PRISE EN CHARGE DU PATIENT POLYTRAUMATISE

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• PRISE EN CHARGE DU PATIENT POLYTRAUMATISE
• Emilie STELLA

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DEFINITION

• Le polytraumatisé est un blessé atteint de
  plusieurs lésions, dont une au moins, met en jeu
  le pronostic vital. On préfère parler de patient
  traumatisé grave.

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EPIDEMIOLOGIE

• 50 à 70 de décès.
• Une des premières causes de décès chez les jeunes
  de 20 ans.
• 2 fois plus d hommes que de femmes.

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CAS CLINIQUE

• OBJECTIFS
• Définir la spécificité du patient traumatisé
  grave
• Connaître la prise en charge
• Connaître les surveillances
• Connaître les risques
• Connaître le matériel

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CAS CLINIQUE

• Mme Q.
• 30 ans
• Accident de la Voie Publique (AVP)
• Incarcérée

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PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE

• ARRIVEE DU SAMU
• Monitorage et bilan complet rapide
• Contrôle hémodynamique
• Contrôle ventilatoire
• Contrôle état de conscience

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HEMODYNAMIQUE

• Arrêt dun saignement extériorisé
• Tension artérielle (systolique 90 mmHg sauf
  choc hémorragique )
• Fréquence cardiaque

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VENTILATION

• Libération voies aériennes supérieures
• SpO2 98 à 100
• PetCO2 38 à 42 mmHg
• Fréquence respiratoire
• Intubation orotrachéale?

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ETAT DE CONSCIENCE

• Réflexe pupillaire
• Score de Glasgow

Réponse oculaire 1 Fermés 2 Ouverture à douleur 3
Ouverture à la demande 4 Ouverture
spontanée Réponse verbale 1 Sans 2 Grognements 3
Inappropriée 4 Confuse 5 Orientée
Réponse motrice 1 Sans 2 Extension 3 Flexion 4
Retrait 5 Orientée à la douleur 6 Réponse aux
ordres
Score de 3 à 15
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CAS CLINIQUE

• Détresse ventilatoire IOT
• CGS 8 TC Grave
• Détresse HDM
• PAS 80mmHg
• FC 120 puls/min
• Seringue électrique cathécolamines
• Mise en place matelas coquille
• REGULATION SAMU
• TRANSFERT REANIMATION

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INTERET DU S.A.U.V.

• 2 IDE pour 4 patients (IADE/AS/ASH)
• Urgences seulement (4 lits)
• IDE plus grande disponibilité lors de
  l admission (moins de désorganisation des
  soins)
• IDE expérimentés
• Temps IDE sur un traumatisé 5 à 8 h

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PREPARATION DU BOX

• Monitorage
• Ventilateur
• Insufflateur manuel
• Systeme daspiration
• Bilan (NFS, Coag, Iono, Gazométrie,Hémoglobinomètr
  e)
• Seringues préparées à lavance
• Accélérateur/réchauffeur
• Matériel VVC et KTA
• COLLIER CERVICAL
• ATTELLE DE KED
• Appel intervenants externes

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Attelle de KED

• Permet de maintenir laxe tête-cou-tronc
• Tout patient traumatisé grave est considéré comme
  un traumatisé du rachis jusquà preuve du
  contraire !

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ARRIVEE EN REA

• RAPIDITE. EFFICACITE. SECURITE
• Personnel qualifié
• Notion de chef d orchestre (médecin sénior)
• Relève entre les 2 équipes
• Monitorage avant passage sur lit
• Réglage ventilateur
• Passage sur lit à 2 équipes (personne à la tête
  dirige) avec matelas coquille

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TRANSFERT BRANCARD/LIT
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GESTES SYSTEMATIQUES

• Bilan sanguin
• Vérification voies dabord
• Evaluations respiratoire, HDM, neurologique
• Examen clinique (médecin)
• Entrée administrative
• Accueil et premiers renseignements famille

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Détresse circulatoire
I
II
III

gravissime
Choc hémorragique
absent
Réanimation intensive groupage ABO Rhésus abord
veineux expansion volémique
Thorax, bassin au lit
Thoraxbassin./-écho abdo au lit
TDM du corps entier
bloc
stabilisation
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Détresse neurologique
Anomalie pupillaire - Déficit moteur
localisé Hypertonie en extension

Osmothérapie Mannitol 20 ou sérum salé
hypertonique Hyperventilation Eviter la position
de trendelenburg
TDM Cérébrale et bloc opératoire si lésion
chirurgicale
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CAS CLINIQUE

• Pupilles intermédiaires réactives
• CGS5 (Y1 V1 M3)
• FC 140 puls/min
• PA 80 mmHg
• Température 363C
• SpO2 88
• PetCO2 45mmHg
• Plaie du scalp (saigne)
• Hb 7,8 g/dl

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CAS CLINIQUE

• Ajustement paramètres ventilatoires
• Pose Désilet et KTA fémoraux
• Rétablissement de la fonction hémodynamique
• Suture plaie du scalp (priorité)
• Commande et passage de 2 GRD.
• SE Noradrénaline
• Radios thorax et bassin
• Préparation et départ au scanner pour SCANNER
  CORPS ENTIER

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CAS CLINIQUE

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CAS CLINIQUE

• RESULTATS BODYSCANNER
• Pétéchies diffuses
• Hématome sous dural aigu
• Œdème diffus
• Déviation de la ligne médiane
• Hémopneumothorax gauche
• Fracture de 2 côtes gauches
• Fracture du col du fémur

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CAS CLINIQUETraumatisme crânien grave
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CAS CLINIQUE

• FRACTURE DE COTE

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CAS CLINIQUE

• FRACTURE DU BASSIN

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CAS CLINIQUE

• RETOUR DE SCANNER
• Retrait de lattelle de Ked et collier cervical.
• Drainage thoracique (réanimateur)
• Pose Pression Intra Ventriculaire
  (neurochirurgien)
• Mise en traction du fémur (orthopédiste)
• Nouvelles à la famille

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DRAINAGE THORACIQUE

• Matériel
• Système daspiration
• Drain
• Bocal de recueil eau stérile
• Matériel de suture
• Surveillance
• Bulle ou pas
• Nature et quantité du liquide
• Système daspiration

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P.I.V
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SURVEILLANCE IDE DES 24 PREMIERES HEURES

• Surveillance horaire
• Pupilles
• PIC/PPC (si monitorage)
• Glasgow, agitation (point neuro avec arrêt
  sédation)
• Hémodynamique
• SpO2 et PetCO2
• Température

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POURQUOI SURVEILLER?

• Les lésions primaires, celles liés au choc,
  peuvent saggraver pendant les 24 à 48 premières
  heures.
• Aggravations dues aux ACSOS (Agression Cérébrale
  Secondaires dOrigine Systémiques)
• Aggravent le pronostic

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ACSOS et TRAITEMENTS

• Hypoxémie
• hypercapnie et hypocapnie sévère
• Hypo et hypertension
• Hypo et hyperglycémie
• Anémie
• Hyponatrémie
• Hyperthermie

• Ventilation mécanique
• Sédation
• KT artériel, gazométries
• VVC, noradrénaline
• Dextro
• Sonde thermique

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CAS CLINIQUE

• Stabilisation HDM sevrage cathécolamines
• Hémothorax drainé et poumon recollé à la paroi
  Ablation drain thoracique
• Scanner de contrôle sans aggravation, pas de
  poussées de PIC Ablation PIV
• Ouverture des yeux phase végétative

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CAS CLINIQUE

• Pneumonie (ATB)
• Sevrage ventilatoire difficile (essai quotidien)
• Crises neurovégétatives
• Tachycardie
• Hypertension
• Sueurs (Catapressan)

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SOINS INFIRMIERS

• Installation du patient capitale
• ( proclive 30, lacette lâche)
• Nursing, soins ORL et de la face
• Lutte contre les infections nosocomiales
• Prévention d escarres (massages, support
  thérapeutique)
• Surveillance HDM, Respi et Neuro.
• Compléter les recherches administratives
• Accueillir et entourer la famille

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APRES LHOPITAL

• Rééducation motrice et psychique dans des centres
  spécialisés
• Kinésithérapie, stimulation et éveil
• Orthophonie
• Soutien psychologique
• But réinsertion sociale
• 57 des traumatisés ne reprennent pas leur
  activité antérieure (USA)
• 50 gardent une invalidité permanente

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CHAINE EVOLUTIVE DU TRAUMATISE GRAVE

• Accident quelques secondes
• Ramassage et transport quelques heures
• Réanimation quelques jours à quelques mois
• Rééducation et réinsertion quelques mois à
  plusieurs années

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CONCLUSION
Les premières heures sont cruciales...

• Recherche diagnostic
• Prise en charge médicale et infirmière selon des
  protocoles pré-établis
• Technicité des soins
• Dimension relationnelle

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CAS CLINIQUE

• Sevrage ventilatoire
• Amélioration neurologique
• Séjour en réanimation 2 mois
• Sortie en centre de réveil