Les traumatismes de l

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Les traumatismes de laire cardiaque

• O. Fouquet, T. Langanay, A.Tauran,
• E. Flecher, I. Abouliatim, A.Leguerrier
• Service de chirurgie cardiovasculaire et
  thoracique
• CHU de Rennes

Collège SFCTCV, Angers, Mars 2007
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TRAUMATISMES THORACIQUESATTEINTE
CARDIO-PERICARDIQUE
1er cas décrit il y a plus de 5 000 ans par
l'égyptien IMHOTEP "The Edwin Smith Surgical
Papyrus" (Chicago)
? Séries publiées rares
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Les traumatismes pénétrants
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Introduction

• Historique
• 1ère suture cardiaque Roberts 1881
• 1ère publication Hill 1902 (Alabama)
• Milieu urbain Amérique du Nord et Afrique du
  Sud
• Morphologie pénétration intra-péricardique
• Ventricule droit 50
• Ventricule gauche 40
• Oreillette droite, gauche 10
• Traumatisme coronaire section, FAV, trauma.
  valvulaire
• Haute vélocité lacération du muscle cardiaque

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• Physiopathologie
• Couteau tamponnade, exsanguination compliquée
  choc hémorragique
• Projectile choc hémorragique souvent fatal
• Association fréquente hémo et/ou pneumothorax
  (poumon, AMi), atteinte sous-diaphragmatique
• Clinique
• Tamponnade, choc hémorragique
• Examen paraclinique
• RARE, seulement si STABLE ETT, péricardectomie
  exploratrice sous-xiphoidienne
• Beall AC. Am J Surg 1966112686
• Miller FB. Arch Surg 1987122605

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Principes du traitement

• Mesures de sauvetage
• Geste sur la fonction ventilatoire intubation
  endo-trachéale, drainage pleural intubation
  bronchique sélective, trachéotomie
• Geste restaurant hémodynamique centre non
  spécialisé
• Emergency Room Thoracotomy
• Ponction péricardique évacuatrice
• Thoracotomie antérolatérale gauche clampage
  aorte descendante
• Sternotomie médiane
• Hémopéricarde hémostase provisoire, bilan
  lésionnel, réparation lésions
• Hémothorax sans hémopéricarde VCS, azygos, tronc
  inominé, vaisseaux de la gerbe aortique
  exceptionnellement vivants
• Plaies du hile pulmonaire

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Ponction péricardique
15 plan cutané vers extrémité céphalique
8
Les traumatismes cardiaques fermés
9
Epidémiologie

• 2 types de lésions
• léthales bonne tolérance immédiate
• Décès sur site Traumatisme thorax
• Autopsies
• Sternotomie de sauvetage Contusions myocardique
• Fuites valvulaires
• CIV
• Rupture paroi du cœur Péricarde
• Lésions coronaires

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Mécanismes lésionnels
Choc direct
Thorax
mobile
fixe
Impact d'un objet
Ecrasement sur un obstacle
Onde lésionnelle transfert d'énergie

• Lésions fonction de Vitesse impact
  Durée et direction Surface
  d'application
• Rôle de l'élasticité pariétale
• Pas de parallélisme entre dégâts
  pariétaux et viscéraux

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Décélération
Projection du cœur sur la paroi
Poids apparents
Poids normal (kg) à 36 km/h à 72 km/h à 108 km/h
Rate 0,25 2,5 10 22,5
Cœur 0,35 2,5 14 31,5
SNC 1,5 15 60 135
Foie 1,8 18 72 162
Corps 70 700 2800 6300
Vitesse gt 50 km/h ? Risque élevé de lésions
sévères Air-bag ceintures de sécurité
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Hyperpression intravasculaire

• Véritable coup de bélier hydraulique.
• Vulnérabilité maximale sur un cœur plein
  télédiastole ou protosystole.

Traumatologie routière. Chute verticale. Sports
de vitesse
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Traumatismes fermés du cœuret du péricarde
d'après Parmley
546 / 207 548 AUTOPSIES (0,2) RUPTURE CARDIAQUE
353 CONTUSION MYOCARDIQUE
129 ventricule droit 66
ATTEINTE DU PERICARDE ventricule
gauche 59
- lacération 36
atrium droit 41
- hémopéricarde
25 atrium gauche 26
septum interventriculaire 30
LACERATION VALVULAIRE multiples cavités
106 toutes (sauf une)
combinée à une autre atteinte
cardiaque A 3 P 4 M 9
T 8 MT 2 ARTERES
CORONAIRES (lacération ou
rupture) 2
Lésions combinées ? 1/3 Association à une
rupture de l'aorte 135/546

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Déchirure des parois ventriculairesAspects
anatomo-cliniques
Péricarde intact ? tamponnade

• tableaux
• en l'absence de décès immédiat
• réparation possible pour lésions localisées
• ? notamment atriales

Déchirure péricardique ? hémorragie
médiastinale et pleurale

• Indications de sternotomie (ou thoracotomie)
  d'hémostase.
• Problème des polytraumatismes

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Survie / Lésion d'après Parmley
DELAI
gt7 jours
1-7 jours
6-24 heures
1-6 heures
1 heure
-
-
-
1
-
ventricule droit
1
2
-
1
6
atrium droit
1
1
1
atrium gauche
-
-
1
3
1
septum interatrial
-
-
septum interventriculaire
-
-
1
1
1
7
Contusion myocardique
2
12
8
12

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Thoracotomies de sauvetage

• Feliciano Am J Surg,1986
• 335 pts dont 53(15) traumatismes fermés
  1978-1985
• Critères
• Arrêt cardiaque à l'admission, au déchocage ou
  durant surveillance
• Etat de choc ne répondant pas au remplissage
• Hémorragie incontrôlable
• Mortalité 307/335 (91,5)
• Plaies 25 survivants/282 8,9
• Trauma fermé 3 survivants/53 5,7 (2
  seulement à long terme)

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Sternotomies de sauvetage et survie
18
Contusions myocardiques

• 5 à 35 des traumatismes thoraciques
• Secondaire à un choc direct.
• Gravité variable
• - minime , localisée ? Etendue véritable
  infarctus du myocarde.
• Différences / lésion coronarienne
• - limites non systématisées
• - épanchement péricardique associé fréquent.

Nir Giotis JGJ
Emerg Med 1990, 8617-23
Norton MJAnn J Cardiol 1990, 160577-82
19
Contusions myocardiques. Diagnostic

• Signes d'ischémie myocardique
• - angor, frottement péricardique (non
  spécifiques)
• - ECG ischémie (non spécifique, atteinte VD)
• - ? troponine IC, CPK/MB
• - échocardiographie troubles de la cinétique.
• Sélection des patients à haut risque de
  complications
• - troubles du rythme (FV)
• - rupture paroi libre, septum
• - anévrysme ventriculaire.

? Surveillance, monitorage (centre spécialisé),
chirurgie (complications)
20
Les lésions valvulaires sont rares
Littérature Rennes 1971- 2006
IA 63 cas publiés (1986) IA 1 RVA 10 105
IM 51 observations (1998) IM 9 (8 opérés) RVM PVM 3 770
IT 100 cas publiés IT 5 RVT PVT 815

• Bryant Arch surg 1973
• IA 62 IM 32 IT 4 IP 2
• Gravité lésions IA ou IM aigue
• Lésions associées (Polytraumatisme)
• Traitement chirurgical / tolérance et anatomie

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Mécanismes des atteintes valvulaires
Insuffisance

• Valve aortique Déchirures (commissures,
  désinsertion)
• Atteinte de la paroi aortique hématome,
  déchirure de l'intima
• ou de la média Dysfonction valvulaire
• Valve mitrale et valve tricuspide
• Atteinte de l'appareil sous valvulaire ( 90)
• Rupture de pilier ou de cordage
• Ischémie du pilier et/ou de la paroi (contusion
  myocardique)
• Atteinte myocardique associée
• Contusion, IDM

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Atteintes valvulaires - Clinique

• Fonction gravité anatomique et lésions associées
• Tableaux sévères, précoces (Cœur gauche)
• Dyspnée, OAP, choc
• Souffle diastolique (IA), systolique (IM)
• ECG souffrance myocardique (contusion)
• Rx Pulmonaire OAP épanchement péricardique
• Echocardiographie
• Insuffisance bien tolérée (lésion partielle,
  tricuspide)
• Valvulopathie fuyante rattachée à un traumatisme
  parfois très
• ancien et oublié

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TRAUMATISMES VALVULAIRES

• REPARATION VALVULAIRE
• Tricuspide gt Mitrale gt Aortique
• ? surtout pour lésions des appareils de
  suspension des valves
• atrio-ventriculaires (ruptures de
  piliers ou de cordages).
• ? avec ou sans annuloplastie associée.
• ? plastie en principe TOUJOURS réalisable sur
  la valve TRICUSPIDE.
• REMPLACEMENT VALVULAIRE
• ? la règle pour la valve aortique.
• ? choix entre valve mécanique et
  bioprothèse.

Abstention chirurgicale légitime sur lésions
mineures et bien tolérées (tricuspide) ?
surveillance
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Insuffisance mitrale traumatique
G.V.M. Grande Valve Mitrale P.A. Pilier
Antérieur C cordages

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Insuffisance tricuspidienne

• Sujets jeunes AVP âge 17, 18 ans
• trauma thoracique au 2ème plan.
• Découverte retardée (délai 3, 15, 6 ans/AVP)
• patient asymptomatique (surveillance).
• Délai opération important (3, 35, 20 ans /AVP)
• patient asymptomatique (ou peu symptomatique)
• pour réadaptation, ou en raison de la
  dilatation
• des cavités droites.
• Lésion observée rupture des cordages de la
  cuspide antérieure dilatation de
  l'anneau.
• Geste effectué Plastie néo cordages (PTFE)
  annuloplastie
• avec Bon RESULTAT ? INDICATIONS PLUS
  LARGES.

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Ruptures du septum inter ventriculaire

• Parmley (1958) 5 des traumatismes cardiaques
• (dans sa série plus fréquentes que les atteintes
  valvulaires).
• Sparow littérature anglo-saxonne
• (J Trauma, 1989) moins de 25 cas.
• Moront littérature mondiale
• (J Trauma, 1991) moins de 50 cas.

Gravité, mortalité pré-hospitalière
27
Ruptures du septum inter ventriculaire

• Survenue immédiate (choc lésionel direct)
• secondaire (contusion
  myocardique facteurs vasculaires).
• toujours associée à une contusion
  myocardique.
• Diagnostic clinique (souffle systolique)
• échographique
• cathétérisme Shunt.
• Traitement chirurgical
• fragilité des tissus au stade
  précoce.

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Atteintes du péricarde

• Fréquentes (Parmley 1958 61 / 546 autopsies)
• DECHIRURE (LACERATION) PERICARDIQUE
• HERNIE DU MYOCARDE (LUXATION CARDIAQUE)
• - péricarde gauche ? hernie intra pleurale
  gauche
• - péricarde droit ? hernie intra pleurale
  droite avec
• luxation cardiaque sur axe cave
• - péricarde diaphragmatique (? ascension intra
  péricardique
• des
  viscères abdominaux ? volvulus)
• TAMPONNADE hémorragie contenue dans le
  péricarde
• (rupture du cœur).
• TARDIVEMENT péricardite, syndrome
  post-péricardotomie
• péricardite constrictive.

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Atteintes coronaires

• Thrombose (rare) infarctus figuré
• Dissection infarctus
• anévrysme coronarien
• Fissuration fistule coronaro cardiaque

Diagnostic différentiel syndromes coronariens
post traumatiques (sur sujet coronarien)
30
Lésion coronaire traumatique

31
Dissection coronaire traumatique

32
Conclusion

• Gravité des ruptures cardiaques
• tamponnade, hémothorax
• sternotomies de sauvetage.
• Diagnostic à ne pas méconnaître
• rareté des lésions. Y penser
• traumatismes associés au 1er plan.
• Découverte parfois tardive de lésions bien
  tolérées
• problème d'imputabilité.