Presentazione di PowerPoint

1
(No Transcript)
2
AGGIORNAMENTO ITALIA 2009
A cura di Giovanni Passalacqua (coordinatore),
Riccardo Asero Ilaria Baiardini, M.Beatrice
Bilò, Floriano Bonifazi, Sergio Bonini, Antonio
Caviglia G.Walter Canonica, Enrico
Compalati, Mariangiola Crivellaro, Alessandro
Fiocchi, Luigi Fontana, Matteo Gelardi, Claudia
Gramiccioni, Cristoforo Incorvaia, Giovanni
Invernizzi, Massimo Landi, Gualtiero Leo, Carlo
Lombardi,
Giorgio Marenco, Manlio Milanese, Gianna
Moscato, Augusto Pagani Giovanni Pajno Gianni
Pala Angelo Passaleva, Erminia Ridolo, Giovanni
Rolla, Giovanni A. Rossi, Oliviero
Rossi Gianenrico Senna, Andrea Siracusa, Michele
Tondo, Massimo Triggiani, Costantino
Troise Marzio Uberti, M.Teresa Zedda.
Modena, 1-4 Marzo 2009
3

• Le ragioni per creare linee guida per la
• gestione della rinite allergica
• La rinite allergica è un problema sanitario
  globale che colpisce dal 5 al 35 della
  popolazione
• La sua prevalenza è in aumento.
• Pur non essendo una malattia grave, la rinite
  influisce sulla vita sociale ed altera le
  prestazioni scolastiche e lavorative .
• I costi socio sanitari sono rilevanti.
• E stato dimostrato che la divulgazione e
  lapplicazione delle linee guida sono in grado di
  migliorare la gestione dei pazienti.

4
ARIA I documenti di aggiornamento pubblicati

• ARGOMENTO
• - Farmacoterapia
• Controllo ambientale
• Medicine alternative
• Ruolo delle IgE
• ARIA in athletes
• Immunoterapia
• Asma e rinite
• Documento ARIA 08

RESPONSABILE J.Bousquet A.Custovic G.
Passalacqua J. Bousquet S. Bonini G.
Passalacqua S. Durham A. Cruz J Bousquet
PUBBLICAZIONE Allergy, 2006 61 1086 Allergy
2005 60 524 JACI 2006 117 1054 Allergy
2006 61 Allergy 2006 61 681 JACI 2007 119
881 Allergy, 2007 Allergy 2008 63 (suppl 83)
5
DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA CLASSIFICAZIONE CLINICA
E DIAGNOSTICA IMPATTO SULLA QoL TRATTAMENTO IMPATT
O SULLASMA
6
RINITE ALLERGICA Patologia della mucosa nasale
indotta da una infiammazione IgE mediata
conseguente allesposizione allergenica. E
caratterizzata clinicamente da rinorrea,
starnuti, prurito e ostruzione, reversibili
spontaneamente o in seguito a terapia

• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• Condizioni che possono dare
• sintomi di rinite
• Poliposi
• Alterazioni meccaniche
• (deviazione setto, ipertrofia turbinati,
• corpi estranei)
• Tumori (Benigni/maligni)
• Granulomatosi
• (Wegener, sarcoidosi, infettive)
• Discinesie ciliari
• Fibrosi cistica
• Rinoliquorrea

• CLASSIFICAZIONE
• DELLA RINITE
• Allergica
• (intermittente/persistente)
• Infettiva
• (batterica/virale/altri)
• Occupazionale
• (allergica e non allergica)
• Da farmaci
• Ormonale
• Idiopatica
• Altre
• (NARES, NARESMA, atrofica, da cibi,
• da irritanti, vasomotoria)

7
LA REAZIONE IgE FASE IMMEDIATA
Legame allergene
IgE
B
Mastocita
istamina
Recettore H1
Contrazione m. liscio Permeabilità Vasodilatazione
Stimolazione term.nervose
8
Mediatori del mastocita
Marone et al. Adv. Immunol. , 2005
9
Fattori materni Allattamento Infezioni Flora
intestinale Esposizione
PATTERN GENETICO
ATOPIA
IL-10 TGFb
TH2
Treg
eos
Th1
IL-4 IL-5 IL-3 IL-13
NORMALE DIFESA CONTRO PATOGENI
10
Treg
B
-
IL-4
CD4
Y Y
Y
Y
IgE
Th2
IL-13
ALLERGENE
ALLERGENE
Y Y Y
IL-5
MAST
APC
Eos
ECP EDX MBP
Istamina, Triptasi, PG, PAF LTs
FASE IMMEDIATA
iNOS TNFa NK
FASE TARDIVA INFIAMMAZIONE
MOLECOLE DI ADESIONE
RECLUTAMENTO CELLULARE
Neu
11
DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA CLASSIFICAZIONE CLINICA
E DIAGNOSTICA IMPATTO SULLA QoL TRATTAMENTO IMPATT
O SULLASMA
12
Attuale situazione epidemiologica delle malattie
allergiche in Italia, secondo lo studio SIDRIA.
Galassi, GIAIC 2008
13
Epidemiologia della rinite allergica la
situazione italiana in bambini e adolescenti

1994-95
2002
Rinite nellanno precedenteBambini (6-7 anni)
Rinite allergicanella vitaBambini (6-7 anni)
Rinite nellanno precedenteAdolescenti (13-14
anni)
Rinite allergica nella vitaAdolescenti (13-14
anni)
Galassi. Pediatrics. 2006 11734
14
Prevalenza di rinite allergica e terapia con
antistaminici nel database HealthSearch dei
MMG. Verosimile sottostima (4.54)
15.873 con prescrizione di anti-H1 73 dei
pazienti con rinite allergica
479.217 pazienti
Diagnosi di Rinite Allergica 25.571 4.54
Mantovani G, Bettoncelli G, Cricelli C, Sessa A,
Canonica GW, Passalacqua G, Allergy 2007
15
Mi sono rivolto allo specialista per
consiglio del medico media
consiglio di amici/parenti rinite non più
tollerabile altro
La maggioranza dei pazienti si rivolge allo
specialista solo quando i sintomi diventano
intollerabili
Maurer et al, Allergy 2007
16
DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA CLASSIFICAZIONE CLINICA
E DIAGNOSTICA IMPATTO SULLA QoL TRATTAMENTO IMPATT
O SULLASMA
17

Classificazione ARIA
Intermittente . lt 4 giorni/settimana . o lt 4
settimane
Persistente . gt 4 giorni/settimana . e gt 4
settimane

• Lieve
• Tutte le seguenti
• sonno conservato
• nessuna limitazione nelle attività quotidiane
• normale attività lavorativa o scolastica
• non sintomi fastidiosi

• Moderata-grave
• uno o più dei seguenti
• . Alterazioni del sonno
• . Limitazioni delle attività quotidiane
• . Riduzione prestazioni lavorative/scolastiche
• . Sintomi gravi

Nei pazienti non trattati
18
Se lo stimolo allergenico è protratto nel tempo
(come nellesposizione naturale), linfiammazione
allergica diventa cronica. Linfiammazione
mucosale è in larga parte responsabile
dellostruzione
sintomi
sintomi
INFIAMMAZIONE
Stimoli persistenti
Singolo stimolo
19
Le definizioni di persistente e intermittente
NON sono sovrapponibili con quelle tradizionali
di stagionale e perenne
Rinite stagionale
Rinite perenne
Demoly et al, Allergy 2003
La rinite stagionale o perenne può essere
sia intermittente sia persistente
20
DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA CLASSIFICAZIONE CLINICA
E DIAGNOSTICA IMPATTO SULLA QoL TRATTAMENTO IMPATT
O SULLASMA
21
SINTOMI TIPICI DI RINITE ALLERGICA - rinorrea
acquosa - starnuti a salve - ostruzione nasale -
prurito nasale - (congiuntivite)
SINTOMI NON TIPICI - sintomi
unilaterali - ostruzione nasale isolata -
rinorrea purulenta - rinorrea posteriore
isolata - dolore , anosmia - epistassi ricorrenti
SUGGESTIVI PER CONGIUNTIVITE ALLERGICA - sintomi
di rinite concomitante - sintomi oculari
bilaterali - lacrimazione - prurito oculare -
arrossamento oculare
NON TIPICI DI CONGIUNTIVITE ALLERGICA - completa
assenza di rinite - sintomi unilaterali -
fotofobia - bruciore oculare o dolore - secchezza
della congiuntiva
22

80
60
40
20
STARNUTI/ PRURITO
RINORREA. ACQUOSA
PRURITO OCULARE
OSTRU ZIONE
IRRITAZ. FARINGEA
TOSSE
Frequenza di presentazione dei sintomi di rinite
allergica al medico di medicina generale
Ryan D. Allergy 2008
23
La presenza di uno o più sintomi della domanda 1
suggerisce una natura non allergica dei sintomi e
richiede valutazione specialistica Dolore
facciale, rinorrea purulenta e iposmia sono
spesso associati a rinosinusite, ma non escludono
la concomitanza di RA LA rinorrea acquosa con
uno o più dei sintomi della domanda 2
suggerisce fortemente la rinite allergica
AR Reference Guide. Bousquet, Allergy 2008
24
Alcuni aspetti di diagnostica differenziale
tra Rinite allergica e raffreddore comune
Ryan D et al, Allergy 2008
25
SI
Può trattarsi di rinite allergica
NO
Rinorrea acquosa/ starnuti/prurito

Allergia poco probabile
Ostruzione Stagionalità Sint.oculari
Rinite allergica verosimile

Conferma con Endoscopia o TC
PRICK TEST
-
Rinorrea posteriore/ Dolore/ ostruzione

IgE specifiche

-
Considera rinosinusite
Diagnosi di Rinite allergica
Test di provocazione

NO Rinite allergica
26
Principi diagnostici delle malattie IgE-mediate
Cute
Skin test
Dosaggio delle IgE specifiche nel siero
Sangue
Rilascio istamina
Attivazione basofili
Challenge specifico nasale, bronchiale congiuntiv
ale
Mucosa
27

• INDAGINI ESSENZIALI
• Anamnesi
• Rinoscopia anteriore
• Skin prick test (prima scelta)
• Eventuale dosaggio IgE specifiche

• INDAGINI SPECIALISTICHE
• Rinometria acustica
• Rinomanometria
• Olfattometria

• INDAGINI AGGIUNTIVE
• Citologia nasale
• da scraping o brushing o lavaggio
• Endoscopia (flessibile o rigida)
• Test di provocazione nasale/
• congiuntivale
• Spirometria
• Microbiologia
• Picco di flusso nasale

28
Indicazioni al test di provocazione nasale

• 1. Challenge con allergeni
• quando esistono discrepanze tra la storia
  clinica e i risultati dei test diagnostici
• per la diagnosi di rinite professionale
• nei casi dubbi, per la scelta dellallergene per
  lITS
• 2. Aspirina-Lisina la provocazione nasale è
  suggerita come sostituto del challenge orale.
  Tuttavia se il test nasale è negativo,
• la provocazione orale è comunque necessaria
• 3. Reattività aspecifica. I test aspecifici
  (istamina, metacolina, capsaicina, aria fredda)
  non sono necessari nella pratica di
• routine, ma possono essere utili a scopi di
  ricerca.

29
LE PROCEDURE DIAGNOSTICHE DISPONIBILI
PER LA DIAGNOSI DI REAZIONE IgE-MEDIATA
TEST AGGIUNTIVI E/O PER LA DIAGNOSTICA
DIFFERENZIALE
Endoscopia nasale Funzione mucociliare Funzione
olfattoria Tomografia computerizzata Rinometria
acustica Rinomanometria Challenge
aspecifici Ossido nitrico nasale Dosaggio
mediatori (lavaggio nasale, condensato esalato,
siero, escreato) Citologia (nasale,
congiuntivale, escreato) Picco di flusso nasale
Skin test IgE sieriche Test attivazione
basofili Challenge nasale specifico Ricerca IgE
nasali
30
I PAZIENTI CON RINITE PERSISTENTE DEVONO SEMPRE
ESSERE INDAGATI PER LEVENTUALE PRESENZA DI ASMA
Anamnesi Esame obiettivo
Hai mai avuto attacchi di respiro sibilante? Hai
tosse secca, specialmente notturna? Hai tosse o
sibili dopo esercizio fisico? Hai senso di
oppressione al petto?
Se positivi o suggestivi
Spirometria
normale
ostruzione
TEST DI REVERSIBILITA
TEST DI PROVOCAZIONE ASPECIFICA
31
Oltre il 50 dei pazienti con diagnosi di rinite
persistente non allergica (skin test e CAP-RAST
negativi), risponde al challenge nasale
specifico. Si ipotizza la produzione locale di
IgE che non sono dosabili a livello sistemico
Local IgE production and positive nasal
provocation test in patients with persistent
nonallergic rhinitis. Rondon et al, JACI 2007
32
Possibili cause di rinite non allergica
Infettiva virale, batterica, micotica (inclusa
rinosinusite acuta). Meccanica deviazione
settale, polipi, ipertrofia turbinati Farmaci
aspirina e altri FANS, clonidina, alfa-bloccanti,
ACE inibitori, neurolettici, antiepilettici,
calcioantagonisti. Vasocostrittori
nasali Gustatoria (spezie). Emozionale Esercizio
fisico, aria fredda Eccitazione sessuale
Alcool Additivi alimentari Cocaina Irritanti
(fumo, ozono, polveri fini) Ormonale (gravidica,
da ipotiroidismo, premestruale)
33
PRINCIPALI COMORBILITA
ASMA
CONGIUNTIVITE
RINITE ALLERGICA
RINOSINUSITE
OTITE
DISTURBI DEL SONNO
Ipertrofia adenoidea
34
CONGIUNTIVITE
Allergica acuta (AAC) Stagionale (SAC) Perenne
(PAC) Keratocongiuntivite primaverile o vernal
(VKC) Keratocongiuntivite atopica
(AKC) Congiuntivite gigantopapillare (GPC)
35
Keratocongiuntivite atopica e primaverile (AKC e
VKC) vs congiuntivite allergica stagionale e
perenne (SAC e PAC)
SAC, PAC
AKC, VKC
Sintomi Segni
(vasodilatazione/edema
) (proliferazione) Interess.corneale
- Malattia
preferenz.associata Rinite
Eczema, Asma IgE totali
/ IgE specifiche
/- Eosinofili -/ / Reattività
congiunt. non-specifica /-
/ Risposta a terapia antiallergica
/ -/
36
RINOSINUSITE (E POLIPOSI) Patologia
infiammatoria del naso e seni paranasali.
ALMENO DUE DI Ostruzione nasale o rinorrea ant.
o post. /- Ipo-anosmia /- Dolore facciale
E
EVIDENZA ENDOSCOPICA DI - poliposi - scolo
purulento dal meato medio - edema mucosale nel
meato medio E/O EVIDENZA TC di - poliposi, -
interessamento sinusale od ostio- meatale
Fokkens et al, Allergy 2007
37
Imaging MNR delle adenoidi (A) e tonsille
palatine (P) e movimenti delle vie aeree superiori
Donnelly LF. AJR 2002179503508
38
Disturbi del sonno studio DREAMS

• 591 pazienti con
• rinite allergica
• 83 trattati
• 502 controlli
• Insonnia secondo Leger et al (2000)

45

40
35
30
25
subjects
20
15
10
controlli
5
Lieve interm.
0
Grave interm.
insonnia
insonnia
sleep apnea
grave
syndrome
Lieve persist.
Grave persist.
Leger et al, JACI 2003
39
Comorbilità

• Circa il 40 dei rinitici persistenti hanno
  anche asma e la rinite è quasi sempre presente
  nellasma allergica.
• La congiuntivite allergica è una comorbilità
  frequente nella rinite allergica. La
  congiuntivite primaverile (vernal
  conjunctivitis) e la kerato-congiuntivite atopica
  non sono associate a reazione IgE mediata.
• I seni paranasali possono essere coinvolti nel
  corso di reazione allergica, ma il ruolo
  dellallergia come causa della rinosinusite non è
  accertato.
• La rinite allergica e lasma, insieme alla
  rinosinusite rientrano tra le cause di tosse
  cronica.

40
DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA CLASSIFICAZIONE CLINICA
E DIAGNOSTICA IMPATTO SULLA QoL TRATTAMENTO IMPATT
O SULLASMA
41
Nei pazienti con asma controllato, la presenza di
sintomi rinitici peggiora la QoL (valutata con il
RHINASTHMA) non solo nel fattore relativo alle
alte vie aeree (UA), ma anche nel fattore che
misura limpatto dellallergopatia respiratoria
sulla vita del paziente (RAI) e nel punteggio
globale (GS)
Braido et al, Allergy 2009
42

• La rinite allergica
• - Aumenta il rischio di sviluppare asma
• E causa di sensibili costi sociosanitari
  diretti ed indiretti
• Altera significativamente la qualità della vita
  (QoL) dei soggetti che ne soffrono.
• Riduce la performance scolastica e lavorativa
• Condiziona lapprendimento
• Peggiora la qualità/quantità del sonno
• La valutazione della Qualità della Vita è un
  importante parametro complementare alla clinica e
  alle misure funzionali per la valutazione
• della gravità e delleventuale effetto delle
  terapie

43
La rinite allergica riduce la performance
scolastica
Studenti che hanno avuto uno o più punti in meno
nelle materie Inglese, Scienze e Matematica VS
quelli invariati o con voto migliorato.
Walker, JACI 2007
44
EFFETTO DELLA RINITE SULLATTIVITÀ LAVORATIVA

• Effetto relativamente modesto sullassenteismo
  lavorativo (perdita di produttività 1-4)
• Impatto notevole sulla performance lavorativa
  (perdita di produttività 11-40)
• Effetti correlati alla gravità dei sintomi e
  allentità di esposizione ad allergeni
• Gli antistaminici di seconda generazione
  attenuano limpatto della rinite sulla
  performance lavorativa

Vandenplas O, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008
45
Rinite e produttività lavorativa
La produttività risulta diminuita in maniera
significativa. Il livello di gravità della
rinite, più che la sua durata, influiscono sulla
produttività lavorativa e scolastica, e sulle
attività quotidiane.
Bousquet et al. JACI 2006
46
QoL Questionari per la rinite
Questionario Ref N di items Età
Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ) Juniper JACI, 1999 28 Adulti
Mini Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (Mini-RQLQ) Juniper Clin Exp Allergy 2000 14 Adulti
Pediatric Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (PRQLQ) Juniper JACI, 1998 23 Bambini (6-12)
Adolescent Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire Juniper JACI, 1994 25 Adolescenti (12-17)
Multiattribute rhinitis utility index Revicki Qual Life Res, 1998 10 Adulti
Nocturnal Rhinoconjunctivitis QoL questionnaire (NRQLQ) Juniper JACI, 2003 16 Adulti
Rhinasthma Baiardini Allergy, 2003 30 Adulti
47
DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA CLASSIFICAZIONE CLINICA
E DIAGNOSTICA IMPATTO SULLA QoL TRATTAMENTO IMPATT
O SULLASMA
48
Allontanamento dellallergene indicato quando
possibile

• Immunoterapia
• efficacia
• prescrizione specialistica
• può modificare la
• storia naturale

• Farmacoterapia
• sicurezza
• efficacia
• facilità di somministrazione

costi
Educazione del paziente Sempre indicata
49
Categorie di prova sperimentale

• Ia risultati da meta-analisi o da più studi
  randomizzati e controllati
• Ib risultati da almeno uno studio controllato e
  randomizzato
• II risultati da almeno uno studio controllato
  ma non randomizzato
• III risultati da studi descrittivi, studi di
  confronto e studi caso-controllo
• IV pareri ed opinioni di gruppi di esperti, o
  esperienze cliniche o case reports

Forza della raccomandazione
A basata su dati di categoria I B basata
direttamente su dati di categoria II o
estrapolata da dati di categoria I C basata
direttamente su dati di categoria III o
estrapolata da dati di categoria II D basata
direttamente su dati di categoria IV
Shekelle et al, BMJ 1999
50
PREVENZIONE AMBIENTALE

• Le misure intese a ridurre la concentrazione
  ambientale di allergene indoor (acari e animali
  domestici) andrebbero sempre applicate,
  nonostante le evidenze sperimentali attualmente
  disponibili rimangano controverse (C).
• Sebbene molte delle misure igieniche siano in
  grado di ridurre la concentrazione ambientale di
  allergeni, da sole hanno uno scarso effetto
  clinico sui sintomi.
• Al momento, la misura più efficace dal punto di
  vista clinico è lutilizzo di fodere impermeabili
  (A). I filtri HEPA possono ridurre i sintomi da
  esposizione ad allergeni animali indoor (B)
• Lutilizzo di materassi in lattice non
  costituisce un vantaggio rispetto ai materiali
  tradizionali.

Custovic Gerth van Wijck, Allergy 2005
51
LIVELLI DI EVIDENZA DELLEFFICACIA DI
ALCUNE MISURE DI PREVENZIONE
Misura Effetto sui livelli Di allergene Effetto clinico
ACARI
Coprimaterassi/cuscini Ia Ib
Lavaggio lenzuola a caldo (55-60oC) IIb IV
Rimozione tappeti Ib IV
Acaricidi III IV
Pulizia con aspirapolvere a filtri HEPA IIb IV
EPITELI ANIMALI
Allontanamento animale da casa IIb IV
Allontanamento dalla stanza da letto IIb IV
Filtri aria HEPA Ib Ib
Lavaggio dellanimale IIb IV
Rimozione tappeti IV IV
Pulizia con aspirapolvere a filtri HEPA IV IV
Custovic, Allergy 2005
52
FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI PER ALCUNI FARMACI
gt 12 ANNI Generalmente studi lt 4 settimane
ARIA update 2008 Allergy 2008
53
La maggior parte dei trials clinici, fino a pochi
anni fa ha utilizzato la vecchia classificazione
(stagionale/perenne). Le autorità regolatorie
(EMEA, AIFA) richiedono che gli studi futuri
vengano effettuati utilizzando la classificazione
ARIA (intermittente/persistente). Per alcune
molecole sono già disponibili studi con la
classificazione ARIA
54
Terapia farmacologica RACCOMANDAZIONI GENERALI

• Nel trattamento della rinite allergica occorre
  tenere conto della severità e durata dei sintomi,
  delle preferenze del paziente, dellefficacia e
  dei costi dei trattamenti disponibili.
• Si consiglia sempre una strategia di trattamento
  a gradini, basata sulla severità e durata del
  disturbo.
• Il trattamento deve essere personalizzato per
  ogni singolo paziente.
• Non tutti i pazienti con rinite moderata/severa
  raggiungono il controllo dei sintomi, nonostante
  la terapia ottimale.
• La rinite allergica non completamente
  controllabile dalla terapia rientra nelle Severe
  Chronic Upper Airways Disease (SCUAD)

ARIA, Allergy 2008
55
Terapia farmacologica RACCOMANDAZIONI GENERALI

• Gli antistaminici orali o topici di seconda
  generazione sono raccomandati per il trattamento
  della rinite e della congiuntivite in adulti e
  bambini
• Gli antistaminici di prima generazione non sono
  raccomandati.
• Gli antistaminici topici sono raccomandati per
  il trattamento della congiuntivite allergica
• Gli steroidi nasali sono raccomandati per il
  trattamento della rinite allergica in adulti e
  bambini. Sono i farmaci più efficaci nella rinite
  allergica.

ARIA, Allergy 2008
56
Terapia farmacologica RACCOMANDAZIONI GENERALI

• Gli steroidi depot non sono raccomandati.
• Gli steroidi sistemici non devono essere
  utilizzati per periodi lunghi per motivi di
  sicurezza.
• I cromoni possono essere usati per il
  trattamento della rinite e della congiuntivite
  allergica, ma la loro efficacia è modesta.
• Gli antileucotrienici sono efficaci nella rinite
  allergica associata allasma.
• Lipratropio può essere utilizzato per trattare
  la rinorrea, se questa è importante.
• I decongestionanti topici possono essere usati,
  solo per brevi periodi, se lostruzione nasale è
  molto severa.
• I decongestionanti orali (anche in associazione
  con antistaminici) possono essere usati
  nelladulto, ma gli effetti collaterali sono
  frequenti.

ARIA, Allergy 2008
57
TRATTAMENTI FARMACOLOGICI
Gli antistaminici di II generazione sono efficaci
su rinorrea, starnuti e prurito. Alcuni di essi
possiedono attività antinfiammatorie ed agiscono
in parte anche sullostruzione. I
corticosteroidi nasali sono efficaci sull
ostruzione. Il massimo effetto richiede 24-48
ore, ma possono agire sui sintomi già a partire
dalle 12 ore circa.
Nayak, Allergy 2001 Wilson, Allergy 2002
Simons, JACI 2003 Potter, Allergy 2003 Hore,
Clin Exp Allergy 2005
Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000 Denkewicz,
JACI 2003
I più recenti corticosteroidi nasali (mometasone
furoato e fluticasone furoato) hanno mostrato di
poter migliorare anche gli eventuali sintomi
oculari concomitanti.
Kaiser et al. J ACI. 2007119. Bielory Ann
Allergy 2008 .
58
Sicurezza degli antistaminici in gravidanza.

Categoria di rischio FDA B assenza di
teratogenicità nellanimale ma non studi nelle
donne gravide O rischio teratogeno nellanimale
ma accertata assenza di rischio nella donna
gravida. C. Rischio teratogeno nellanimale e
assenza di studi nella donna gravida (con
beneficio/rischio comunque favorevole O assenza
di studi umani e animali
Rhinitis Practice Parameters, JACI, 2008
59
Steroidi intranasali Biodisponibilità sistemica
lt 0.1
Mometasone furoato
0.5
Fluticasone furoato
1,8
Fluticasone propionato
49
Flunisolide
gt80
Budesonide
Biodisponibilità ()
Modificato da Szefler S.J. Pharmacokinetics of
intranasal corticosteroids J All Clin Imm 108,
S26-S31, 2001
60
I corticosteroidi nasali più recenti (mometasone
furoato e fluticasone furoato) hanno mostrato di
poter migliorare anche gli eventuali sintomi
oculari concomitanti.
Bielory, Ann Allergy Asthma Immunol 2008
Variazione media rispetto al basale
Variazione media rispetto al basale
Scadding, Curr Opin Pharmacother 2008
61
Lo steroide nasale può accelerare la risoluzione
della Rinosinusite acuta
Meltzer, JACI 2008
62
Sicurezza degli steroidi nasali in gravidanza.
Recenti meta-analisi hanno concluso che gli
steroidi inalatori non aumentano il rischio di
parto pretermine, malformazioni, basso peso o
ipertensione gravidica . Per beclometasone,
budesonide e fluticasone propionato lassenza di
rischio teratogeno è convincente. I dati per
triamcinolone, flunisolide e mometasone sono più
limitati. E ragionevole continuare in
gravidanza lo steroide nasale che ha controllato
i sintomi precedentemente. Se si inizia lo
steroide nasale durante la gravidanza, dovrebbe
essere preferita budesonide (categoria di rischio
B)
Rhinitis Practice Parameters, JACI, 2008
63
ANTILEUCOTRIENICI
Possono essere utilizzati nel trattamento della
rinite quando coesistono i sintomi di asma
bronchiale (A). Nella rinite gli
antileucotrienici hanno efficacia inferiore agli
steroidi topici (A). Come farmaci aggiuntivi
possono incrementare il beneficio ottenuto con la
terapia standard (antistaminici e/o steroidi
topici) (B). Il profilo di sicurezza è ottimale.
Il rapporto costo/beneficio deve essere
considerato caso per caso. Gli antileucotrienici
sono sicuri in gravidanza (categoria di rischio
B)
64
ANTICORPO MONOCLONALE ANTI-IGE LAB anti-IgE
(Omalizumab) è clinicamente efficace nella
rinite e nellasma allergica (anche
concomitanti). INDICAZIONE AIFA Fascia H, sopra
12 anni per asma allergica grave, da allergeni
perenni, che non è controllata nonostante la
massima terapia farmacologica. E stato proposto
(studi sperimentali) il possibile utilizzo
dellanti-IgE in associazione allimmunoterapia,
ove si ottiene un effetto additivo
Bousquet, Chest 2004 Vignola, Allergy
2005 Holgate, CEA 2005 Casale, JACI 2006 Leung,
NEJM 2004
65
IMMUNOTERAPIA SPECIFICA

• Limmunoterapia allergene specifica (ITS) può
  essere somministrata
• per via sottocutanea (SCIT) o sublinguale
  (SLIT).
• La prescrizione dellITS richiede una precisa
  diagnosi di malattia IgE-mediata.
• LITS sottocutanea è efficace nella rinite e
  nellasma delladulto e del bambino, ma comporta
  il rischio di effetti collaterali (talvolta gravi
  o pericolosi per la vita).
• La SLIT è efficace nella rinite e nellasma
  delladulto e del bambino. Il profilo di
  sicurezza è molto buono.
• LITS è lunica terapia in grado di modificare
  la storia naturale della malattia . Essa può
  ridurre il rischio di insorgenza successiva di
  asma (prevenzione secondaria) e la comparsa di
  nuove sensibilizzazioni
• LITS sottocutanea ha dimostrato di mantenere
  lefficacia clinica per alcuni anni dopo la
  sospensione.

66
Efficacy and safety of 5-grass-pollen sublingual
immunotherapy tablets in pediatric allergic
rhinoconjunctivitis
VS PLACEBO Sintomi -28 (-39) Farmaci - 24
(-48)
Wahn, JACI 2009
67
Safety and efficacy in children of an SQ
standardized grass allergen tablet for sublingual
immunotherapy
VS PLACEBO Sintomi -24 Farmaci - 34
Bufe, Allergy 2009
68
GRADO DI EVIDENZA SPERIMENTALE PER IMMUNOTERAPIA
SOTTOCUTANEA (SCIT) E SUBLINGUALE (SLIT)
SCIT
SLIT
Ia Ia Ib Ib Ib Ib Ib
Ia Ia Ia Ia IIa Ib IIa
Efficacia clinica (rinite) Efficacia clinica
(asma) Efficacia clinica bambini
(rinite) Efficacia clinica bambini
(asma) Prevenzione sensibilizzazioni Prevenzione
asma Effetto a lungo termine
Un solo studio randomizzato in aperto.
Passalacqua e Durham, JACI 2007, modificata
69
Meta analisi sintomi
SCIT
Abramson 2003 Asthma A-C plt 0.01
Calamita 2006 Asthma A-C P 0.07
Penagos 2008 Asthma C P 0.02
Olaguibel 2005 Asthma /Rhinitis C P 0.01
Calderon 2007 Rhinitis A plt 0.01
Penagos 2006 Rhinitis C p 0.02
Wilson 2005 Rhinitis A-C p 0.002
SLIT
SLIT
SLIT
SCIT
SLIT
SLIT
A adults C children
Specific immunotherapy for respiratory allergy
state of the art according to current
meta-analyses. Compalati E et al, Ann Allergy
Asthma Immunol 2009
70

• Medicine complementari/alternative
• - Dal punto di vista scientifico non vi è alcuna
  prova definitiva o
• convincente di efficacia per questi trattamenti
  in rinite e asma.
• - Non vi sono prove di efficacia dellagopuntura.
• Sono stati riportati alcuni risultati positivi
  nella rinite con lomeopatia,
• ma esiste numero equivalente di studi negativi e
  pertanto nessuna
• raccomandazione può essere fatta.
• - Alcuni studi riportano lefficacia di certi
  rimedi fitoterapici, ma i
• dati sono pochi ed esistono problemi di
  sicurezza, interazioni
• farmacologiche e standardizzazione
• - Le tecniche di rilassamento e gli esercizi
  respiratori possono
• essere di beneficio nellasma, ma non
  raccomandabili come
• trattamento standard.

ARIA Update on Complementary Medicine.
Passalacqua G et al. JACI 2006
71
Trattamento della rinite allergica
Moderata- grave persistente
Lieve persistente
Moderata- grave intermittente
Lieve intermittente
Antileucotrienico (se coesiste asma)
Steroide nasale
Cromoni
Antistaminico di II generazione orale o locale
Decongestionante nasale (lt10 giorni e sopra i 12
anni) (o decongestionante orale)
Allontanamento di allergeni e irritanti
Immunoterapia
72

PERSISTENTE

INTERMITTENTE

LIEVE
MOD/GRAVE
LIEVE
MOD/GRAVE
Steroide nasale
Antistaminico orale o nasale e/o decongest.nasale
Antistaminico orale o nasale e/o
decongest.nasale o steroide nasale (o cromone)
RIVEDERE DOPO 2-4 SETTIMANE
Non migliora Rivedere diagnosi Compliance? Altre
cause?
Migliora continua 1 mese
RIVEDERE DOPO 2-4 SETTIMANE
Migliora continua 1 mese Non migliora aumentare
terapia
Aumenta Steroide topico
Rinorrea aggiunge ipratropio
aggiunge decongest steroide orale.
Aggiunge antistaminico
Non migliora CONSIDERARE CHIRURGIA
Misure di
prevenzione/allontanamento dellallergene
Se congiuntivite aggiungere antistaminico orale
o topico o cromone topico
CONSIDERARE IMMUNOTERAPIA
73
DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA CLASSIFICAZIONE CLINICA
E DIAGNOSTICA IMPATTO SULLA QoL TRATTAMENTO IMPATT
O SULLASMA
74
La rinite e lasma sono aspetti clinici
differenti di un unico disordine immuno-mediato
dellapparato respiratorio. - Dati
epidemiologici - Immunologia - Aspetti
funzionali La rinite rappresenta un fattore
certo di rischio per asma, anche
indipendentemente dallatopia. La forma allergica
è quella associata al rischio maggiore. La
sensibilizzazione ad allergeni perenni comporta
un rischio maggiore di asma rispetto a quella ad
allergeni stagionali. La rinite allergica si può
associare ad iperreattività bronchiale aspecifica
Leynaert B et al, JACI 1999 Peroni D et al, Clin
Exp Allergy 2003 Guerra S t al, JACI
2002 Ciprandi G, Int Arch Allergy Immunol 2004
75
Prevalenza di asma (diagnosticata dal medico)
nella rinite Bousquet, CEA 2005
35
30
25
20
pazienti
15
subjects

• 591 pazienti con rinite
• 502 controlli
• Visti da specialisti (allergologi,
• ORL, pneumologi)
• - allergia a
• - pollini, acari, epiteli

10
5
0
contr
lieve
grave
lieve
grave
persistente
intermittente
76
Incidenza di asma in pazienti con/senza atopia e
con/senza rinite
Shaaban, Lancet 2008
77
Evidenza sperimentale dei rapporti tra Asma e
Rinite
Per i seguenti fatti, esiste evidenza di
categoria I

• La maggior parte degli asmatici ha rinite
• Molti rinitici sono anche asmatici
• Lallergia si associa a rinite e asma
• Anche la rinite non allergica si associa ad asma
• La rinite allergica e non allergica è fattore di
  rischio per lo sviluppo di asma.
• Agenti occupazionali possono causare rinite e
  asma
• La rinite si associa frequentemente a reattività
  bronchiale aspecifica.

Cruz et al, Allergy 2007
78
La rinite allergica fa aumentare nel tempo
liperreattività bronchiale
No atopia No rinite allergica
Atopia, senza rinite allergica
Rinite allergica
Variazione annuale media della iperreattività
bronchiale in pazienti rinitici (n372), su un
periodo di 9 anni
Shaaban, AJRCCM 2007
79
ASMATICO
Biopsie bronchiali dopo test di provocazione
specifico in soggetti allergici con asma o con
sola rinite
RINITICO
Identica infiammazione bronchiale,
indipendente dai sintomi
Crimi et al.J Appl Physiol 2001
80
Riflesso naso-bronchiale?
NASO
Alterazione funzione filtrante
allergene
Molecole adesione
INFIAMMAZIONE
Infezioni virali
citochine
Midollo osseo
bronchi
Iperreattività bronchiale
Possibili interazioni naso-bronchi
81
MONOSENSIBILI
ASMA PERSISTENTE
70
60

50
40
PATIENTS

30
20
NS
10
baseline
3rd year
CONTROLLI
SLIT
La SLIT, dopo 3 anni previene linsorgenza di
asma persistente e di nuove sensibilizzazioni
nei bambini
Marogna et al. AAAI 2008
82
Cruz, Allergy 2008
83
La rinite non trattata aumenta il rischio di
attacchi asmatici e ricoveri per asma. Bousquet,
Clin Exp Allergy 2005
84
Se la rinite è trattata in maniera efficace,
specialmente per quanto riguarda lostruzione
nasale, si possono osservare effetti clinici
positivi anche sullasma concomitante.
Baena-Cagnani et al, Int Arch Allergy Immunol
2003 Nelson HS, JACI 2003

• Il corretto trattamento della rinite riduce le
  visite extra, ricoveri in pronto soccorso ed i
  costi di gestione dellasma. Tale effetto è
  altamente significativo con gli steroidi nasali
  e, in misura minore, con gli antistaminici.

Crystal-Peters, JACI 2002 Fuhlbrigge, Curr Opin
Allergy Immunol 2003
85
Rinite professionale

• La rinite professionale (RP) è una malattia
  infiammatoria del naso caratterizzata da sintomi
  intermittenti o persistenti e/o da riduzione
  variabile del flusso aereo nasale e/o da
  ipersecrezione. E dovuta a cause e a situazioni
  attribuibili ad un particolare ambiente di lavoro
  e non a stimoli presenti al di fuori di esso.
• La prevalenza stimata è 2-4 volte superiore
  allasma professionale (AP).
• Può essere allergica e non allergica.
• RP e AP sono frequentemente associate (fino al
  70-80 dei casi)
• I sintomi di rinite precedono di circa 6-24 mesi
  linsorgenza di quelli di asma in particolare
  nellAP indotta da agenti ad alto p.m. La rinite
  è considerata un marker precoce di AP

Moscato G et al., Allergy 2008
86
Rinite professionale

• Dati recenti sembrano indicare che anche in AP e
  RP possa esistere una United Airway Disease
  (Castano,Thorax 2009).
• I soggetti con sospetta AP dovrebbero essere
  indagati anche per RP (Castano,Thorax 2009)
• Prevenzione di RP
• Primaria lo sviluppo di RP può essere prevenuto
  con misure sullambiente (sostituzione delle
  sostanze ad alto potere sensibilizzante o
  riduzione dellesposizione)
• Secondaria il rischio di sviluppare RP è
  maggiore durante il primo anno di esposizione. In
  questo periodo si raccomanda una stretta
  sorveglianza sanitaria dei soggetti esposti (Riu,
  ERJ 2007).
• Terziaria
• allontanamento dallagente sensibilizzante o
  riduzione dellesposizione.
• ottimizzazione del trattamento

Moscato G et al., Allergy 2008
87
RINITE E ASMA NEGLI ATLETI

• Negli atleti di èlite la prevalenza di rinite e
  asma è elevata (fino ad oltre il 50), superiore
  a quella della popolazione generale ed in
  costante incremento.
• La sintomatologia rinitica e asmatica è
  influenzata per prevalenza, caratteristiche e
  gravità dal tipo di sport praticato e dalle
  condizioni ambientali (maggiore nel nuoto e negli
  sport invernali)
• Gli atleti trattati, secondo le Linee Guida
  Internazionali, hanno mostrato un significativo
  miglioramento dei sintomi, della QoL e del
  livello di performance. Tuttavia, alcuni farmaci
  antiallergici e/o antiasmatici possono incidere
  sulla performance ed il loro uso è pertanto
  regolato da specifiche norme della World
  Anti-Doping Agency (WADA)

Bonini S et al., Allergy 2006 61 681-92
88
FARMACI CONSENTITI E PROIBITI AGLI ATLETI (Lista
WADA 2009)
Trattamento Regolamento NOTE
Antistaminici Permessi Da preferire quelli di II generazione
Antileucotrienici Permessi
Steroidi orali, i.m. e e.v. Proibiti in competizione esenzione per uso terapeutico (TUE)
Steroidi topici per via inalatoria Dichiarazione di uso da completarsi da parte dellatleta Consentiti preparati per uso topico dermatologico, auricolare, nasale, buccale, oftalmico e perianale senza esenzione per uso terapeutico né dichiarazione duso da parte dellatleta
ß2 agonisti orali Proibiti Documentato effetto anabolico del clenbuterolo
Salbutamolo, terbutalina, formoterolo, salmeterolo per via inalatoria esenzione per uso terapeutico abbreviato Anche in presenza di TUE, una concentrazione di salbutamolo gt1000 ng/ml nelle urine è considerata rilievo analitico anomalo se non provato luso terapeutico per via inalatoria attraverso uno studio farmacocinetico controllato
Efedrina, metil-efedrina Proibiti in competizione Una concentrazione urinaria gt 10 µg/ml è considerata rilievo anomalo - Permessa la pseudoefedrina
Immunoterapia Permessa Non eseguire prima o dopo esercizio fisico
I ß2 agonisti inalatori (eccetto il salbutamolo),
lefedrina e la meil-efedrina e tutti i
glicocorticoidi sono sostanze comuni in numerose
preparazioni farmacologiche per esse sono quindi
più frequenti violazioni non intenzionali del
regolamento anti-doping, per le quali è
possibile una sanzione di entità minore
89
Un report dellOMS segnala che nei paesi
sviluppati, in media il 50 dei pazienti non
assume le medicine come prescritto.
World Health Organization.. Adherence to
long-term therapies evidence for action. 2003
World Health Organization. Geneva, Switzerland
Diversi fattori possono influenzare negativamente
laderenza al trattamento nei pazienti con rinite
Numero di dosi giornaliere Difficoltà di
assunzione Effetti collaterali Regimi terapeutici
complessi Costi
Brixner DI, et al. Am J Manag Care.2007 Marple
BF, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007
Il trattamento dovrebbe essere il più semplice
possibile, il paziente dovrebbe essere informato
ed educato a proposito della patologia e dei
farmaci e laderenza dovrebbe essere
periodicamente verificata
90

• Riducono la qualità della prova
• Disegno sperimentale inadeguato
• Non riproducibilità dei risultati
• Deduzioni indirette
• Stima imprecisa
• Reporting bias
• Aumentano la qualità della pova
• Associazioni forti
• Effetto dose-risposta
• Eliminazione dei fattori confondenti

GRADE Grading of Recommendation Assessment,
Developing and Evaluation

• Elevata ulterori studi non cambierebbero la
  stima delleffetto
• Moderata ulteriori studi potrebbero cambiare la
  stima delleffetto, ma non confutare la sua
  presenza.
• Bassa ulteriori studi verosimilmente
  cambierebbero la stima delleffetto e potrebbero
  confutarlo.
• Molto bassa assoluta incertezza delleffetto
  osservato

91
Quesito clinico (es. efficacia trattamento)
GRADE Grading of Recommendation Assessment,
Developing and Evaluation
ESAME LETTERATURA
Valutazione della qualità della prova sperimentale
Sicurezza Preferenze del paziente Costo
RACCOMANDAZIONE DEBOLE
RACCOMANDAZIONE FORTE
92

• Raccomandazioni
• 1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero
  essere sempre studiati per eventuale asma
  concomitante
• 2- Nei pazienti con asma dovrebbe essere sempre
  valutata la eventuale rinite concomitante
• 3- La strategia ideale dovrebbe associare il
  trattamento delle vie aeree superiori e inferiori
  cercando di ottimizzare efficacia, sicurezza e
  costi.