Souffle systolique

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Souffle systolique

• Patrick Pladys

2
Épidémiologie

• Exam. systématique ou S révélateurs ?
• SS gt30-50 des enfants
• Malformation cardiaque 1 des enfants
• Souvent anxiogène pour parents
• Pathologique 1/10
• SS gt H24 8 pathologique
• SS diagn à M6 12 pathologique

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Signes révélateurs

• Retentissement pondéral
• Limitation de lactivité
• ? selon lâge TT, repas, jeux, sport
• Signes Respiratoires
• ? ? FR, S de lutte, insuff. resp.
• Sueurs
• Cyanose
• ? 5g dHb réduite, SaO2 lt 80, effet de lO2?
• Malaise
• ? effort ou repos?
• Douleur thoracique rare (péricardite, Kawasaki)

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Examen clinique, palpation

• Choc de pointe
• Frémissements
• ? organique
• ? Creux sus sternal foyers
• Coarctation de l'aorte
• R Ao
• R pulmonaires
• Shunts gauche-droite

• Palpation des pouls
• ? Mb Sup D et G, carotides
• fémoraux,
• intercostaux, palmaires
• TA aux 4 membres
• Hépatomégalie ? (surtout si sans splénomégalie)
• dèmes ?

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Pression artérielle

• Au repos
• Brassard couvrant 2/3 bras
• Normes en fonction de lâge
• Classification
• gt 2DS HTA
• gt 2DS 10 mmHg HTA confirmée
• gt 2DS 30 mmHg HTA menaçante

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Coarctation de lAorte
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Examen cliniqueAuscultation

• Technique
• Yeux fermés au calme
• Analyse séquentielle
• Dissocier respiration
• Palpation des pouls
• Couché, debout
• Manuvres dynamiques (respiration, Valsalva,
  exercice)
• Aires d auscultation et de palpation
• Stéthoscope approprié

Aortique
Pulmonaire (B2)
Mitrale
Tricuspide
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Quest ce quun souffle

• Souffle turbulence
• Audible de 20 à 2000 Hz
• Gradient de pression
• Gradient de Résistance
• Diamètre
• Irradiation se fait dans le sens du courant
  sanguin

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• 6 catégories dintensité de Levine
• 1/6 recherche attentive sans respiration
• 2/6 faible mais perçu sans difficulté
• 3/6 perçu dès qu'on pose le stéthoscope
• 4/6 souffle intense ? frémissant
• 5/6 souffle très intense et frémissant
• 6/6 souffle perçu à distance sans stéthoscope
• holo, proto(early), méso(middle),
  télé(late)-systolique
• 2 types
• Organiques
• Anorganiques, fonctionnels, innocents, bénins

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Auscultation B1 et B2

• B2
• Fermeture des valves Ao et pulmonaires
• DB2 physiologique ? à insp. ? à exp.
• DB2 large et fixe CIA, BBD ou dysplasie
  valvulaire
• ? B2 avec HTA ou HTAP
• ? B2 avec RAo ou RP
• B1
• Fermeture mitrale et tricuspide
• Non perçu il impose léchographie
• ? à la pointe en hyperdébit mitral
• clicks
• Click protosystolique rétrécissement valvulaire
• Click mésosystolique prolapsus mitral
• Galop de pointe insuff ventricul G
• Frottements péricardiques

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SS
Holo Méso Proto Télé
IM, IT, CIV
RAo
Rao, RP Souffle anorganique
RP
Petite CIV musculaire
IM avec prolapsus click mésosystol.
IT
CIV
IM
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SD (? toujours organiques)
IP ou IAo
Proto Méso Télé
IAo
IP
RM ou RT, roulement
RM ou RT
RT
Relaxation isovolumètrique
RM
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S Continus
intense en systole - PCA - Fistule AV -
Organiques sauf souffle veineux (bénins,
fréquents)
Veineux
CA
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SS fonctionnels, signes

• Les fréquents à 3-7 ans
• Peu intenses (souvent 1-2/6)
• Localisés, irradiant peu
• Intensité variable / position, respiration
• Doux, de brève durée
• B1 normal, DB2 variable avec respiration
• Variables avec les consultations
• ? en hyperdébits (fièvre, ? FC, anxiété, effort)
• Penser à anémie, hyperthyroïdie

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SS fonctionnels, signes -

• pas de cyanose
•  pas de dyspnée
•  pas d'hippocratisme digital
•  pas de gros foie
•  pas d'dème
•  pas d'hypertension artérielle
•  pas d'abolition des pouls
•  pas d'hypotrophie staturo-pondérale
• pas de PDC ou de malaise à leffort

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SS Fonctionnel

• Latéro sternal G de turbulence VG
• Mésosystolique
• 2-3/6, bourdonnement, musical
• Bord gauche du sternum et endapex
• Max couché, ? debout
• Surtout 2-10 ans
• SS pulmonaire éjectionnel infundibulo-pulmonaire
• Proto-mésosystolique
• modéré, tonalité douce sifflante
• 2 ème ou 3 ème EICG, irradiation vers le haut et
  dos
• Max couché, ? debout
• Surtout enfants longilignes ou pectum excavatum,
  disparaît avec croissance

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SS fonctionnelsCAT?

• Suivi par généraliste
• Avis spécialisé si doute
• Paraclinique non toujours nécessaire
• ECG
• R Pulmonaire de face strict
• Échocardiographie
• Peut persister plusieurs années
• Pas de CI au sport

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SS organiques

• Souvent constants, intenses, irradiant
• Suspecté sur
• Constants, holosystoliques, intenses, irradiant,
  ? à orthostatisme , B2 anormal, click
• ? pulsatilité précordiale
• Cyanose notamment aux biberons
• Dyspnée, Hippocratisme digital
• HM, dème
• Hypotrophie staturo-pondérale
• Malaises ou PDC
• Signes fonctionnels à leffort
• Signes dintolérance digestive
• Douleur thoracique

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Principaux diagnosticFréquence

• CIV 38
• CIA 18
• R Pulm 13
• Sténose artérielle pulmonaire 7
• R Aortique 4
• PCA 4
• Prolapsus valvulaire mitral 4
• Autres 4

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CAT

• Anamnèse
• ATCD personnels et familiaux
• SF (dyspnée, cyanose, sueurs syncope)
• Croissance
• Terrain
• T21 et CAV
• Marfan et anomalies Aortiques
• Turner et RAo ou coarctation
• Del 22q11
• Grossesse OH, lithium, diabète, rubéole.
• Examen clinique
• Cardiologique (FC, TA, auscultation, palpation)
• État dentaire

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Insuffisance cardiaque

• Polypnée (gène à lalimentation)
• Tachycardie
• Galop
• Hépatomégalie
• Doute impose radiographie pulmonaire de face
  strict

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Formes trompeusesdinsuffisance cardiaque

• Formes pseudo-asthmatiforme
• Formes à présentation digestive
• Douleur abdominale
• Vomissements
• Intolérance alimentaire

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Examens paracliniques

• Echocardiographie non toujours nécessaire
• Lexamen clinique est plus rentable que lECG
  pour le diagn des SS organiques
• Sensibilité 96
• Spécificité 95
• VPP 88
• VPN 98

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Radiographie pulmonaire

• RCT normal lt 0.55
• 0,55-0,60 jusqu'à 1 mois
• 0,55 de 1 mois à 2 ans
• 0,50 de 2 à 12 ans
• 0,45 après 12 ans.
• Forme cur
• Bord Droit OG visible
• pas darc moyen G
• Vascularisation pulmonaire
• Malformations vertébrales ?
• Thymus ?
• Image systématisée (compress. vasculaire) ou
  épanchement pleural

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Arc moy. Creux inconstant (infund et AP
étroits) HVD Apex relevé
HOD
HOD
HVD
Sténose valvulaire pulmonaire isolée
Tétralogie de Fallot
HAG
HVG
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Retour Veineux Pulmonaire Anormal Total

• RCT 0.54
• Hypervascul. Pulmonaire
• Arc moy D dilaté

27
HypoVG
28
ECG

• 10mm/mV
• 25cm/sec

29
P

• P dérivations inférieures et D (I, II aVF)
• P  lt 2-3 carrés (0.08-0.12 sec) en longueur
• P large indique HAG
• gt 0.08 sec chez NRS
• gt 0.12 sec chez grand enfant et adulte .
• P haute indique HAD (gt 2-3 carrés )

30
HVD QRS en V1

• R en V1 gt 95 / normale et S en V6 gt 95 /
  normale
• Ou rsR en V1 V2 sans élargissement de QRS
  (aspect de BBDI)
• Ou qR in V1 V2
• Ou R unique en V1 V2 avec ou sans modif de ST
  T (indicateurs de contraintes)

31
HVG

• S en V1 gt 95 / normale
• R en V6 gt 95 / normale

32
Bloc de branche

• Durée de QRS  si gt 2-3 carrés (0.08-0.12 sec)
• Droit ou Gauche? 

Aspect de M en V1 ? BBD Aspect de M en V6 ? BBG
33
(No Transcript)
34
(No Transcript)
35
Echo bidimensionnelle
36
Échographie unidimensionnelle

• Exemple FR du VG
• 35 (28-42) , ? sévère lt 25

37
Le Doppler

• Principes généraux
• Réflexion dun faisceau dU-S sur une surf. en
  mouvement (lt 15-20)
• Si sapproche faisceau réfléchi est aigu
  (fréq. ? avec vitesse)
• Si séloigne faisceau réfléchi est grave
  (fréq. ? avec vitesse)
• ? Permet de déterminer sens (positif quand le
  flux va vers la sonde, négatif quand séloigne)
  et vitesse du flux
• ? Les vitesses permettent calcul
• - de gradient de pression (?P 4V²)
• - de débits (Q Surf. x Vitesse)

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Le Doppler (2)

• 3 types
• Doppler pulsé
• Fenêtre denregistrement enregistrement des
  sons réfléchis après un intervalle de temps fixé
  / émission enregistrement des sons provenant
  dune profondeur définie
• Avantage étude des vitesses sur un volume limité
• Inconvénient quand vit. sont gt 1.5-2 m/sec
  aliasing (sauf HPRF)
• Doppler continu
• Enregistre les flux réfléchis sur toute la
  profondeur du faisceau (csq enveloppe moins
  nette)
• Utilité vitesses rapides (sténoses, shunts
  ductaux, IT, IP)
• Doppler couleur
• Plusieurs faisceaux, plusieurs focales, codage
  couleur

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Doppler pulséEnveloppe

• Flux laminaire enveloppe nette
• Ex flux Ao desc
• Flux turbulent enveloppe et contours peu nets
• Ex flux canal

40
Echographie-Doppler
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Cathétérisme cardiaque

• Indication souvent échographique
• Mesure par voie veineuse (KT D) ou artérielle (KT
  G) de
• Pressions
• Oxymètrie
• Ciné-angiographies

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Autres

• Angiographie numérisée par voie veineuse
• IRM
•  Scintigraphie myocardique
• Electrophysiologique endocavitaire ou
  eosophagienne
• Enregistrement Holter sur 24H de l'ECG