Caso Clnico

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Caso Clínico

Dra. Coralith García Apac Instituto de Medicina
Tropical Alexander von Humboldt Universidad
Peruana Cayetano Heredia
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Historia Clínica

• Paciente varón de 24 años de edad, procedente de
  Huaraz, enfermero
• TE 2 meses
• Inicia enfermedad con la aparición de equimosis
  en el cuerpo ante golpes pequeños. Dx Púrpura
  Trombocitopénica en Huaraz. Inician corticoides
  con dosis de PDS 125mg/dia (/- 2 mg/k/día)
  Después de 6 semanas de tratamiento persistencia
  de trombocitopenia

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Historia Clínica

• Funciones Biológicas Normales
• Antecedentes
• Hepatitis a los 5 años
• Contacto TBC
• Accidentes laborales múltiples
• RS sin protección
• RS homosexual (insertivo/receptivo)

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Examen Clínico

• BEG, fascies cushingoide
• Piel petequias y equimosis
• No sangrado en mucosas
• En zona perianal, condiloma plano 1 cm de
  diámetro
• No ganglios
• Resto normal

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Exámenes

• Hcto 40
• Leucocitos 14,400 (1-76-0-1-02-20)
• Plaquetas 5,000
• PPD 0
• Aglutinaciones en lámina y en tubo (-)
• Estudio de Médula Osea
• Hallazgos compatibles con consumo periférico de
  plaquetas
• Evaluación por Oftalmología Glaucoma secundario
  a corticoides

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Otros Exámenes

• VDRL () 2 diluciones
• FTA Abs negativo
• ELISA VIH positivo

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Trombocitopenia Asociada a VIH
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Mecanismos Incremento de la destrucción de
plaquetas. La causa más frecuente es la
PTI Disminución de la producción de
plaquetas Infección del megacariocito por el VIH
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Trombocitopenia Asociada a VIH

• La púrpura trombocitopénica es una anormalidad
  común en pacientes VIH
• 40 en el curso de la infección VIH
• Puede ser la primera manifestación de VIH. Primer
  síntoma o signo de la enfermedad en 10
• La incidencia de plaquetopenia en 1 año
• 8.7 SIDA clínico
• 3.1 CD4 menos de 200
• 1.7 sin SIDA y con CD4 mas de 200
• Fue asociado con SIDA clínico o inmunológico,
  uso de drogas EV, anemia, población
  afro-americana
• El riesgo de trombocitopenia aumenta cuanto
  mayor es el tiempo de infección
• Remisión espontánea en 10-20 de pacientes

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Historia natural

• Generalmente tienen plaquetas mayores de 20,000
• Ocurre en todos los estadíos de inmunodeficiencia
  
• También como manifestación inicial de la
  infección VIH
• 1.5 plaquetas menores de 50,000
• 68 pacientes seguidos por 5 años
• 3 episodios de sangrado mayor
• 2 episodios de menorragia
• 1 episodio de hemorragia digestiva alta
• 16 episodios de sangrado menor
• Epistaxis, sangrado de encias, petequias y
  equimosis
• Ningún episodio de hemorragia fatal

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Historia natural

• Resolución espontánea
• 58 pacientes seguidos por 13 meses
• 19 se logro elevacion de mas de 100,000
• 30 de 31 que empezaron con menos de 50,000
  tuvieron trombocitopenia persistente
• La trombocitopenia suele ser leve y puede
  permanecer asintomática o progresar gradualmente
  en el tiempo
• Es imposible predecir quienes van a ir bien
• La diferencia con el PTI clásico es que tiende a
  responder al uso de AZT

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Tratamiento

• 37 pacientes con plaquetas menos de 100,000
  tratados con HAART
• 24 hombres, promedio de edad 31 años
• Coinfeccion con HVC 96.4 y HVB 8.1
• IP 22 con Indinavir, 10 con Saquinavir, 5 con
  Ritonavir
• 14 recibieron AZT como parte del tratamiento
• TARGA produce un incremento sostenido en la
  cuenta de plaquetas en pacientes VIH positivos y
  este incremento es independiente del incremento
  de niveles de CD4

Arraz J, et al. Effects of HAART on
thrombocytopenia in patients with HIV infection
The New Engl J of Med 19993411239
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(No Transcript)
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Tratamiento

• Corticoesteroides
• Efectivos en 60-90 de los pacientes
• Baja de plaquetas después de la interrupción del
  tratamiento
• Efectos colaterales de los corticoides
• 30-40 mg/dia y después bajar a 5-10mg/día
• Interferon Alfa
• 15 pacientes con plaquetas menos de 15,000
  refractarios a dosis alta (1,000 mg/día) de AZT
• Seguro, efectivo
• Inmunoglobulina Intravenosa (IVIG)
• 14 adultos
• Respuesta al dia 8. Efecto transitorio.
• Util en casos que se quiera una respuesta rápida
  
• Gamma Globulina Win Rho
• Respuesta adecuada, costo menor que IVIG
• Esplenectomia
• 11 de 13 pacientes tuvieron una respuesta
  completa (más de 150,000 al mes)

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No hay mayor evidencia del beneficio de AZT a
dosis altas, ni de AZT como monoterapia
Barlett J, et al . 2003 Medical Management of HIV
infection