CASO CLNICO

1
CASO CLÍNICO

• Dr. Raúl Gutiérrez Rodríguez, Dr. Ciro Maguiña
  Vargas.
• Instituto de Medicina Tropical
• Alexander von Humboldt
• Universidad Peruana Cayetano Heredia

2
Historia

Historia Paciente varón de 43 años, comerciante,
tiempo de enfermedad 07 días caracterizada por
memoria intrusiva, insomnio, sentimiento de
anulación, pesadillas, distress psicológico al
escuchar o leer noticias de guerra o
violencia. Antecedentes Diagnóstico de VIH en
Enero 2005, no TARGA Ocupación anterior policía,
trabajó en zona de terrorismo enfrentando ataques
hasta en 03 ocasiones Historia de depresión mayor
con Dx Desorden de Stress Post-Traumático.
Recibió tto psicológico con adecuada respuesta,
hace 04 años Historia de automedicación con
ansiolíticos y uso de drogas ilegales (cocaína y
marihuana) hace 6 años
3
Historia

• Antecedentes (cont.)
• Recuento reciente de CD4 281 cels/mL
• Carga Viral 214,000 copias/mL
• Labs recientes HBsAg Negativo VDRL Neg
• Desde hace diez días en TARGA AZT3TCEFV
  (dosis de EFV 600 mg/día administrada por las
  noches antes de dormir)
• Examen físico
• Funciones vitales dentro de rangos normales.
  Adelgazado (IMC22) con labilidad emocional
  marcada. No lesiones orales ni cutáneas.
• Resto de examen clínico no remarcable.

4
Evolución

• El examen psicológico evidenció distress
  psicológico y fisiológico a la exposición a
  recuerdos de guerra y experiencias militares
  vividas por el paciente
• No se identificaron otros factores estresores que
  acentuaran los síntomas identificados
• TAC cerebral normal
• El paciente estuvo de acuerdo en recibir
  tratamiento psicológico y continuar con el mismo
  esquema TARGA
• Un mes después, la mayoría de síntomas estaban en
  remisión y el paciente continuó en terapia
  psicológica por su estado depresivo
• Al 2do mes, el conteo de CD4 fue 359 cels/mL y
  Carga Viral 100 copias/mL

HIV Medicine 2003 4 302304
5
Diagnóstico

• Infección por VIH - B2 en TARGA
• Compromiso del SNC
• d/c Enfermedad oportunista
• Demencia asociada a SIDA
• Toxicidad por Efavirenz

6
Problemas

• A que se debe el compromiso del SNC en este
  paciente?
• Cuál es la conducta con mayor evidencia, a
  seguir en el manejo de este paciente?
• Existe relación entre el compromiso del SNC y
  TARGA?
• A qué se debe la toxicidad SNC por drogas
  anti-retrovirales?

7
Objetivo de la discusión

• Fijar conceptos básicos sobre el desarrollo de
  reacciones adversas del SNC en pacientes VIH en
  tratamiento anti-retroviral
• Precisar las estrategias de manejo basadas en
  evidencias recientes

8
Discusión

• El Desorden de Stress Post Traumático (DSPT) es
  una condición psiquiátrica clasificada dentro de
  los desórdenes de ansiedad
• Se caracteriza por la re-experiencia de un evento
  traumático extremo y suele verse entre
  sobrevivientes a torturas o personas refugiadas
  por razones políticas o de guerra
• Los pacientes pueden experimentar síntomas de
  DSPT inmediatamente o mucho después de haber
  ocurrido el evento traumático
• La presencia de síntomas puede durar un período
  limitado de tiempo o persistir crónicamente
• La re-aparición o exacerbación de síntomas de
  DSPT se encuentra usualmente asociado con
  estresores psicológicos relacionados de alguna
  forma con el evento traumático

9
Discusión

• El paciente de nuestro caso no tuvo factores
  estresores clásicos, detonantes de DSPT
• Estimamos que Efavirenz, un potente agente INNTR,
  junto al AZT (agente INTR), hayan sido los
  factores responsables de toxicidad
  neuropsiquiátrica en un paciente con antecedente
  de DSPT y con posible exacerbación de síntomas
  anteriores
• AZT puede producir agitación, confusión, letargia
  y cefalea
• Los síntomas de toxicidad del SNC por EFV ocurren
  en el 52 de pacientes que inician este
  tratamiento y solo se ha descrito un retiro
  definitivo de la droga en el 2-5 de casos
• El mecanismo por el cual se produce la toxicidad
  del SNC aún no está claro ya que no se ha
  demostrado ninguna interacción del EFV con
  neurotransmisores o de interacción con la unión a
  receptores de los mismos

10
Discusión

• Los síntomas de toxicidad del SNC incluyen
  desorientación, confusión, pensamiento anormal,
  concentración alterada, sueños vívidos, mareos y
  ocasionalmente amnesia, euforia o depresión y
  ansiedad
• La mayoría de estos síntomas se presentan al
  inicio del tratamiento y suelen ser moderados con
  tendencia a desparecer dentro de las primeras 4
  semanas (figura)
• Algunos estudios demuestran la tolerancia del EFV
  incluso en grupos de pacientes con índices altos
  de comorbilidad psiquiátrica. Al respecto es
  importante considerar las interacciones con
  drogas utilizadas en problemas psiquiátricos de
  fondo (e.g. midazolam, triazolam, derivados de
  ergotamina, que al ser administradas junto a EFV,
  aumentan su actividad)

11
Incidencia Mensual de Eventos Adversos Asociados
a EFV
de pactes con instalación nueva de probl.
Psiquiat Estadist.No Signif
Tiempo
International Journal of STD AIDS 2003 14
(Suppl 1) 614
12
Discusión

• El gráfico mostrado deriva del estudio
• Molina J, Ferchal F, Rancinan C, et al.
  Once-daily combination of emtricitabine,
  didanosine, and efavirenz vs continued PI-based
  HAART in HIV-infected adults with undetectable
  plasma HIV-RNA 48-week results of a prospective
  randomized multicenter trial (ALIZE-ANRS 99)
  Abstract 551-P. 10th Conference on Retroviruses
  and Opportunistic Infections, Boston 2003
• Se muestra la incidencia moderada de efectos
  adversos por uso de EFV que aparecen al primer
  mes y que disminuyen notablemente al 2do mes,
  persistiendo algunos trastornos leves hacia el
  6to mes.
• La aparición de síntomas psiquiátricos durante el
  tiempo de seguimiento no tuvo significado
  estadístico

13
Discusión

• Diagnóstico Diferencial
• Incluye enfermedades oportunistas del SNC. De
  ellas, los casos de meningitis asociados a TBC o
  criptococosis, las lesiones causadas por
  toxoplasmosis o las encefalopatías virales (HSV,
  CMV, Virus JC), según el área lesionada, pueden
  producir síntomas parecidos a los de nuestro
  paciente (aunque podría ser más frecuente el
  desarrollo de fiebre, signos de focalización o
  transtorno del comportamiento)
• El complejo de Demencia Asociada a SIDA es un
  desorden cognitivo caracterizado por un deterioro
  de la agudeza mental (dificultad en la memoria,
  concentración y cálculo matemático) con
  preservación del estado de alerta

14
Conclusiones

• Es necesario tener en cuenta que la
  descontinuación voluntaria del tratamiento puede
  generar falla virológica
• No existe una recomendación de suspensión del uso
  de EFV cuando se evidencia toxicidad del SNC
• No existen guías para el manejo de soporte
  terapéutico, una vez identificado el trastorno
  psiquiátrico
• Es importante conocer las interacciones del EFV
  con agentes derivados de benzodiazepinas y
  anti-histamínicos, cuya co-administración, puede
  elevar sus concentraciones
• La toxicidad del SNC por Efavirenz es frecuente
  pero carece de indicación fundamental para
  suspender su administración