Semin

1
Seminário Surgery of The Knee (Insall Scott)

• Grupo do Joelho UNIFESP-EPM
• Carlos Eduardo da Silveira Franciozi (R4)

2
Fisiologia Óssea

• Peso do osso desidratado (10 do total)
• -70 mineral 2 calcio 1 fósforo
• -30 matéria orgânica -colágeno
• - proteínas
• -matriz não
  colagenada-osteoclastos(multinuclear)
• 
  -osteoblastos-produzem
• osteóide (proteína colágena que se mineraliza)
  sofrendo mineralização e
• transformando os osteoblastos embebido em
  osteócitos
• Periósteo

3
Patela

• -maior osso sesamóide do corpo
• -fibras do tendão quadricipital envolvem-na
  anteriormente e se ligam ao
• ligamento patelar patelar distalmente
• -7 facetas -medial e lateral divididas
  verticalmente em 3 terços cada
• -faceta ímpar (odd)
  localização medial e proximal
• -Tipos de Wiberg e Baumgartl -Ilateral medial
• 
  -IIlateral gt medial
• 
  -IIIlateral gtgt medial
• 
  -II/III
• 
  -IVmedial praticamente inexistente
• 
  -Jagerhut
• -Tipos I e II são estáveis, os outros predispõe a
  subluxação lateral
• -facetas são cobertas pela cartilagem hialina
  mais espessa do corpo (até
• 6,5mm espessura)
• -relação entre degeneração da superfície
  articular (condromalácia) e dor
• NÃO é diretamente proporcional

4
Patela

• -contato femoro-patelar -área de contato nunca
  excede 1/3 do total da
• 
  superfície articular da patela
• 
  -primeiro contato do pólo distal patela com a
• tróclea
  10-20 graus flexão
• -aumenta
  flexão área de contato move-se para
• 
  proximal e lateral
• -maior
  contato 45 graus flexão
• -90 graus
  flexão área de contato nas partes
• 
  superiores das facetas lateral e medial
• - gt 90
  graus flexão área de contato separa-se em
• lateral e
  medial
• -faceta
  ímpar faz contato com fêmur apenas em
• flexão
  extrema

5
Patela

• -carga através joelho aumenta conforme a flexão,
  mas há conjuntamente
• um aumento da área de contato dissipando a força
  sobre uma área maior
• -se é realizada extensão contra resistência, a
  força aumenta enquanto a
• área de contato diminui exacerbando a dor na
  região patelo-femoral
• -elevação da perna com o joelho estendido elimina
  a força de transmissão
• através da art patelo-femoral porque na extensão
  total a patela ainda não
• está em contato com o fêmur

6
Fêmur

• -côndilo medial -maior
• -curvatura mais
  simétrica
• -eixo longo orientado
  22 graus abrindo posteriromente na visão axial em
  relação ao plano sagital
• -mais fino que o
  côndilo lateral no centro da tróclea (na visão
  axial)
• -côndilo lateral -menor
• -na visão lateral tem
  aumento agudo do raio de curvatura posterior
• -eixo longo na visão
  axial orientado com o plano axial e mais
  longo(projeção mais anterior) que do côndilo
  medial

7
Fêmur

• -tróclea -sulco localizado ligeiramente lateral
• -largura mais estreito
  distalmente abrindo-se anteriormente (1,8-
• 2,3cm)
• -altura mais alta no meio com
  2,4cm, decrescendo
• proximalmente para 1,3cm e distalmente para 1,8cm
• -associação entre tróclea mais
  estreita com maior risco de lesão do LCA
  (provavelmente por impingement)
• -em relação à uma linha tangente à parte
  posterior dos côndilos, o eixo
• epicondilar está rodado externo 3,5 graus nos
  homens e 1 grau nas
• mulheres (essa rotação externa é mais intensa em
  asiáticos e pacientes
• portadores de osteoartose com geno valgo
  excessivo)

8
Tíbia

• -platô medial -mais largo
• -achatado
• -platô lateral -mais estreito
• -convexo
• -ambos os platôs têm inclinação posterior de 10
  graus em relação à diáfise
• tibial
• -eminência espinha da tíbia
• -fossa intercondilar anterior -depressão
  anterior à espinha da tíbia
• 
  -conteúdo de anterior para posterior MM, LCA, ML
• -tubérculos -posteriores à espinha da tíbia
• -medial -projeta-se mais
  superiormente no RX AP
• -projeta-se
  mais anteriormente no RX Perfil
• -lateral
• -funcionam como
  estabilizadores laterais e NÃO com
• inserção
• -fossa intercondilar posterior -conteúdo de
  anterior para posterior ML, MM, LCP

9
Articulação Tibio-Fibular

• -no embrião a fíbula e a tíbia encontram-se em
  contato com o fêmur,
• porém como a tíbia cresce mais rápido que a
  fíbula aumenta a distância da
• articulação femoro-tibial em relação à fíbula
• -fíbula se articula com a porção posterior da
  metáfise tibial
• -processo estilóide da fíbula é inserção de LCL,
  tendão do bíceps, lig
• fabelo-fibular e lig arqueado
• -articulação tibio-fibular superior articulação
  sinovial
• -articulação tibio-fibular inferior sindesmose

10
Cartilagem Articular

• -densidade de condrócitos é maior próximo ao osso
  subcondral
• decrescendo à medida que se aproxima da
  superfície articular
• -calcificação ocorre em uma zona basofílica
  distinta na região mais
• profunda de proliferação condrocítica, esta zona
  é conhecida como
• tidemark
• -a cartilagem é avascular, portanto a nutrição
  dos condrócitos da
• superfície vem do líquido sinovial e dos
  condrócitos mais profundos vem
• do osso subcondral
• -classificação de Outerbridge-grau 0 normal
• (para condromalácia) -grau1 edema e
  amolecimento com
• 
  superfície intacta
• 
  -grau2 fissura e fibrilação lt0,5 polegada
• 
  -grau3 fissura e fibrilação gt0,5 polegada
• 
  -grau4 erosão do osso subcondral
• -RM não é confiável para detectar estágios
  iniciais de condromalácia,
• porém é muito boa para graus 3 e 4

11
Menisco

• -composição -75 colágeno -feixes dispostos
  principalmente em arranjo
• (90 tipo I)
  circumferencial (absorção carga)
• 
  -fibras radiais -aumentam rigideaz
• 
  -previnem roturas
  longitudinais
• -8-13proteínas não
  colágenas
• -glicosaminoglicanos e
  glicoproteínas
• - fibroblastos e céls
  fibrocartilaginosas
• - elastina ajuda a
  retornar à forma original após deformação
• -degeneração céls sofrem metaplasia condróide
• -cada menisco cobre os 2/3 periféricos do platô
• -borda periférica é grossa e aderida à cápsula
• -classificação RM -grau1 áreas esféricas de
  alteração de sinal dentro da substância que
• não tocam as
  bordas sup e inf (degeneração)
• -gau2 área linear
  de alteração de sinal dentro da substância que
• não tocam as
  bordas sup e inf (degeneração)
• -grau3 área
  linear de alteração de sinal que toca a borda
  articular
• (verdadeira lesão)

12
Menisco

• -funções -transmissão carga
• -distribuição do líq sinovial
• -prevenção de pinçamento de
  tecidos moles durante
• movimentação joelho
• menisco medial confere
  estabilidade após lesão LCA corno
• post reduz translação tibial ant
• -Fairbank observou lesões degenerativas após
  meniscectomia completa
• osteófitos, achatamento do côndilo femoral,
  estreitamento do espaço
• articular

13
Menisco Medial

• -semicircular em forma de C
• -assimétrico corno posterior maior que anterior
• -aderido à cápsula em toda a periferia
• -no meio do corpo é mais firmemente aderido à
  cápsula através do LCM
• Profundo
• -recebe inserção do semimembranoso posteriormente
• -fixadoà tíbia pelo lig coronário

14
Menisco Lateral

• -circular
• -cobre uma porção da superfícioe articular maior
  que o MM
• -corno anterior fixado próximo do LCA
• -ligamentos meniscofemorais-do corno post ML ao
  côndilo medial
• 
  -abraçam o LCP
• 
  -ant Humphry
• 
  -post Wrisberg
• 
  -ou um ou outro presente em 71-100
• 
  -lig Wrisberg é mais comum
• 
  -ambos presentes em apenas pequena
• -tendão poplíteo -passa pelo hiato poplíteo
  interrompendo a fixação
• -algumas fibras se
  inserem na periferia e borda sup do menisco
• -mais móvel que o MM pode deslocar-se por até
  1cm
• -a mobilidade controlada pelo tendão poplíteo e
  ligs meniscofemorais
• pode explicar porquê lesõe meniscais são menos
  frequentes no ML

15
Cápsula

• -proximalmente insere-se no fêmur a 4 dedos acima
  da patela
• -distalmente insere-se circularmente na margem
  tibial (exceto no hiato
• poplíteo)
• -posteriormente é reforçada pelo lig poplíteo
  oblíquo (derivado do
• semimembranoso)
• -no hiato poplíteo forma o lig arqueado (entre o
  ML e estilóide fibular)

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Cavidade Sinovial

• -superficial e internamente encontra-se uma fina
  camada de sinoviócitos
• (1 a 2 células de espessura)
• -sinoviócitos -tipo1 função macrofágica
• -tipo2células secretoras
• -zona fibrovascular -abaixo dos sinoviócitos
• -contém
  arteríolas, gordura, fibroblastos e histiócitos
• -torna-se
  progressivamente mais fibrosa à medida
• que se aproxima
  da cápsula
• -recesso suprapatelar -separado do fêmur
  anterior por uma camada de
• gordura
• -músculo
  genus articularis previne invaginação em
• baixo da
  patela
• -sinóvio -reveste os ligs cruzados e o tendão
  poplíteo
• -muito mais redundante que a
  cápsula
• -plica resquício embriológico de septos
  sinoviais (mais sintomática
• patelar medial)
• -50 pessoas têm comunicação da cavidade sinovial
  com bursa entre a
• cabeça media do gastrocnêmio e o semimembranoso
  que pode distender-
• se com efusão articular cisto de Baker

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Ligamentos Cruzados

• -peso seco ¾ colágeno -90 tipo 1
• -10 tipo
  3
• -peso normal 60 água
• -inserção no osso fibrilas colágenas diretamente
  contínuas com fibrilas
• dentro do osso
• -possui funções proprioceptivas
• -são intra-articulares, mas extra-sinoviais
  (porque são cobertos por
• sinóvio)
• -suprimento sanguíneo -art genicular média
• -art
  genicular inf

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LCA

• -origem superfície medial do côndilo femora
  lateral na região posterior da
• tróclea em forma de um segmento de círculo (lado
  anterior reto e lado
• posterior convexo)
• -inserção (mais espessa que a origem) fossa
  intercondilar da tíbia em
• íntima relação com corno anterior do ML
• -espessura 11mm
• -comprimento 38mm
• -fibras direcionam-se anterior, distal e
  medialmente, sofrendo uma leve
• rotação externa
• -RM -aparece em 2-3 cortes sagitais
• -baixo sinal
• -aspecto estriado na inserção distal
• -bandas -postero-lateral (principal) tensa em
  extensão
• -antero-medial tensa em flexão 90
  graus
• -funções -estabilizador estático primário da
  translação anterior da tíbia
• (86 da resistência)
• -papel menor resistindo rotação
  interna e externa

19
LCP

• -origem parte posterior da superfície lateral da
  tróclea no côndilo femoral
• medial, em forma de segmento de círculo orientado
  horizontalmente (lado
• superior reto e lado inferior convexo), com
  fibras orientadas antero-
• posteriormente
• -inserção fossa intercondilar posterior da tíbia
  com fibras orientadas
• latero-lateralmente por 1cm distal, íntima
  relação com corno posterior ML
• -espessura 13mm
• -comprimento 38mm
• -RM -forma de taco de hóckey no corte sagital
• -baixo sinal uniforme
• -pode-se identificar ligs Humphry e
  Wrisberg
• -bandas -antero-lateral(principal) tensa em
  flexão
• -postero-medial tensa em extensão
• -funções -estabilizador primário do joelho
  porque é localizado próximo
• eixo central de rotação
• -resiste 95 da translação
  tibial posterior
• -é quase 2 vezes mais resistente que o LCA

20
Joelho Anterior

• -músculo quadríceps -reto femoral -2cabeças
• 
  -estreita para um tendão 5-8cm do polo
  prox patela
• 
  -vasto-lateral expansão fibrosa merge com
  retináculo lateral
• -vasto medial
  -porção mais ddistal que se origina do tendão do
• 
  adutor magno forma o vasto medial oblíquo
• 
  -expansão fibrosa merge com retináculo
  medial
• -vasto
  intermédio
• -tendão
  quadríceps -trilaminar
• 
  -distalmente se insere na patela
  através de
• 
  expansão que passa anterior
  (normalmente só
• 
  do reto femoral)
• -funções
  -estender joelho
• 
  -desacelerar flexão do joelho durante marcha
  (contração
• 
  excêntrica)
• -tendão patelar -ângulo Q -14 graus homens
• -17
  graus mulheres

21
Joelho Medial

• -camada 1 -fáscia do sartório
• -entre camada 1 e 2 grácil e semitendíneo
• -camada 2 -LCM superficial -fibras anteriores
  ou paralelas (tensas ext - 90 graus,
• 
  principalmente 45-90 graus)
• 
  -fibras posteriores-oblíquas
• 
  -funções -restritor primário do valgo
• 
  -restritor da rotação externa
  tíbia
• 
  -fraco restritor da translação
  tibial ant na
• 
  def LCA
• -anteriormente (divide em 2)
  -retináculo parapatelar medial
• 
  -lig patelofemoral medial
• 
  lig meniscopatelar medial
• -camada 3 -cápsula
• -LCM profundo
• -região posteromedial -fusão das camadas 2 e 3
• -5 expansões
  do semimembranoso, entre elas lig
• poplíteo
  obíquo (de Winslow)

22
Joelho Lateral

• -camada 1 -fáscia lata
• -trato iliotibial
• -bíceps funções -flexor
  joelho
• 
  -extensor fraco do quadril
• 
  -estabilizador estático e dinâmico principalmente
  gt30 g fl
• -camada 2 -retináculo lateral -superficial
  oblíquo
• 
  -transverso profundo -banda epicondilopatelar
• 
  -lig
  patelofemoral transverso
• 
  -banda
  patelotibial
• -camada 3 -cápsula lateral
• -cápsula posterior
  -superficial -LCL
• 
  -lig fabelo-fibular
• 
  art genicular lateral inferior
• 
  -profunda -lig arqueado -parte lat femur e t
  popliteo
• 
  -parte
  medial lig pop obliquo
• 
  -lig coronário

23
Joelho Lateral

• -variações do lig fabelofib e lig arqueado -67
  têm os 2
• 
  -20 só o lig fabelofib (fabela
  grande)
• 
  -13 só o lig arqueado
  (ausência fabela)
• -músculo poplíteo -tendão 2,5cm
• -inserções -tíbia
  posterior
• 
  -cabeça fíbula
• 
  -lig arqueado
• 
  -ML
• -funções
  -destravar o joelho através da rotação externa do
  fêmur
• 
  permitindo a flexão do joelho
• 
  -age junto com ligs meniscofemorais para
  controlar
• 
  movimentação dos meniscos com a flexão do joelho
• -LCL, LCP e complexo poplíteo-arqueado agem em
  conjunto para estabilizar o canto
• postero-lateral contra estresse em varo, rotação
  externa da tíbia e flexão posterior se
• forem lesados geram instabilidade postero-lateral
  rotatória

24
Joelho Posterior

• -fossa poplítea -limites -lat biceps
• -medial
  semimembranoso e pata de ganso
• -distal
  cabeças do gastrocnêmio
• -teto
  fascia profunda
• -assoalho
  femur, cápsula posterior, músculo
• poplíteo
• porção da cabeça medial do gastrocnêmio que se
  junta ao LCM é
• tendinosa

25
Nervos Joelho

• -grupo posterior -n tibial
• -n obturador
• -grupo anterior -n femoral
• -n fib comum
• -n safeno -divisão
  posterior do n femoral
• 
  -entre sartorio e grácil
• 
  -ramos -sartorial
  -infrapatelar
• -plexo patelar

26
Suprimento Sanguíneo Joelho

• -anterior -art genicular descendente
• -ramo safeno da art genicular
  descendente
• -art genicular média sup
• -art genicular média inf
• -ramo descendente da art femoral
  circunflexa lat
• -art genicular lateral sup
• -art genicular lat inf
• -art fibular circunflexa
• -art tibial recorrente anterior
• -posterior -art poplítea (sai pelo canal de
  Hunter e entra na fossa poplitea
• na junção do 1/3 médio com 1/3
  distal do fêmur)
• -art genicular lateral sup
• -art genicular lateral inferior
• -art genicular medial sup
• - art genicular média supre
  estruturas intracapsulares incluindo
• cornos posteriores dos meniscos)
• - art genicular medial inf

27
Mobilidade e Função

• -6 graus de movimento -3 translações
  (medial-lat, ant-post, prox-distal)
• -3
  rotações (fl-ext, int-ext, varo-valgo)
• -extensão total screw home m poplíteo
  destrava realizando rotação
• externa do femur
• -primeiros 30 graus flexão ocorre rollback
  femur após 30 graus os
• condilos femorais giram em torno de 1 único ponto
  nos condilos tibiais
• novas descobertas condilo medial permanece
  estático, com rollback
• ocorrendo basiamente no condilo lateral
• -LCM superficial -flexão fibras ant movem
  proximalmente (devido ao
• (fibras paralelas) formato oval da sua
  origem femoral) e ficam tensas
• -extensão fibras
  posteriores tensas
• -fibras paralelas
  são o principal componente
• -estabilidade lateral -extensão -TIT tenso
• 
  -LCL tenso
• -flexão TIT
  move posteriormente e após 30 graus
• bíceps se torna
  importante estabilizador lateral

28
RX

• -rotina AP, P e tangencial
• -AP supino
• -AP com carga avaliação mais acurada do espaço
  articular que na posição
• supina
• -P flexão 30 graus e paciente deitado sobre o
  lado afetado
• -Tangencial de Merchant supino, joelhos fletidos
  45 graus, filme na parte
• proximal das canelas e RX inclinado 30 graus
  caudalmente em relação à
• horizontal
• -Incidência do túnel AP ou PA com flexão 60
  graus, RX perpendicular à
• tibia visualiza o aspecto posterior da tróclea,
  as espinhas tibiais excelente
• para osteocondrite dissecante
• -PA fletido com carga flexão 45 graus, RX
  centrado no polo inferior da
• patela e angulado 10 graus caudalmente excelente
  para visualizar perda
• de cartilagem e diminuição do espaço articular
• -Oblíquas 45 graus de rotação extern e interna
  visualiza a poprção
• articular posterior dos condilos femorais e patela

29
RX

• -parrtes moles RX com baixa kilovoltagem
• -estruturas ósseas -fabela osso sesamóide na
  cabeça lateral do m
• gastrocnemio
• -ciamela osso
  sesamóide no tendão poplíteo
• -alinhamento -eixo anatômico do joelho 7 graus
  valgo
• -eixo mecânico do membro
  inferior
• -ângulo de congruência
  ângulo do sulco-bissetriz X ápice
• sulco-crista patelar normal 6 graus (variação
  de 11 graus), se localização
• é medial é negativo, se for lateral é positivo
• como geralmente as sublux e lux
  femoro-patelares ocorrem nos graus
• iniciais de flexão é possível que no RX de
  Merchant (45 graus flexão) não
• se observe alteração, portanto é melhor solicitar
  TC a 0,15,30, 45 e 60
• graus de flexão

30
Variações Normais Esqueleto Imaturo

• -irregularidade na superfície articular posterior
  dos condilos femorais
• -irregularidade na metáfise distal do condilo
  femoral medial (na inserção
• dos músculos adutores)-RX Oblíquo
• -irregularidade no tubérculo tibial
• -patela bipartida -1 população
• -50 bilateral
• -local mais comum
  supero-lateral
• -interfaces
  incongruentes (Fx)
• -largura coronal
  maior que a contra-lat no RX tangencial
• (Fx)
• -cartilagem intacta
  na RM (Fx)
• -defeito dorsal patela área lítica
  supero-lateral, crianças, normalmente é
• preenchido com osso normal ou esclerótico quando
  no adulto

31
RX

• -nível gordura-líquido fratura que envolve
  superfície articular e sangra na
• articulação junto com gordura
• -Doença de Pellegrini-Stieda calcificação no
  corpo ou origem do LCM
• secundária a lesão prévia
• -Osgood-Schlatter alt RX acompanhada de edema
  localizado tecs moles,
• infiltração coxim gorduroso infra-patelar
• -Miosite ossificante maturação centrípeta,
  inicia na periferia
• -Doença de Hoffa necrose da gordura infrapatelar
  com calcificações ao
• RX

32
RM

• -tecido adiposo hipersinal em T1, sinal pouco
  menos intenso em T2 ( mas
• tb hipersinal)
• -água hiposinal em T1, hipersinal em T2
• -hematoma agudo hipersinal em T1 e T2
• -hematoma crônico baixo sinal devido à deposição
  de hemosiderina
• -ligamentos e tendões baixo sinal em T1 e T2
• -calcificações e osso cortical baixo sinal em T1
  e T2

33
RM Meniscos

• -classificação RM -grau1 áreas esféricas de
  alteração de sinal dentro da
• substância que não
  tocam as bordas sup e inf (degeneração)
• -gau2 área linear
  de alteração de sinal dentro da substância que
• não tocam as
  bordas sup e inf (degeneração)
• -grau3 área
  linear de alteração de sinal que toca a borda
  articular
• (verdadeira lesão)
• -às vezes é difícil diferenciar grau 2 de grau 3,
  como regra, se tiver dúvida
• se sinal vai até a superfície articular,
  normalmente não é lesão
• -sinal do duplo LCP lesão em alça de balde no
  corte sagital
• -visualização de uma banda contínua do menisco em
  mais de 3 cortes
• sagitais consecutivos indica um menisco discóide
• -armadilhas -interpretar lesão grau 2 como lesão
  verdadeira (armadilha mais comum)
• -lig meniscal tranverso no
  corno ant
• -tendão poplíteo
• -bursa entre MM e LCM
• -ligs meniscofemorais

34
RM LCA

• -aparece em 2-3 cortes sagitais
• -baixo sinal
• -aspecto estriado na inserção distal
• -sinais lesão -pseudomassa heterogênea
  (hematoma)
• -dicontinuidade fibras
• -lesão crônica -não visualização do lig
• -horizontalização do lig
• -sinais secundários -contusão óssea na região
  ant do condilo femoral
• lateral e na
  porção posterior do plato tibial lateral
• -angulação
  anormal do LCP

35
RM LCP

• -forma de taco de hóckey no corte sagital
• -baixo sinal uniforme
• -pode-se identificar ligs Humphry e Wrisberg
• -sinais lesão -hipersinal na substância
• -descontinuidade das fibras
• -lesão crônica -não visulização
• -angulação anormal