Az emlor

1
Az emlorák kezelése

• Dr. Bánhidy Ferenc

2
Szövettani típusok

• Invazív ductalis (70-75 )
• Invazív lobularis (8-10 )
• Medullaris
• Mucinosus
• Papillaris, adenoid cysticus, cribriform
• Nem invazív tumorok (DISC, LISC)
• Kötoszöveti daganatok

3
Történeti áttekintés

• Széles excízió - A. Paré (1500-as évek)
• Excízió axill. disszekció (1600-as évek)
• Radikális mastectomia Halsted (1915)
• Az irradiáció, valamint az adjuváns kemo-, és
  hormonterápia fejlodése lehetové tette az
  emlokonzerváló mutétek bevezetését (Veronesi,
  Fisher - 2002)

4
Emlokonzerváló mutétek

• Napjainkban az I. és II. stádiumú betegek
  75-ánál végeznek emlokonzerváló operációt
• Mutéttípusok
• - lumpectomia
• - kvadrantectomia
• - parciális mastectomia

5
Az indikációban szerepet játszó rizikófaktorok

• Életkor
• Tumorméret
• Nyirokcsomó-érintettség
• Szövettani típus
• Differenciáltság (grading)
• Ér-, és nyirokút invázió
• Mitózis index
• Hormonreceptor státusz (ER, PgR)

6
Emlomegtartásos mutét feltételei

• A tumor nem nagyobb 30 (40) mm-nél
• A tumor nagyobb, de neoadjuváns kezelésre
  megkisebbedik
• Kello biztonsági zónával lehet eltávolítani
• Esztétikai értéku emloszövet marad vissza
• Nem centrális
• Multicentrikus, de csak egy szektort érint
• Posztop. irradiáció feltételei adottak

7
Abláció axillaris blokkdisszekció

• Az emlomegtartásnak nincsenek meg a feltételei
• A tumor többgócú, több szektort érint
• Centralis retromamillaris elhelyezkedésu
• III/B
• T3 esetén, kemo-radio-hormonterápia után,
  megfelelo regresszió esetén
• Életminoség javításának célzatával, elorehaldott
  esetekben, de ilyenkor is lényeges az adjuváns
  kezelés

8
Axillaris blokkdissectio

• Invazív rák miatt végzett mutéteknél minden
  esetben elvégezzük az axillaris nyirokcsomó
  staging-et (sentinel biopszia vagy blokk
  disszekció)
• Imprint citológiával vagy szövettani vizsgálattal
  tumorpozitív orszem-nyirokcsomó esetében is
  javasolt az axill. blokkdisszekció

9
Miért szükséges az axillaris blokkdisszekció?

• Információt ad a nyirokcsomókról
• Lehetové teszi a pTNM besorolást
• Segíti az adjuváns kezelés meghatározását
• Informál a várható prognózisról

10
A blokkdisszekció hátrányai

• 60-65-ban felesleges (nincs metasztázis)
• Paresztézia, fájdalom
• Savóképzodés
• Posztoperatív lymphoedema
• Hosszabb felépülés

11
Mikor hagyható el az axillaris blokkdisszekció?

• In situ emlorák
• Tumornegatív orszem-nyirokcsomó

12
Sugárkezelés

• A besugárzás célja a daganat kiújulásának
  megelozése a céltérfogatokban (loko-regionális
  kontroll), amellyel a túlélés szignifikáns
  növelése érheto el.

13
A sugárterápia alapelvei

• Az emlomegtartó mutét csak a besugárzással együtt
  helyettesítheti a mastectomiát
• Négy, vagy több pozitív axilláris nyirokcsomó
  esetén a legtöbb centrumban mastectomia után is
  végeznek sugárkezelést
• Medialis és centrális tumorok esetében az
  axilláris nyirokcsomók kiterjedt érintettségénél
  indokolt az a. mammaria interna menti
  nyirokcsomólánc besugárzása is

14
Technikák

• Teleterápia emlomegtartó op. után
• A tumorágy kiegészíto (boost, megemelt dózisú)
  kezelése percutan vagy szövetközti
  brachyterápiával
• A maradék emlo kezelése kizárólag
  brachyterápiával
• Parasternalis, axillaris, supraclavicularis régió
  kezelése

15
Vitás kérdések

• Mikor hagyható el a besugárzás emlomegtartó op.
  után? (idos kor? ritka szövettani típus?)
• Boost besugárzás vs. Reexcízió ? (makroszkóposan
  is érintett sebészi szél EIDC?)
• Kizárólagos tumorágybesugárzás? (tult20mm?
  Mikroszkóposan is ép sebészi szél?)
• Axilláris régió besugárzása? (elégtelen
  lymphadenectomia?)
• Supraclaviculáris régió sugárkezelése?

16
Hormonkezelés

• 1920-as években röntgensugaras kasztráció
• 40-es évektol sebészi ablatív módszerek
  (oophorectomia, adrenalectomia)
• 70-es években felfedezik a tamoxifent

17

• Az endokrin kezelés célja a hormonfüggo
  emloráksejtek proliferációjához szükséges
  ösztrogénszint csökkentése

18
Tamoxifen (Zitazonium)

• Ösztrogénreceptorokon kifejtett kompetitív gátlás
• Direkt citotoxikus hatás
• NK-sejtek aktivitásának fokozása
• Csökkentio a daganatnövekedést serkento autokrin
  növekedési faktorokat (TGF-alfa, IGF-1)
• Részleges agonista hatás (endometrium!)
• Tamoxifenrezisztencia esetén droloxifen,
  toremifen (klinikai vizsgálatok)

19
GnRH-analógok

• Intranasalis spray vagy subcutan injekció
• Mo.-on goserelin (Zoladex)
• Slow release depot havi egyszeri kezelés
• Hormonreceptor pozitív tumorokban a
  legeredményesebb
• Korai emlorákban is alkalmazzák, praemenopausalis
  korú betegeknél, tamoxifennel együtt

20
Aromatázgátlók

• Szteroid típusú (irreverzíbilis gátlás)
  formestane, exemestane
• Nem-szteroid típusú (reverzíbilis gátlás)
  aminogluthetimid, fadrozol
• A legújabb szerek (anastrozol, letrozol) jelentos
  szelektivitással rendelkeznek (idegrendszerei
  mellékhatások elkerülése)

21
Kemoterápia
22
A korai emlorák kemoterápiája

• A betegek jelentos részében mikrometasztázisok
  már a dg. felállításakor is megtalálhatók
• A szubklinikus mikrometasztázisok késobb távoli
  áttéteket, majd halált okoznak
• Az adjuváns sziszt. th. célja a feltételezett,
  rejtett mikrometasztázisok felszámolása

23
Posztop. szisztémás kezelést nem igényel

• Noninvazív rák
• Invazív rák, azonos oldali nyirokcsomó áttét
  nélkül, ha
• Mikroinvazív (lt1mm)
• 1cm-nél kisebb (ductalis vagy lobularis)
• 3cm-nél kisebb (tubularis, mucinosus, papillaris)

24
Posztop. szisztémás terápiát igényel

• Invazív, de azonos oldali nyirokcsomó áttétet
  nem adó rák, ha
• gt1cm (ductalis vagy lobularis)
• gt3cm (tubularis, mucinosus, papillaris)
• Invazív, azonos oldali nyirokcsomó-áttétet
• is adó rák, tekintet nélkül a nagyságára és
• szövettani típusára

25
Nyirokcsomóáttét-mentes betegek kockázati
besorolásában szerepet játszó tényezok

• Daganatméret
• Hormonreceptor-státusz
• Grade
• Életkor

26
A kezelés alapelvei

• Premenop., receptor poz. KEMTAM, GnRH-analóg
• Premenop., receptor neg. KEM
• Posztmenop., receptor poz. TAMKEM
• Posztmenop., receptor neg. KEM
• Idosek (gt70év) TAM, receptor neg. esetekben
  szóba jön KEM

27
Neoadjuváns kemoth.

• Egyre inkább teret nyer nagykockázatú, korai
  rákok kezelésében is
• Csökkenti a primer daganat méretét mutét elott,
  és redukálhatja az áttétes nyirokcsomók számát is
• In vivo kemoszenzitivitási próbaként tekintheto
• Csökkenti a rezisztencia esélyét

28
Helyileg elorehaladott emlorák kemoterápiája

• Mivel csaknem biztosra veheto, hogy távoli
  áttétek alakultak ki, neoadj. th. indokolt
• Antraciklin (5-FU) tartalmú kombinációk
• Komb. multimodális kezeléssel (neoadj. kemoth.-
  mutét- irrad.- adjuváns kemoth., receptor
  pozitivitás esetén hormonkezeléssel)
• az 5 éves túlélés 60 fölé emelheto

29
Helyileg kiújult emlorák kemoterápiája

• 5-35-ban számolhatunk kiújulással
• Mastectomia után a hegben, emlomegtartó mutét
  után a primer tumorral azonos negyedben
• Kimetszés, irradiáció, kemo-, illetve
  hormonterápia különbözo kombinációi

30
Az áttétes emlorák kemoterápiája

• A komplex kezelés célja a túlélés meghosszabítása
  mellett az optimális palliáció
• Jelenleg a taxánok tekinthetok a leghatásosabb
  szereknek

31
Herceptin (trastuzumab)

• Az emlorákok 25-ában a HER-2-neu onkogén
  overexpressziója mutatható ki, ezek a tumorok
  agresszívebbek, és rezisztensebbek a
  kemoterápiára
• HER-2-neu onkoprotein elleni monoklonális
  antitest (immunterápia) a tünetmentes és a teljes
  túlélést is növeli

32
Szupportív terápia

• GM-CSF, G-CSF, EPO
• (nagydózisú kezelések lehetové tétele)

33
Biszfoszfonátok

• Feltartóztatják a tumoros oszteolízist
• Csökkentik a csontfájdalmakat
• Csökkentik a patológiás törések gyakoriságát
• Egyes tanulmányok szerint gátolják a további
  csontáttétek kialakulását