Manifestaciones Cl

1

• Manifestaciones Clínicas
• Infecciones Oportunistas
• Neoplasias

2

• Infecciones por Parásitos
• Toxoplasmosis
• Parásitos intestinales
• Leishmaniasis

3
(No Transcript)
4
Profilaxis y Tratamiento de la Encefalitis
Toxoplásmica

• Profilaxis primaria (CD4 lt100 serología T.
  gondii )
• 1ª elección Cotrimoxazol 960 mg 3d/semana
• Alternativas Dapsona/pirimetamina
• Tratamiento episodio agudo
• 1ª elección Sulfadiacina 1g/6horas
  pirimetamina 50mg/d
• (más ac. folínico)
• Alternativas Clindamicinapirimetamina
  atovacuona, macrólidos.
• Profilaxis secundaria
• 1ª alternativa Sulfadiacina 1g/12horaspirimetam
  ina 25mg/d
• (más ac. folínico) o sulfadiacina
  1g/12horas pirimetamina
• 50mg/d 3d/semana
• Alternativas igual que en episodio agudo pero
  menor dosis

5
Parásitos Causantes de Infecciones Intestinales

• Cryptosporidium parvum
• Isospora belli
• Microsporidia (E. bieneusi, E. cuniculi)
• Cyclospora
• Giardia lamblia, E. coli, E. nana, B. hominis
• () Con cierta frecuencia también localización
  extraintestinal (vía biliar, etc.)

6
Leishmaniasis

• Frecuente en zonas endémicas
• Aparición en pacientes inmunodeprimidos
  (CD4lt200)
• Clínica similar a personas VIH negativas aunque
  con cierta
• frecuencia localizaciones atípicas
• Tratamiento antimoniales pentavalentes
• anfotericina B
• anfotericina liposomal
• Recaídas frecuentes tras suspensión de
  tratamiento

7

• Infecciones por Hongos
• Neumocistis
• Candidiasis
• Criptococosis

8
(No Transcript)
9
Profilaxis y tratamiento de la neumonía por P.
carinii

• Profilaxis primaria (CD4 lt200) y secundaria
  (episodio previo PCP)
• 1ª elección Cotrimoxazol 960 mg 3d/semana
• Alternativas Dapsona/pirimetamina, pentamidina
  aerosol
• Tratamiento episodio agudo
• 1ª elección Cotrimoxazol (20 mg/kg/d
  trimetoprima) IV o VO
• 21 días (repartido en 3-4 tomas)
  Prednisona si IR
• Alternativas Pentamidina IV.
• Casos leves/moderados pentamidina aerosol,
• clindamicina/primaquina, atovacuona

10
Candidiasis Mucosa

• Candidiasis orofaríngea
• Infección oportunista más frecuente en pacientes
  infectados por el HIV (80 - 90)
• Importancia pronóstica (progresión y mortalidad)
• Indicación de profilaxis frente a Pneumocystis
  carinii
• Candidiasis esofágica
• Enfermedad definitoria de sida
• Candidiasis vulvovaginal
• Problema importante para algunas mujeres
  infectadas por el VIH
• Asociación con la infección por VIH todavía por
  esclarecer

11
Formas Clínicas de Candidiasis Orofaríngea
12
Candidiasis Esofágica

• Infección diagnóstica de sida
• Extensión directa desde la bucofaringe
• Síntomas
• Disfagia (dificultad para tragar)
• Odinofagia (dolor al tragar)
• Dudar de la etiología fúngica si hay odinofagia
  intensa
• Casi todos los pacientes sufren una recaída al 2º
  o 3er mes

13
Cryptococcus Neoformans

• Levadura encapsulada
• Se conocen 2 variedades
• C. neoformans var. neoformans
• C. neoformans var. gattii
• Incidencia ? con SIDA
• Puerta de entrada respiratoria
• Manifestaciones clínicas
• Meningitis
• Funguemia
• Otras

14
Clínica de la Criptococosis en el SIDA

• Fiebre (60 - 80)
• Cefalea (gt70)
• Nauseas y vómitos (40 - 70)
• Rigidez de nuca (20 - 30)
• Fotofobia (20)
• Alteración del sensorio (19 - 28)
• Convulsiones (4 - 8)

15
Tratamiento de la Criptococosis Asociada al SIDA
16
CriptococosisTratamiento de la Hipertensión
Intracraneal

• Medir siempre la presión del LCR (P-LCR)
• P-LCR gt 35 cm o gt 25 cm y cefalea intensa o
  clínica encefalítica
• Punciones lumbares evacuantes a diario (20 - 30
  cc)
• Plantearse drenaje externo o derivación lumbar o
• ventricular

17

• Infecciones por Virus
• Enfermedad por CMV
• LMP

18
Epidemiología de la Retinitis por CMV

• Antes del TARGA
• 45 pacientes CMV ? enfermedad CMV
• 22 pacientes CD4 lt 100 ? R-CMV en 2 años
• Complicaciones a largo plazo
• Amaurosis (50 ojos gt 15 meses)
• Desprendimiento de retina (33)
• Papilitis/Neuritis óptica (32)

19
Historia Natural de la LMP Asociada al SIDA
20

• Infecciones por Micobacterias
• Tuberculosis
• Enfermedad por MAC

21
Infecciones por Micobacterias

• En España mayor frecuencia M. tuberculosis
• En USA mayor frecuencia M. avium complex
• Tipo de micobacteria según CD4
• gt100/?L M. tuberculosis
• lt100/?L M. tuberculosis
• M. avium
• M. kansasii
• Otras
• Mayor peligro salud pública TBC multiresistente

22

• Neoplasias
• Sarcoma de Kaposi
• Linfomas

23
Características Generales del Sarcoma de
Kaposi Asociado a SIDA

• Neoplasia más frecuente en pacientes VIH
• Aparece como 1ª manifestación de la infección
  por el VIH pero
• también en fases avanzadas de la infección
• HHV-8 relacionado con su etiopatogenia
• Afecta fundamentalmente a pacientes homosexuales
• Pronóstico depende en gran parte de la infección
  por VIH
• Disminución de frecuencia con el uso de TARGA

24
Manifestaciones Clínicas del Sarcoma de Kaposi
Asociado a SIDA

• Lesiones cutáneas diseminadas en la mayoría de
  casos
• Mayor frecuencia de localización en la parte
  superior del cuerpo que
• en sarcoma de Kaposi clásico
• Obstrucción linfática frecuente con aparición de
  edema en
• extremidades, cara o genitales
• Afectación oral hasta en el 50 de los casos
• Afectación visceral (gastrointestinal,
  pulmonar) con frecuencia
• variable según las series clínicas o
  necropsias
• (6-50 pulmonar, 30-80 gastrointestinal)
• Puede haber sarcoma de Kaposi visceral sin
  lesiones cutáneas

25
(No Transcript)
26
Linfomas en Pacientes Infectados por el VIH
27
Impacto del TARGA sobre las Enfermedades
Oportunistas

• 1. Descenso drástico en su incidencia
• 2. Modificación de la presentación clínica
  (enfermedad por reconstitución inmunológica)
• 3. Posibilidad de retirada de las profilaxis
  secundarias

28
Incidencia de Infecciones Oportunistas en
Pacientes Infectados por VIH
Kaplan JE et al (ASD Project) Clin Infect Dis 2000
29
Goals of Therapy Tools to Achieve Goals
Eradication of HIV? Not possible with current
antiretroviral medications

• Maximal durable suppression of viral load
• Restoration or preservation of immunologic
  function
• Improvement in quality of life
• Reduction of HIV-related morbidity and mortality

• Maximize adherence
• Rational sequencing of therapy
• Preservation of future treatment options
• Use of resistance testing in selected clinical
  settings

30
Considerations in Initiating Therapy Chronically
HIV-Infected Patient, Asymptomatic

• Current guidelines advise initiation of therapy
  for CD4 lt350 cells/ml3 at any viral load
• If VLgt55,000, may consider therapy at any CD4
• Individualize treatment decisions

31
Indications for ART in the Chronically
HIV-Infected Patient

• Treat all (regardless of viral load)
• Symptomatic (AIDS, severe symptoms)
• Asymptomatic, CD4 lt200 cells/mm3
• Asymptomatic, CD4 gt200/mm3 but lt350 cells/ mm3
• Treatment should be offered, although
  controversial

32
Indications for ART in the Chronically
HIV-Infected Patient

• Clinical benefit has been demonstrated for
  patients w/ CD4 lt200 mm3 however, most experts
  would offer therapy at a CD4 threshold lt350 mm3

33
Current Antiretroviral Medications

• PI
• Amprenavir APV
• Atazamavir ATV
• Indinavir IDV
• Lopinavir LPV
• Nelfinavir NFV
• Ritonavir RTV
• Saquinavir SQV
• soft gel SGC
• hard gel HGC
• Fusion Inhibitor
• Enfuvirtide T-20

• NRTI
• Abacavir ABC
• Didanosine DDI
• Emtricitabine FTC
• Lamivudine 3TC
• Stavudine D4T
• Zidovudine ZDV
• Zalcitabine DDC
• Tenofovir TDF
• NNRTI
• Delavirdine DLV
• Efavirenz EFV
• Nevirapine NVP

34
Initial Treatment for Previously-Untreated
Patients Choosing regimens

• Three categories
• One NNRTI two NRTIs
• One PI two NRTIs
• Three NRTIs
• Few clinical endpoints to guide choices
• Advantages and disadvantages to each type of
  regimen
• Individualize regimen choice

35
Antiretroviral Components in Initial Therapy
NNRTIs

• ADVANTAGES
• Less fat maldistribution and dyslipidemia than
  PI-based regimens
• PI options preserved for future use

• DISADVANTAGES
• Resistance - single mutation
• Cross resistance among NNRTIs
• Rash
• Potential drug interactions (CYP450)

36
Antiretroviral Components in Initial Therapy PIs

• ADVANTAGES
• NNRTI options preserved for future use
• Longest prospective data

• DISADVANTAGES
• Metabolic complications (fat maldistribution,
  dyslipidemia, insulin resistance)
• Greater potential for drug interactions (CYP3A4)

37
Antiretroviral Components in Initial Therapy
NRTIs

• ADVANTAGES
• Established backbone of combination therapy
• Limited cross resistance within the class
• Minimal drug interactions
• Triple NRTI regimen spares PI and NNRTI for
  future options

• DISADVANTAGES
• Lactic acidosis reported with most NRTIs
• Triple NRTI regimens show inferior virologic
  response compared to efavirenz-based regimen and
  compared to indinavir if VLgt100,000

38
Initial Treatment NNRTI-Based Regimens

• Avoid in pregnant women or women with pregnancy
  potential

• pills/
• day

Preferred Regimen Efavirenz lamivudine (zidovudine or tenofovir or stavudine) 3-5
Alternative Regimens Efavirenz lamivudine didanosine Nevirapine lamivudine (zidovudine or stavudine or didanosine) 3-5 4-6
39
Initial Treatment PI-Based Regimens

• pills/day

Preferred Regimen Lopinavir ritonavir (Kaletra) lamivudine (zidovudine or stavudine) 8-10
Alternative Regimens Amprenavir ritonavir lamivudine (zidovudine or stavudine) Indinavir lamivudine (zidovudine or stavudine) Indinavir ritonavir lamivudine (zidovudine or stavudine) Nelfinavir lamivudine (zidovudine or stavudine) Saquinavir (hard or soft gel capsule) ritonavir lamivudine (zidovudine or stavudine) 12-14 8-10 8-12 6-14 14-16
40
Initial Treatment NRTI-Based Regimens

• pills/day

Alternative Regimens Abacavir lamivudine zidovudine Abacavir lamivudine stavudine 2 4-6
41
Antiretroviral Medications Should not be offered

• Regimens not recommended
• Monotherapy (except in prevention of perinatal
  HIV transmission)
• Two-agent combinations

42
Adherence

• A major determinant of degree and duration of
  viral suppression
• Poor adherence associated with virologic failure
• Optimal suppression requires 90-95 adherence
• Suboptimal adherence is common

43
Adverse Effects NRTIs

• Abacavir - hypersensitivity reaction, lactic
  acidosis (LA)
• Didanosine - peripheral neuropathy (PN), LA, GI
  intolerance, pancreatitis,
• Stavudine - PN, LA, pancreatitis, lipodystrophy,
  rapidly progressive ascending neuromuscular
  weakness (rare)
• Tenofovir - HA, GI, LA, renal insufficiency
  (rare)
• Zalcitabine - PN, LA
• Zidovudine - HA, GI, LA, bone marrow suppression

• Pregnant women might be at increased risk for
  lactic acidosis and liver damage when treated
  with the combination of stavudine and didanosine.
  This combination should be used for pregnant
  women only when the potential benefit outweighs
  the potential risk.

44
Adverse Effects NNRTIs

• Delavirdine rash, headache, incr. transaminases
• Efavirenz - rash, CNS symptoms, incr.
  transaminases, teratogenic in primates
• Nevirapine - rash, hepatitis and hepatic necrosis

45
Adverse Effects PIs

• Amprenavir - GI intolerance, rash
• Indinavir - nephrolithiasis, GI intolerance,
  hyperbilirubinemia
• Lopinavir ritonavir - GI intolerance, incr.
  transaminases
• Nelfinavir - diarrhea
• Ritonavir - GI intolerance, hepatitis
• All PIs
• insulin resistance, hyperglycemia, and diabetes
• dyslipidemia and fat redistribution
• possible increased bleeding in hemophiliacs

46
Informe del Grupo de Expertos del NIH para
definir los principios para el tratamiento de la
infección VIH 1997

• Principio 8
• Las mujeres deben recibir un tratamiento
  antirretroviral óptimo independientemente de su
  estatus gestacional

47
Treatment for Pregnant Women

• In women not already on ARV, consider delay
  treatment until 10-12 weeks gestation
• In women already on ARV, continue therapy, though
  effects of ARV on fetus in first trimester are
  uncertain

48
Treatment for Pregnant Women

• Include zidovudine, if possible, in ARV regimen
• Recommend three-part zidovudine prophylaxis
  regimen

49
Son contradictorias?

• Clínico El mejor tto para mi paciente
• Pediatra No quiero riesgos para el niño

50
Seguridad del TAREn el niño/a

• AZT Seguro a corto y medio plazo (NEJM 1999).
  Anemia. No malformaciones ni neoplasias
• Disfunción mitocondrial 8 niños (Lancet 1999),
• registro USAgt 20.000 descarta asociación
• . Estudios observacionales con IP
  Prematuridad?
• No aconsejables ddC, efavirenz, Hidroxiurea
• Indinavir , Abacavir-Amprenavir-Lopinavir

51
Post-Exposure Prophylaxis (PEP)

• the use of therapeutic agents to prevent
  infection following exposure to a pathogen
• types of exposures include percutaneous
  (needlestick), splash, bite, sexual

52
HIV PEP

• exposures common
• 56 documented cases of health care workers
  contracting HIV from exposures 138 other
  possible cases
• area of considerable concern but little data

MMWR June 29, 2001 / 50(RR11)1-42
53
Risk of HIV Transmission following Percutaneous
(needlestick) exposure

• Pooled analysis of prospective studies on health
  care workers with occupational exposures suggests
  risk is approximately 0.3 (95 CI, 0.2 - 0.5)1
• Presence or absence of key risk factors may
  influence this risk in individual exposures

1. Bell DM. Am J Med 1997102(suppl 5B)9-15.
54
TODOS LOS ACCIDENTES TRASCUTÁNEOS

• 0, 3
• Exposición Mucosas 0,09
• Exposición piel no intacta ltlt

55
Risk Factors for Seroconversion
plt0.01 for all
Cardo DM et al. NEJM 19973371485-90
56
Other Likely Risk Factors

• viral load
• glove use
• 50 decrease in volume of blood transmitted1
• hollow bore vs solid bore
• large diameter needles weakly associated with
  increased risk (p 0.08)2
• drying conditions
• tenfold drop in infectivity every 9 hours3

1. Mast ST et al. JID 1993168(6)1589-92. 2.
Cardo DM et al. NEJM 19973371485-90 3. Resnick
L et al, JAMA 1986255(14)1887-91.
3.
57
When should PEP be started?

• efficacy of PEP thought to wane with time
• at what point is PEP no longer worth it?

benefits of PEP
risks of PEP
time
exposure
58
(No Transcript)
59
Duration of PEP

• in animal model, 28 days more effective than 10
  days or 3 days of PEP1
• 4 weeks (28 days) used in case-control study2 and
  recommended by CDC guidelines3

1. Tsai C-C et al. J Virol 1998724265-73. 2.
Cardo DM et al. NEJM 19973371485-90. 3. MMWR
June 29, 200150(RR11)1-42.
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(No Transcript)
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MMWR June 29, 2001 / 50(RR11)1-42.