Infecciones en el paciente inmunodeprimido

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Infecciones en el paciente inmunodeprimido

• Dr. Aland Bisso
• Médico Internista
• UCIG- Hospital Central PNP
• Comité de Enf. Transmisibles del Consejo Nacional
  de Salud
• Miembro del COPRECOS

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Sistema defensivo

• Barreras físicas
• Piel
• Mucosas
• Inmunidad celular y humoral
• Granulocitos
• Plaquetas
• Integridad orgánica
• Estado nutricional
• Estabilidad emocional

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FL.Faríngeos
SISTEMA LINFÁTICO
FL. Intestinales
4
Respuesta linfocítica
NEJM 2000, July 13
5
Actividad defensiva de los fagocitos
6
Neutrófilos en la respuesta inflamatoria
NEJM July 25, 2005
7
Fagocitosis de una Candida albicans
Neutrófilo fagocitando Staphylococcus aureus
8
Inmunodeficiencia congénita

• Desórdenes de las Celulas B 50
• Agammaglobulinemia ligado a X
• Deficiencia de Ig A
• Desórdenes de las Células T (e.g. DiGeorge
  Syndrome)
• Desórden mixto entre Células T y anticuerpos
• Immunodeficiencia combinada severa
• Ataxia telangiectasia
• Sindrome Wiscott-Aldrich
• Immunodeficiencia común variable
• Sindrome Hiper-Ig M
• Desórdenes de los fagocitos 18
• Enfermedad granulomatosa crónica
• Deficiencia de la adhesión leucocitaria
• Sindrome Chediak-Higashi
• Desórdenes del complemento

9
Rspta. inmune en el neonato
N Engl J Med, 2001345(18)
10
Inmunodeficiencia adquirida o secundaria

• Alteraciones hematológicas
• Leucemia, linfoma, mieloma múltiple
• Anemia aplásica, plaquetopenia
• Quimioterapia, radioterapia
• Neutropenia por drogas o sepsis
• Enfermedad por VIH/SIDA
• Esplenectomía
• Otras neoplasias, diabetes, infecciones
  crónicas, cirrosis, fibrosis quística,
  desnutrición, estrés psicológico

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• DISMINUCIÓN DE LA INMUNIDAD CELULAR
• Herpes simplex, herpes zoster,
• VEB, CMV
• Adenovirus, RSV
• Virus influenza y parainfluenza
• Listeria monocytogenes
• Nocardia spp.
• Human papillomavirus
• Mycobacterium tuberculosis y no-TBC
• Pneumocystis carinii
• Aspergillus spp.
• Cryptococcus neoformans
• Histoplasma capsulatum
• Candida spp.
• Coccidioides immitis
• Toxoplasma gondii

• NEUTROPENIA
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus viridans
• Enterococcus spp.
• Escherichia coli
• Pseudomonas aeruginosa
• Klebsiella pneumoniae
• Enterobacter spp
• Citrobacter spp.
• Aspergillus spp.
• Fusarium spp.
• ESPLENECTOMÍA
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Neisseria meningitidis

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Neoplasia maligna
Cáncer de mama
Mieloma múltiple
13
Leucemia mieloide aguda
Sangre periférica normal
Leucemia mielobástica
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Paciente inmunodeprimido Recomendaciones
generales

• Soporte nutricional e higiene adecuados
• Desfocalización de fuentes infecciosas (bucal,
  urinaria, respiratoria y cutánea)
• Evitar catéteres y la
• instrumentación innecesaria
• Aislamiento adecuado, filtros
• Profilaxis
• Fluoroquinolonas (neutropenia)
• Isoniacida (TBC)
• TMP/SFM (P.carinii)
• Aciclovir (Herpes zoster, H. genital)
• Fluconazol, itraconazol (Micosis )

15
Relación entre la inmunodepresión y los agentes
infecciosos
16
Infecciones en pacientes con neutropenia febril
Ann Intern Med. 1994120834844
17
Neutropenia por quimioterapia
Clin Infect Dis. 199623795805
18
Paciente con neutropenia febril

• Fiebre medida oral gt38.3oC, o 38oC por 1 hora
• Neutropenia neutrófilos lt500 /mm3, o lt1000 /mm3
  con una predicción de llegar lt500 /mm3
• BAJO RIESGO
• Neutrófilos gt 100/mm3, Rayos X tórax normal, no
  disfunción hepática ni renal, no comorbilidad,
  cáncer en remisión, no cambios neurológicos ni
  mentales, To lt 39oC, edad lt 60 año

CID 200234,15 March
19
Neutropenia febril Manejo

• Examen clínico
• Hemograma
• Examen de orina, Rx Tórax
• Cultivos sangre, orina, secrec bronquial
• Evaluar
• Tolerancia oral
• Criterios de riesgo

CID 200234,15 March
20
Manejo inicial de la neutropenia febril
Fiebre y neutropenia
Bajo riesgo
Alto riesgo
ORAL
IV
No necesita Vancomicina
Necesita Vancomicina
Amikacina Penic AP, Cefepime, o ceftazidima o
carbapenem
Monoterapia Ceftazidima Cefepime Carbapenem
Vancomicina Cefepime, o ceftazidima o
carbapenem
Ciprofloxacino más Amoxicilina/ clavulanato
CID 200234,15 March
(Después de 3 a 5 días evaluar uso de fluconazol)
21

• The Cochrane Library
• The Cochrane Cancer Network Register of Trials
• EMBASE
• LILACS
• MEDLINE

208 estudios revisados 15
seleccionados
22
Vidal L. et al J Antimicrob Chemother 2004 54
23
Vidal L. et al J Antimicrob Chemother 2004 54
24
Meropenem Respuesta clínica en Neutropénicos
Febriles de alto riesgo
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Meropenem
n47
70
21
9
Ceftazidima
n48
65
31
4
Fiebre de origen desconocido
Meropenem
n44
50
43
7
Ceftazidima
n50
34
58
8
Bacteremia
n48
29
55
16
Meropenem
Ceftazidima
n48
26
61
13
Infección localizada
Meropenem
n152
47
42
11
n152
41
51
9
Ceftazidima
Todos los episodios febriles
Drugs of Today 2005 2005 41
25
Profilaxis AB en el paciente neutropénico

• Las fluoroquinolonas previenen las infecciones
  por gramnegativos, pero no por grampositivos
• Se ha ensayado FQ más
• Rifampicina
• Vancomicina oral
• Penicilina oral
• Macrólidos.
• Resultados son discutibles

Cruciani M. J Clin Oncology 2003, Nov 15
26
Meta-análisis Reducción de mortalidad por AB
profilaxis en pacientes neutropénicos Fluoroquino
lonas reducen el riesgo de muerte en 48 y la
mortalidad relacionada a infección en 62
Anat Gafter-Gvili. Annals Inter Med Jun 21,
2005
27
September 8, 2005

• 760 pacientes con cáncer y lt1000 neutrófilos/mm3
• 384 levofloxacino 500 mg/día y 376 placebo
• Fiebre LEVOFLOX 65 y 85 placebo (p 0.001)
• Menos infecciones con documentación
  microbiológica y bacteriemias en el grupo
  levofloxacino (p lt 0.001)

28
Otras medidas terapéuticas en el paciente
neutropénico

• Factor estimulante de colonias
• Inmunoterapia
• Herceptin
• Ac monoclonales
• Citokinas recombinantes

29
Diabetes mellitus

• Alteraciones en la opsonización
• Disminución de la quemotaxis de granulocitos y
  monocitos

Pie diabético Infecciones urinarias Neumonías Cand
idiasis
30
Diabetes mellitus...

• Control adecuado de la enfermedad
• Detección temprana de focos infecciosos y terapia
  AB apropiada
• Evitar el catéter urinario
• Especial cuidado de los pies
• Vacuna antineumocócica

31
Infección en esplenectomizados
Mandell, 2000 Ed.
32
Esplenectomizados...

• Más infecciones por encapsulados (neumococo,
  hemophilus, meningococo)
• Penicilina benzatínica 2,4 millones UI / mes
• Paciente febril, terapia empírica con
• Amoxicilina, o
• Cefalosporina 2da. o 3ra. gen.
• Vacunación
• Neumocócica polivalente
• Meningocócica cuadrivalente
• Hemophilus b conjugada

33
Transplantados de células madre (MO)
Anemia aplásica
Médula ósea normal
34
Transplantados ...

• Primeros 0 a 30 días
• Fluconazol o itraconazol
• Aciclovir (para seropositivos HSV)
• Una fluoroquinolona si hay neutropenia lt 500 mm3
• 30 a 100 días
• TMP/SFM (riesgo de P. carinii)
• Ganciclovir (contra CMV)
• gt100 días
• Ganciclovir
• Control contra infecciones bacterianas
• Vacuna contra neumococo y Hemophilus influenza 12
  meses después

Guidelines on Opportunistic Infections CID
200133
35
Inmunodepresión en el paciente con sepsis

• Sepsis principal causa de muerte en el paciente
  crítico o gravemente enfermo
• EE.UU. Registra más de 750,000 casos anuales de
  sepsis y que ocasionan 210,000 muertes.
• Desorden inflamatorio sistémico
• Estimulación Inhibición de la respuesta
  inmunológica

NEJM 2003, 3482
36
Fisiop. de la Sepsis
NEJM 2003, 3482 The Lancet 2005 365
Mediadores inflamatorios
Mediadores antiinflamatorios
Daño orgánico
Inmunodepresión
37
Mecanismos de inmunosupresión en la sepsis

• Cambio de la respuesta inflamatoria (Th1) a una
  respuesta antiinflamatoria (Th2)
• Anergia
• Pérdida de células B, linfocitos T CD4 y células
  dendríticas inducida por apoptosis
• Efecto de inmunosupresión por las células
  apoptóticas
• Pérdida de la expresión de macrófagos del
  Complejo Mayor de Histocompatibilidad Clase II y
  de moléculas coestimulatorias

NEJM 2003, 3482
38
Respuesta inmunológica en la sepsis
NEJM 2003, 3482
39

• Antibióticos de amplio espectro en dosis máxima
• Fluídoterapia. Recuperación hemodinámica.
• Soporte ventilatorio y nutricional
• Hidrocortisona (shock refractario)
• Drotrecogin alfa, interferon alfa, IL-12, factor
  inh macrof

40
Enfermedad por VIH/SIDA
John Barlett. HIV Guide Treatment 2005 CDC
Guidelines, 2005
41
Pantaleo G. N Engl J Med 1993328327-335
42
Candidiasis oral - vaginal
Fluconazol VO Imidazólico vaginal
Fluconazol 200 mg día 1, luego 100 mg/d x 7 -14 d
43
Herpes esofágico
Candidiasis esofágica
Aciclovir 400 mg tid x 7 d
Fluconazol 100 mg/día 14 21 d
44
HERPES GENITAL
HERPES ZOSTER
Aciclovir 400 mg tid x 7 d
Aciclovir 800 mg 5v/d x 7 d
45
Infecciones por oportunistas V. respiratoria

• Neumonía por P. carinni
• TMP/SFM forte
• Tuberculosis
• Prog. MINSA
• Neumonía bact.
• AB amplio espectro

46
Neumonía en pacientes con VIH/SIDA
Hirschtick R. N Engl J Med 1995 333
47
VIH/SIDA DIARREA CRÓNICA
Colitis por CMV
Giardiasis
Criptosporidiasis
TBC
Amebiasis
Isosporiasis
48
Terapia profiláctica primaria

• Neumonía por P. carinni y Toxoplasmosis
• Pacientes con linfocitos CD4 lt 200/mm3
• TMP/SFM 160/800 1 tab/día

49
Profilaxis primaria...

• Tuberculosis
• Isoniacida 300 mg/día, durante 1 año
• Infección por Mycobacterium avium
• Linfocitos CD4 lt 50 /mm3
• Claritromicina 500 mg/día

50
Profilaxis secundaria

• Criptococosis del SNC
• Fluconazol 200 mg/día
• Herpes genital recurrente
• Aciclovir 400 mg c/12 h
• Vacunación
• Neumococo Pneumovax 0,5 mL. Vía IM
• Hepatitis B Recombivax HB, vía IM x 3 dosis
• Influenza vacuna

51
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
52
Impacto de la TARV sobre las Infecciones
Oportunistas
Kovacs J. NEJM 2000 342
53
Gracias por su atención