INSUFICIENCIA CARDIACA

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INSUFICIENCIA CARDIACA
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• Clasificaciones de la Insuficiencia Cardíaca 
• La clasificación de la Insuficiencia Cardíaca por
  Capacidad Funcional, es decir según la magnitud
  de la disnea, es la forma universal más utilizada
  para cuantificar el compromiso clínico en los
  pacientes con insuficiencia cardíaca.
• Existen otras maneras de clasificar la
  Insuficiencia Cardíaca, dependiendo del tipo y
  magnitud del compromiso clínico y hemodinámico.

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• Vale la pena mencionar las siguientes
• Insuficiencia Cardíaca Izquierda y Derecha
  depende de si predominan los signos y síntomas de
  hipertensión de aurícula izquierda (congestión
  pulmonar) o derecha (congestión visceral).
• Se habla de Insuficiencia Cardíaca Global cuando
  hay participación equivalente.
•  

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• Insuficiencia Cardíaca Compensada o
  Descompensada se refiere al grado de alteración
  del débito cardíaco o de la hipertensión
  venocapilar, que pueden determinar síntomas en
  condiciones basales, incluso en reposo.
• Insuficiencia Cardíaca Aguda y Crónica se
  refiere al tiempo de evolución y a la velocidad
  de progresión de las manifestaciones de
  insuficiencia cardíaca, lo que se acompaña de
  fenómenos fisiopatológicos y clínicos propios.

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• Insuficiencia cardíaca congestiva
• se refiere a la presencia de signos congestivos
  pulmonares o viscerales.
• Debe distinguirse de los "estados congestivos"
  que se caracterizan por hipervolemia y congestión
  visceral, pero que pueden tener muchas causas,
  entre ellas la insuficiencia cardíaca.
• Insuficiencia circulatoria aguda es la falla del
  sistema circulatorio con causas tan variadas como
  hipovolemia grave, shock séptico o falla cardíaca
  aguda.
•  

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• Diagnóstico de la Insuficiencia Cardíaca
•  
• El diagnóstico de Insuficiencia Cardíaca se basa
  en dos elementos principales
• Diagnóstico de una cardiopatía
• Síntomas y signos secundarios a la cardiopatía.

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• Normalmente el diagnóstico de la cardiopatía se
  puede sospechar por los antecedentes y por el
  hallazgo al examen físico de hipertrofia o
  dilatación de cavidades, soplos o galope en el
  examen del corazón.
• Sin embargo, no siempre el hallazgo de una
  anormalidad en el examen cardíaco significa la
  presencia de una insuficiencia cardíaca.
• Para ello se requiere además comprobar que los
  síntomas son consecuencia de hipertensión
  venocapilar o por disminución del débito,
  secundaria a un problema cardíaco.

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• Tanto para corroborar la existencia de una
  cardiopatía como para evaluar el grado de
  compromiso funcional, se debe recurrir a los
  exámenes de laboratorio
• Electrocardiograma
• Ayuda principalmente en el diagnóstico de
  crecimiento o hipertrofia de cavidades y de
  necrosis miocárdica. La presencia de arritmias o
  de trastornos de conducción no son específicos.

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• Radiografía de tórax
• Es fundamental en el diagnóstico de insuficiencia
  cardíaca con hipertensión de aurícula izquierda,
  porque no sólo sirve para apreciar crecimientos
  de las distintas cavidades cardíacas, sino que
  muestra cambios en la circulación pulmonar y
  distintos grados de congestión pulmonar, propios
  de la insuficiencia cardíaca.
•  

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• Ecocardiograma
• Es de gran utilidad en el diagnóstico de las
  diferentes cardiopatías.
• Es el examen de elección para la evaluación
  anatómico-funcional de las valvulopatías es de
  gran utilidad para evaluar hipertrofia y
  contractilidad miocárdica, mediante el estudio de
  diámetros y movilidad de las diferentes
  cavidades.
• La incorporación del dopler permite medir flujos
  y apreciar la magnitud de estenosis e
  insuficiencias y apreciar los cambios en la
  distensibildad ventricular.
• Asimismo, es de primera elección en el
  diagnóstico de las cardiopatías congénitas del
  niño y el adulto.
• Finalmente, es el mejor método no invasivo para
  estudiar las alteraciones pericárdicas.

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• Estudio Hemodinámico o Sondeo Cardíaco
• En situaciones seleccionadas se hace necesario
  hacer estudios "invasivos", que consisten en la
  introducción de catéteres con los cuales se
  pueden medir presiones intracardíacas, el Gasto
  Cardíaco y realizar estudios oximétricos en los
  grandes vasos y distintas cavidades del corazón.

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• Diagnóstico Diferencial de la Insuficiencia
  Cardíaca 
• Existen tres grandes grupos de situaciones en que
  debe plantearse el diagnóstico de insuficiencia
  cardíaca
• Pacientes con disnea
• Pacientes con estados congestivos
• Pacientes con estados hiperdinámicos.

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• a) Pacientes con Disnea
• En primer lugar es necesario recordar que el
  síntoma disnea es habitualmente el resultado de
  un aumento del trabajo respiratorio y por ser
  altamente subjetivo puede confundirse con otros
  síntomas, especialmente la fatigabilidad muscular
  o la astenia.
• En el caso de la presencia de disnea, debe
  tenerse presente las distintas patologías
  bronco-pulmonares, que evolucionan con aumento
  del trabajo respiratorio.

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• En casos de disnea aguda debe tenerse presente
  las crisis de broncoespasmo, neumopatías agudas,
  neumotorax, fracturas costales, etc.
• El diagnóstico diferencial puede ser más complejo
  en pacientes con "distress" respiratorio, en
  donde la Rx Tx puede ser idéntica que la de un
  paciente con edema pulmonar, por lo que debe
  recurrirse al estudio hemodinámico, que demuestre
  la elevación de la presión de capilar pulmonar
  característica de la insuficiencia cardíaca
  izquierda.
• Existe numerosas otras situaciones que
  evolucionan con deterioro de la capacidad física
  por fatiga o astenia marcada Depresión, síndrome
  anémico, miopatías, endocrinopatías, etc. en cuyo
  caso la anamnesis es fundamental para orientar el
  estudio.

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• b) Pacientes con estados congestivos
• Frecuentemente, en los pacientes que consultan
  por síndrome edematoso se plantea la
  insuficiencia cardíaca (Mixedema, Síndrome
  nefrótico, Insuficiencia renal crónica, etc.)
• Sin embargo, el diagnóstico definitivo requerirá
  de los exámenes de laboratorio específicos.

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• c) Pacientes con estados hiperdinámicos
• En muchos pacientes con estados hiperdinámicos
  (hipertiroidismo, anemia, estados febriles,
  ansiedad, etc.) se plantea el diagnóstico de
  insuficiencia cardíaca, basados en la taquicardia
  y en la polipnea que presentan habitualmente.

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• Bases para el tratamiento de la Insuficiencia
  Cardíaca
•  
• Los objetivos más importantes del tratamiento de
  la Insuficiencia cardíaca son mejorar la calidad
  de vida y prolongar la sobrevida de los
  pacientes.
• Más específicamente se busca
• Disminuir la sobrecarga del corazón y la
  progresión del remodelamiento
• Disminuir el estado congestivo pulmonar o
  sistémico
• Contrarrestar las alteraciones neuro-hormonales
• Mejorar la función miocárdica
• Tratar los factores agravantes o desencadenantes.
  
•  

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• Disminuir la sobrecarga del corazón y la
  progresión del remodelamiento
• Entre las medidas básicas se encuentran
• 1.- el reposo
• 2.- oxígeno, que disminuyen el trabajo
  respiratorio y bajan la resistencia pulmonar,
• 3.- vasodilatadores (venosos y arteriales,
  inhibidores de la ECA) para disminuir la
  vasoconstricción periférica y disminuir el efecto
  del sistema angiotensina-aldosterona sobre el
  remodelamiento miocárdico.

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• En casos específicos, será necesario bajar la
  P.A. en un hipertenso, tratar las arritmias,
  reducir la ansiedad, etc.
• En algunas ocasiones es necesario disminuir con
  urgencia el retorno venoso (Edema pulmonar
  agudo), lo que se logra con medidas que incluyen
  la posición semisentada, los diuréticos,
  vasodilatadores venosos e incluso, una sangría.
• Disminuir el estado congestivo pulmonar o
  sistémico
• Esto se obtiene bajando la presión de llenado del
  V.I. a través de las medidas generales ya
  descritas y por la reducción de la ingesta de Na.
  y el uso de diuréticos.

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• Contrarrestar las alteraciones neuro-hormonales
• La utilización de medicamentos que actúan
  antagonizando la hiperactividad del sistema
  renina-angiotensina-aldosterona (inhibidores ECA,
  espironolactona) ha significado el mayor progreso
  en el tratamiento de los pacientes con IC
  crónica, especialmente por la mejoría en su
  sobrevida a largo plazo.
• Sus mayores limitaciones son la hipotensión y
  posible daño en la función renal, por lo que debe
  iniciarse en dosis bajas y controlar su efecto
  con exámenes de creatininemia.

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• Reciente mente se ha propuesto el uso de
  B-bloqueadores para pacientes en clase funcional
  II o III.
• Su uso se basa en la hiperactividad simpática y
  en la "down regulation" miocárdica que presentan
  estos pacientes.
• Su uso debe ser particularmente cuidadoso,
  monitorizando muy de cerca la posible agravación
  de los síntomas congestivos o la aparición de
  hipotensión, baja de débito o bradicardia.

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• Mejorar la función miocárdica
• La función miocárdica puede mejorar por varios
  mecanismos, dependiendo de cada caso.
• Por ejemplo, cuando disminuye el tamaño
  ventricular por uso de vasodilatadores o
  diuréticos
• Al mejorar los trastornos acido-base y la
  hipoxemia
• Al incrementar el flujo coronario
• Al restablecer el ritmo normal

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• Además, existen drogas cuyo efecto fundamental es
  mejorar directamente la contractilidad son las
  drogas inótropas positivas.
• Entre ellas se destaca el grupo de drogas
• 1.- Simpaticomiméticas Dopamina y Dobutamina
• 2.- Digitálicos digoxina , cedilanid
• Ambas son de amplio uso en clínica, las primeras
  en situaciones agudas y las segundas en
  situaciones crónicas

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• Tratar los factores agravantes o desencadenantes
• En todos los pacientes debe buscarse la
  existencia de factores que signifiquen una
  sobrecarga adicional sobre el corazón, como
• 1.- anemia
• 2.- estados infecciosos
• 3.- hiponatremia
• 4.- hipopotasemia
• 5.- insuficiencia renal
• 6.- intoxicación por drogas (Obs. Digitálicos)
• 7.- hipo o hipertiroidismo

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• Con frecuencia, el factor etiopatogénico
  fundamental no puede ser adecuadamente tratado
  con las medidas descritas y debe plantearse la
  corrección quirúrgica del defecto.
• Es el caso de los pacientes con cardiopatías
  congénitas o valvulopatías, en donde la aparición
  de la insuficiencia cardíaca está íntimamente
  relacionada con un factor mecánico

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• Medicamentos orales de uso habitual en la
  Insuficiencia cardíaca
• Captopril
• Inhibidor ECA
• 6,25 mg c/12 hrs.
• 12, 5 - 25 mg c/8 hrs.
• Enalapril
• Inhibidor ECA 2,5 mg c/12 hrs.
• 5 - 10 mg c/12 hrs.
• Lisinopril
• Inhibidor ECA 2,5 mg c/24 hrs.
• 5 - 10 mg c/24 hrs.

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• Hidralazina
• Vasodilatador arterial directo
• 12,5 mg c/8 hrs.
• 25 - 50 mg c/8 hrs.
• Isosorbide (oral)
• Nitrito, vasodilatador venoso
• 5 mg. c/8 hrs.
• 10 mg c/8 hrs.

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• Betabloqueadores
• Carvedilol
• Antagonista b 1-b2
• 3,25 - 6,5 mg/c12 hrs
• 6,25 - 12,5 mg c/12 hrs

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• Diuréticos
• Hidroclorotiazida
• Túbulo distal
• 25 - 50 mg c/24 hrs
• Espironolactona
• Antagonista de Aldosterona
• 25 - 50 mgc/8 hrs.
• Furosemida
• Diurético de asa
• 10-20 mg e.v.
• 20 - 80 mg c/12 a 24 hrs

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• Digitálico
• Cedilanid
• 0,4 - 1,2 mg e.v. en 24 hrs.
• Digoxina 0,25 mg. c/12 hrs. x 3 a 5 días
• 0,125 - 0,25 mg c/24 hrs

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• El trasplante cardíaco es una terapia que se ha
  incorporado a los recursos terapéuticos
  disponibles en el tratamiento de los pacientes
  con insuficiencia cardíaca.
• Se indica de preferencia en pacientes con
  insuficiencia cardíaca terminal o con muy alta
  mortalidad en el corto plazo.
• Características habituales de los pacientes con
  indicación de trasplante
• 1.- Marcada disminución de la capacidad aeróbica
  (Vo2 lt 15 mL/Kg/min)
• 2.- Grave compromiso de la contractilidad o
  Isquemia miocárdica severa no revascularizable
• 3.- Arritmias refractarias severas recurrentes,
  asociadas a daño miocárdico irreversible
• 4.- Descompensaciones frecuentes, que requieren
  hospitalización, a pesar de tratamiento bien
  llevado
• 5.- Edad no mayor de 65 años.

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• Las contraindicaciones más importantes son
• 1.- Patologías graves concomitantes
  (insuficiencia renal, hepática, AVE antiguos,
  Diabetes Mellitus complicada, enfermedad pulmonar
  grave, etc.)
• 2.- Hipertensión pulmonar refractaria
• 3.- Mala adherencia al tratamiento
• 4.- Tromboembolismo pulmonar reciente
• 5.- Uso habitual de drogas o de alcohol.

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• Los problemas más importantes de los pacientes
  con un trasplante cardíaco son
• 1.- Rechazo
• 2.- Infecciones y otros derivados de los fármacos
  inmunosupresores.
• A pesar de lo anterior, la sobrevida actual del
  trasplante cardíaco es de un 80 al primer año y
  de 70 a los 5 años, evolución que se compara muy
  favorablemente con la sobrevida de los pacientes
  en quienes se indica un trasplante.
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