des patientes
ont une anomalie génétique héréditaire en
particulier une mutation autosomique dominante 8
à 13 mutations de BRCA1 et BRCA2 Lynch II
syndrome (HNPCC) (mutation MLH1,MSH2,MSH6)
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Le risque durant la vie de cancer de lovaire
en cas de mutation BRCA1 39 à 46 BRCA2 12 à
20
Le risque avant 50 ans de cancer de lovaire en
cas de mutation BRCA1 10 à 21 BRCA2 2 à 3
20
Présentation et diagnostic
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75 des cancers de l ovaire sont diagnostiqués
à un stade III ou IV
Taux de survie à 5 ans Stade I 80 Stade II 60
Stade III 25 Stade IV 15
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(No Transcript)
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Quand y penser ?Cancer de lovaire silent
killer ?
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Trois modes de présentation
 Situations faciles   Situations
difficiles   Situations très difficiles 
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1 -  Situations faciles  Augmentation de
volume de labdomen inexpliquée chez patiente
ménopausée Douleurs pelviennes
localisées Symptômes gynécologiques pertes
liquidiennes - troubles hormonaux Echographie
pelvienne pour autre raison
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Anomalies ovariennes découvertes accidentellement

• Prévalence
• En pré-ménopause masse ovarienne 7,8
• En post ménopause Kyste uniloculaire 2,5 6

• Facteurs de risque
• Statut ménopausique,
• Architecture de la tumeur (liquide, solide,
  végétation..)
• Histoire familiale
• Ascite

• Source www.UpToDate.com (Dr Fr Chantraine)

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2 - Situations difficiles Troubles digestifs
ou urinaires  trainants  Goff (cancer 2000)
questionnaire 1725 réponses 70 signes
gastrointestinaux - 26 signes pelviens
évoluant gt 3 mois dans 70 des cas gt 3
consultations médecin dans 70 des cas délai
moyen du diagnostic gt 7 mois Troubles
respiratoires (épanchement pleural) Altération
inexpliquée de létat général
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Comparaison des symptômes cas de cancer vs témoins Comparaison des symptômes cas de cancer vs témoins Comparaison des symptômes cas de cancer vs témoins
Symptômes OR (95 CI)
Olson et al Goff et al
Ballonnement 25.3 (15.5 -40.9) 3.6 (1.8 2)
Perte de lappétit 8.8 (4.3 18.2) 2.5 (1.3 -5.0)
Douleur abdominale 6.2 (4.0 9.6) 2.3 (1.2 4.4)
Signes urinaires 3.5 (2.2 5.7) 2.5 (1.3 -4.8)
Constipation 3.5 (2.0 6.3) 1.6 (0.7 1.4)
Asthénie 2.9 (2.5 6.1) 1.4 (0.7 2.7)
Olson et al Gynecol Oncol 200198 212-217 Goff
et a, Cancer 2000892068 - 2075
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Détermination dun index de malignité Détermination dun index de malignité Détermination dun index de malignité
149 cancers 255 témoins Programme de dépistage 233 témoins Echographie
Régression logistique Déterminer les facteurs indépendant de prédiction du cancer de lovaire Déterminer les facteurs indépendant de prédiction du cancer de lovaire
Sensibilité Spécificité Calculés sur les cancers confirmés Calculés sur les cancers confirmés
Goff et a, JAMA 20042912705 - 2712
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1 des 6 symptômes suivants 1 Ballonnement 2
Augmentation de la taille de labdomen 3
Difficultés dalimentation 4 Sensation de
plénitude gastrique 5 Douleur abdominale 6
Douleur pelvienne Plus de 12 fois par
mois Présent depuis moins de un an Sensibilité
70 et spécificité 86 pour tous les
stades Sensibilité 57 et spécificité 80
pour les stades précoces 2.6 des 1700 femmes
dans un centre primaire de soins
Goff et a, JAMA 20042912705 - 2712
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3 -  Situations très difficiles  Découverte
dune hypercalcémie (carcinome à petites
cellules, carcinomes à cellules
claires) Thromboses veineuses sans contexte
favorisant (syndrome de Trousseau)
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Quattendre de lexamen clinique ?
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Forme débutante 30 masse ovarienne /-
séparée de l utérus
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Forme avancée 70 Examen abdominal Ascite,
nodule ombilical, masse abdominale (tumeur
ovarienne, épiploon) Examen gynécologique col
sain, utérus normal parfois dévié par masse
latéro-ut ?, mobile ou fixée? TR nodule dans le
Douglas ?, paramètres bloqués ? Examen général
adénopathies inguinales, sus-claviculaires épanch
ement pleural, hépato/splénomégalie importance de
laltération de létat général (cachexie
ovarienne)
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Quel bilan ?

1. Les examens biologiques(2) Limagerie

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Examens biologiques
Biologie NF, iono, TP TCA, Marqueurs
tumoraux CA125 CA19.9 ACE Inhibine B
?foeto-protéine
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CA 125 (normale lt35 UI/ml) Elevé dans 80 des cas
de tumeurs épithéliales 50 des stades I ont un
CA 125 élevé contre 70-80 des stades
avancés Faux positifs kystes bénins,
endométriose, menstruations, grossesse, cancers
ou ascite néoplasique d autre origine Autres
marqueurs ACE élevé dans 35-65 des tumeurs
épithéliales (stades avancés) CA 19.9 élevé dans
17-35 de cas tumeurs mucineuses
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Les marqueurs tumoraux
Sensibles mais peu spécifiques Dépistage
pas dintérêt si isolé Surveillance de
l évolution Re-élévation du CA 125 précède
de 3 mois environ les signes cliniques
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Cancer de lovaire diagnostic CA 125
SPECIFICITE

• Gynecologic neoplasia
• Epithelial ovarian and endometrial cancers
• Fallopian tube cancers and germ cell tumors
• Adenocarcinoma of the cervix
• Sertoli-Leydig cell tumors of the ovary
• Benign Gyn Conditions
• Adenomyosis
• Benign ovarian neoplasms
• Endometriosis
• Functional ovarian cysts
• Leiomyomata
• Meigs' syndrome
• Menstruation
• Pregnancy
• Ovarian hyperstimulation
• Pelvic inflammation

• Non Gynecologic Benign Conditions
• Liver disease and cirrhosis
• Colitis, Diverticulitis,
• Congestive heart failure
• Diabetes
• Lupus
• Mesothelioma
• Pericarditis
• Polyarteritis nodosa
• Postoperative period
• Previous irradiation
• Renal disease
• Sarcoidosis
• Tuberculosis
• Pleural effusion,
• Ascites
• Non Gynecological neoplasia
• Cancers Breast Colon Lung Pancreas

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Marqueurs tumoraux manquent de spécificité et de
sensibilité donc peu utiles au diagnostic
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Autres marqueurs plus spécifiques AFP
(composante vitelline) et béta HCG (composante
choriocarcinomateuse) chez la femme jeune
tumeurs germinales Inhibine B tumeur de la
granulosa
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Imagerie
(1) Echographie (2) Scanner (3) IRM (4) PET
scan
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Echographie
Echographie pelvienne et endovaginale
 débrouillage  Fonctionnel ou organique
? Malin ou Bénin ?
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Taille normale de lovaire Pré-ménopause 3,5 x 2
x 1,5 cm Post-ménopause 1,5 x 0,5x 0,7 cm
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Kyste uniloculaire simple
Tumeur uniloculaire solide
Kyste multiloculaire solide
Tumeur solide
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Kyste fonctionnel ou organique ?
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Kyste fonctionnel simple. Kyste anéchogène, à
paroi fine, sans végétation ni aire solide,
pouvant contenir des images de pseudocloisons qui
sont des ponts de granulosa Petite taille
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Malin ou bénin?
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Malin ou bénin en échographie ?
Kyste organique bénin Kyste organique malin
Taille lt 10 cm gt10cm
Nombre Unique Multiloculaire
Contours Réguliers Mal limités
Parois Fines et régulières Epaisses, irrégulières
Cloisons Fines et régulières Epaisses et vasculaires
Végétations Non Oui
Contenu Anéchogène Homogène Hétérogène prédominence liquidienne Echogène Hétérogène prédominence solide
Ascite Non Oui
Doppler couleur Vascularisation périphérique Vascularisation centrale
Doppler pulsé Index de pulsabilité élevé Index de pulsabilité faible
50
Tumeur bénigne
Végétations intrakystiques
Tumeur borderline
Tumeur maligne
51
Tumeur bénigne caractérisée par absence de
composant solide et d irrégularité
Tumeur maligne caractérisée par la présence de
composant solide et dirrégularité
52

• L examen doppler se déroule en deux phases
• Cartographie vasculaire
• Quantifications vasculaires

53
La vascularisation des tumeurs malignes est
plutôt centrale.
54
Les tumeurs malignes ayant une néoangiogénèse
plus importante , le flux Doppler est plus
important.

• IR bas lt0.5 et localisation centrale du flux sont
  fortement prédictifs de cancer
• Power Doppler Index

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Cancer de lovaire Index de malignité
Diagnostic Orientation Age, US, CA-125
60

• Euro J cancer 2012

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Scanner et IRM
Pas des examens de dépistage IRM gt US et Scan
pour définir la masse ovarienne maligne IRM et
scanner gt US dans le bilan dextension
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utérus
Tumeur
IRM adénocarcime papillaire de 10 cm
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Infiltration épiploïque
64
Ascite périhépatique
Nodule diaphagmatique droit
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Ganglions para-aortique
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Métastase intra-splénique
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Pet Scan

• Pas de rôle pour le diagnostic
• Utilité potentielle dans la surveillance

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Organisation de la prise en charge
Devant une lésion organique annexielle Devant un
cancer de lovaire à un stade précoce Devant un
cancer de lovaire à un stade avancé
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Organisation de la prise en charge
Faire ponction évacuatrice si gêne abdominale,
respiratoire Une exploration chirurgicale est
indispensable dans les meilleurs délais et
idéalement en milieu spécialisés ACOG gt10cm
limites floues composantes solides -ascite La
voie dabord selon coelioscopie puis -
laparotomie La suite dépend des résultats
histologiques extemporanés ou définitifs