Title: ICTER
1ICTERÍCIA OBSTRUTIVA
- Hospital Cardoso Fontes
- Serviço de Cirurgia Geral
- Prof. Nelson Medina Coeli
- Autora Milena Portavales R1- Cir Geral
2Etiologia
- Doença Benigna
- Doença Maligna
3Etiologia
- Tumores malignos
- Invasão , compressão extrínseca ou contaminação
linfática - - Colangiocarcinoma primário
- - Tumores raros Carcinoma mucoepidermóide
Rabdomiosarcoma / hemangioendotelioma Apudoma - - Carcinoma da vesícula/ carcinoma do cístico
4Etiologia
- - Lesões metastáticas melanoma, pulmão, mama e
ovário - - Linfoma de Hodgkin e não Hodgkin
- - Linfosarcoma, reticulosarcoma
- - Hepatoma
- - Tumores benignos apudoma, mioblastoma
/carcinóide -
5Etiologia
- Doença Benigna
- - Cálculo biliar
- - Lesões benignas diversas iatrogênica,
trauma, levando a estenose da via biliar - - Síndrome de Mirizzi / fibrose retroperitoneal
- - Granulomas / Neuromas de coto cístico
6Etiologia
- - Heterotopia gástrica
- - Granuloma eosinofílico / BK
- - Colangite esclerosante primária
- - Infestações ascaris, Clonorchis sinensis,
Schistosoma mansoni
7Etiologia
- - Corpos estranhos
- - Compressa de gaze
- Torulose
- SIDA
8Síndrome de Bard - Pic
Louis Bard-(1857-1930)
Adrien Pic-(1872-1944)
9Síndrome de Bard - Pic
- Publicada em Câncer primitif du pâncreas. Rev
Med 1888 8 257-82. - Estudo clínico seguido de autopsias de sete
pacientes com tumor na cabeça do pâncreas,
consiste em - -Icterícia obstrutiva.
- -Tumor na cabeça do pâncreas
- -Vesícula biliar palpável
10Síndrome de Courvoisier-Terrier
Ludwig Courvoisier(1843-1918
Felix Terrier
11Síndrome de Courvoisier-Terrier
- Publicada em Casuistich-Statische Beitrage
zur Pathologie und Chirurgie der Gallenwege.
Leipzig Vogel, 1890. - Estudo clínico seguido de autopsias de
pacientes ictéricos, concluindo pelos seguintes
achados - -Icterícia Obstrutiva.
- -Tumor Periampular.
- -Vesícula Biliar distendida e
palpável ou impalpável, se envolvida em fibrose
(litiase biliar)
12Tumor de Vesícula
- Epidemiologia
- - Mulher idosa
- - Etnia índios do sudoeste americano, no Japão,
Alasca, Bolívia e México
13Tumor de Vesícula
- Etiologia - Ainda é obscura
- - Nitrosaminas
- - Colite Ulcerativa
- - Tumores benignos
- - Litiase - 75 dos portadores de Ca de vesícula
acompanham-se de litiase biliar
14Tumor de Vesícula
Adenocarcinoma papilar de vesícula biliar
15Tumor de Vesícula
- O tumor de vesícula é caracterizado por
espessamento papilar ou difuso da parede do órgão - Em 1/2 dos pacientes o fígado é afetado e em
1/3 o canal biliar
16Tumor de vesícula
17Tumor de Vesícula
18Tumor de Vesícula
19Tumor de Vesícula
- Síndromes relacionadas tu de vesícula
- 1 - Colecistite
- 2 - Paraneoplasica
- 3 - Icterícia
- 4 - Cólica biliar
- 5 - Síndrome de Klatskin
- 6 - Sintomas gastrintestinais
20Síndrome de Klatskin.
- Publicada em Am J Med 196538241-56.
- -Icterícia obstrutiva (crescente e
total) - -Tumor na convergência
- -Acolia
- -Sem colangite
- -Vesícula vazia
- - Sexo ( M Tu de vias biliares, F
Tu de vesícula)
21Síndrome de Klatskin
22Tumor das Vias Biliares
- Epidemiologia
- - Preferência pelo sexo masculino e idade mais
baixa - - Nações africanas e sudoeste asiático
23Tumor das Vias Biliares
- Etiologia
- - São geralmente dependência do carcinoma
avançado de vesícula - - Nitrosaminas, benzidina, ou a ingestão de
alguns pesticidas - - Cistos coledocianos
24Tumor das Vias Biliares
- - Dióxido de tório ( Meio de contraste
radiológico) - - Fibrose cística
- - Doença congênita das vias biliares intra -
hepáticas - - Doença biliar litiásica
25Tumor das vias biliares
26Diagnóstico
- Anamnese
- Exame físico
- Laboratoriais bilirrubinas, fosfatase alcalina e
GGT, albumina, TAP, PTT.
27Diagnóstico
- Métodos de imagem
- USG definem 2/3 das neoplasias de vesícula e 1/5
dos tumores altos. - TC Localiza a altura do obstáculo biliar e mtx
- CPRE
28Diagnóstico
USG demonstrando dilatação das vias biliares
29Diagnóstico
Aspecto do colangiocarcinoma, obstruindo vias
biliares ( setas ) em exame de colangiografia
endoscópica.
30Diagnóstico
Colangiografia endoscópica
ColangioRNM
31Diagnóstico
- Colangiografia percutânea por agulha de Chiba
- Colangioressonância
- Arteriografia
32Diagnóstico
33Fatores de risco na icterícia obstrutiva
- Dç maligna
- gt 60 anos
- tempo de icterícia
- Htc lt 30
- Leucograma gt 10.000
34Fatores de risco na icterícia obstrutiva
- Creatininagt 1.3
- Albumina lt 3
- Bilirrubina gt 10
- Fosfatase alcalina elevada
- Depressão do sistema imunológica
35Preparo do paciente
- Evitar hiperbilirrubinemia prolongada
- Tratar infecção conhecida ( colangite)
- Corrigir anemia, defeitos de coagulação e
hipoalbuminemia - Usar aminoglicosídeos em doses ajustadas
- Esterilização colônica
36Preparo do paciente
- Drenagem biliar pré - operatório?
- Utilizar Manitol no pré e trans - operatório.
- Evitar insuficiência pré - renal.
- Evitar hipotensão durante a cirurgia.
- Proscrever anti - inflamatórios não esteróides
37Tratamento
- INTUBAÇÃO TRANSTUMORAL. COLANGIOLOSTOMIAS
- ANASTOMOSES BILIO - DIGESTIVAS INTRA - HEPÁTICAS
- RESSECÇÃO SEGMENTAR
- LOBECTOMIAS
- TRANSPLANTE
38Tratamento
- É necessário a drenagem percutânea pré -
operatória? - Até 1960 - Cirurgia s/drenagem.
- 1967 -1976 - Drenagem percutânea s/métodos de
imagem. - 1976 - Drenagem percutânea c/métodos de imágem.
- e colecistostomia.
39Figura Nº4. Representação diagramática de
intubação trans-tumoral
40Tratamento
Figura Nº 6. Diagrama do procedimento de Blumgart
41Tratamento
- Atualmente NÃO realizar drenagem pré operatória.
- CONDUTA TC ColangioRNM
- Cirurgia em até 7 dias.
Takada T., First Department of Surgery, Teikyo
University School of medicine - Journal of
Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery
42Tratamento
- Drenagem endoscópica das vias biliares
- Foram estudados 40 pacientes
- Grupo 1 - neoplasia proximal (20 pacientes).
- Grupo 2 - Neoplasia distal (20 pacientes).
- N. J. Lygidakis,M.D., Amsterdam, The Netherlans -
Surgery, gynecology Obstetrics February 1987
vol 164
43Caracteres dos Pacientes
44Apresentação Clínica
45Investigação Pré - operatória
46Resultados Pré-operatórios após Drenagem.
47Resultados após a cirurgia
Conclusão Observou -se um benefício da drenagem
biliar endoscópica pré-operatória apenas nos
pacientes do grupo 2
48Tratamento
- ANASTOMOSES BÍLIO - DIGESTIVAS INTRA - HEPÁTICAS.
- Finalidade exclusivamente paliativa
-
49Tratamento
Figura Nº 8. Diagrama do acesso ao tributário
biliar do segment 3, segundo Couinaud-Soupault.
50Tratamento
Representação diagramática do acesso ao
tributário biliar do segmento 3, segundo
Blumgart.
51Tratamento
52Ressecção Segmentar
Para delimitar a ressecção se utiliza a
classificação de Bismuth
Tipo I tumor abaixo da confluência com livre
fluxo entre os canais esquerdo e direito Tipo
II tumor obstruindo a confluência, não havendo
acometimento superior dos ramos principais Tipo
IIIa tumor obstruindo a confluência e o ramo
principal direita Tipo IIIb tumor obstruindo a
confluência e o ramo principal esquerdo Tipo IV
acometimento de ambos os ramos principais e os
secundários.
53Ressecção Segmentar
54Tratamento
- Ressecções lobares
- Mais radical
- Lesões Bismuth tipo III
55Ressecções Lobares
56Tratamento
- Ressecções Vasculares
- -Recanalização e dilatação da veia umbilical,
seguida de anastomose com a veia esplênica. - - A Invasão arterial ou portal desautoriza a
ressecção.
57Tratamento
58Tratamento
- Transplante hepático
- Tumores irressecáveis
- Tumores residuais
- Tumores recorrentes
- Pré-requisitos Exclusão de Tu extra-
hepático, ausência de infecção, idade entre 55-60
anos.
59Tratamento
- Radioterapia
- Quimioterapia
- Radioterapia Quimioterapia.
60Caso Clínico 1
- DI 15/02/02
- ID C. C. B ,48 anos, branca, casada, natural do
Rio de Janeiro, manicure, reside em Iguába. - QP Amarelo no corpo
- HDA Há 2 anos iniciou quadro de dorsalgia
esporádica que irradiava para região epigástrica
tipo queimação de forte intensidade e aliviava
com dorflex. -
61Caso Clínico 1
- Evoluiu há 1 mês com diarréia ( 4 evacuações/dia,
fezes líquidas s/sangue, muco ou pus), náuseas,
icterícia colúria , acolia fecal, perda ponderal
( não sabe quantificar) e prurido. Nega febre,
hiporexia, dor abdominal. - HPP HAS
- H. Fis Gesta 9/6, aborto 3
- H. Fam Pai coronariopata / mãe c/ enfisema
pulmonar. - H. Social Tabagista há 34 anos 3 maços/dia.
62Caso Clínico 1
- Exame físico Vigil orientada no tempo e no
espaço, corada, hidratada, acianótica, ictérica
/4, eupneica. - PA150/100 mmHg FC 80 bpm
- ACV RCR, 2T.
- AR MVUA S/RA.
- Abdome Peristáltico, flácido, indolor, sem
massas ou viceromegalias. - MMII NDN.
63Caso Clínico 1
- Exames laboratoriais
- 18/02/02
- Leuc 6,400 Bt 2
- Htc 33 Hm 11,0
- Plaquetas 266.000 Bil T 5,50
- Amilase 69 Bil D 1,70
- LDH 385 Ur 28
- Gama GT 376 Cr 0,6
- F. Alcalina 1296 TGO 227
TGP 373
64Caso Clínico 1
- USG 15/02/02
- Dilatação das vias biliares intra-hepáticas no
lobo E - Hepatocoledoco dilatado 9.8 mm com lesão sólida
hiperecóica de 13,9mm no 1/3 distal - Vesícula biliar dilatada com microcálculos em seu
interior - Pâncreas sem alteração
65Caso Clínico 1
- 25/02/02
- Bil T 31,70 Bil D 19,6
- 26/02/02
- Colecistostomia Evoluiu com PNM
- 02/04/02
- Bil T 5,9 Bil D 2,0
66Caso Clínico 1
- 08/04/02
- Gastroduodeno pancreatectomia cefálica
Vagotomia troncular A P. - 09/04/02
- Histopatológico Adenocarcinopa periampolar,
ausência de infiltração pancreática e duodenal,
metástases p/ linfonodos peripancreáticos
isolados - 15/04/03 Óbito
67Caso clínico 2
- 25/07/04
- ID D. C. J, 47 anos, negro,natural do Rio de
Janeiro, casado. - QP Emagrecimento e perda de apetite
- HDA Há 2 meses notou emagrecimento progressivo
com perda de /- 20 kg, anorexia,palidez cutâneo
mucosa, que o fez procurar o hospital.
68Caso clínico 2
- USG Presença de dilatação de VBIH e EH, colédoco
dilatado, heterogenicidade da cabeça do pâncreas,
sem evidências de lesões expansivas. - HPP Laparotomia exploradora há 6anos por PAF.
- HF NDN
- HS Tabagista durante 18 anos de 10 cigarros/dia
parou há 3 anos. Etilista social.
69Caso clínico 2
- Exame Físico Vigil, orientado, em bom estado
geral, hemodinamicamente estável, hipocorado
/4, hidratado acianótico anictérico. - ACV RCR, 2T.
- AR MVUA, S/RA.
- Abdome Peristáltico, flácido, indolor, vesícula
palpável, s/ massas. - MMIIS NDN.
70Caso clínico 2
- Exames
- LAB
- Htc 28 Hg 9.7 Leuc 6.000
- Pl 555.000 PTT 305 BT 1.01
- BD 0.9 Cr 0.9 FA 2.440
- Gama G T 882 TGO 97 TGP 189
- TC Dilatação VBIH e VBEH.
71Caso clínico 2
- EDA 29/07/2004
- Neoplasia de pâncreas com invasão da papila?
- Neoplasia de papila?
- 30/07/04
- Htc 31 leuc 8.000 Bt 5
- Pl 424.000 Amilase 235 Bil T 1.45
- Bil D 1.39 FA 2.960
- 02/08/04
- Gatroduodenopancreatectomia ( Whipple)
72Caso clínico 2
- Histopatológico
- Adenocarcinoma periampolar c/ comprometimento de
linfonodo justa ampolar. - 10/02/04
- Reinternação por recidiva de Bl de Papila.
- 16/02/04
- Alta a revelia.
73Etiologia
- Doença Benigna
- - Cálculo biliar
- - Lesões benignas diversas Iatrogênica,
trauma, levando a estenose da via biliar. - - Síndrome de Mirizzi / Fibrose Retroperitoneal.
- - Granulomas /Neuroma de coto cístico
74Etiologia
- - Heterotopia gástrica
- - Granuloma eosinofílico / BK
- - Colangite esclerosante primária
- - Infestações Ascaris, Clonorchis sinensis,
Schistosoma mansoni
75Etiologia
- - Corpos Estranhos.
- - Compressa de Gaze.
- - Torulose. SIDA
- - DOVBI
- - Pancreatite
- - Odite
76Doença Cística das Vias Biliares
- Etiologia Desconhecida
- Epidemiologia
- 80 são diagnosticados durante a infância ( os
remanescentes manifestam- se durante a fase
adulta) - 80 fusiformes
77Doença Cística das Vias Biliares
- Sintomas
- Dor abdominal
- Icterícia com massa abdominal
- Colangite ( estase biliar colonização
bacteriana)
78Doença Cística das Vias Biliares
- Diagnóstico
- USG
- Cintilografia com radionuclídeo
- Colangiografia Diagnóstico definitivo.
- Tratamento
- Excisão completa com hepatojejunostomia em y de
Roux
79Doença Cística das Vias Biliares
80Doença Cística das Vias Biliares
81Doença Cística das Vias Biliares
82Lesões dos Canais Biliares
- Etiologia
- de 90 são por lesão iatrogênica
- de 80 originam-se das colecistectomias
- Localização
- de 70 acometem o canal hepático comum ou a
confluência dos hepáticos direito e esquerdo.
83Lesões dos Canais Biliares
- Diagnóstico
- Clínico Extravasamento de bile para cavidade
peritoneal, febre, icterícia, aumento do
perímetro abdominal e incapacidade de apresentar
melhora. - Laboratorial Função hepática pode estar alterada.
84Lesões dos Canais Biliares
- Imagem
- Cintilografia
- CPRE Local do vazamento, e gravidade da lesão.
- Tratamento
- Árvore biliar intacta Colocação endoscópica de
prótese.
85Lesões dos Canais Biliares
- Árvore biliar não intacta CPT com posicionamento
de prótese. - TC de abdome Para identificar e drenar coleções
líquidas. - Definitivo Hepatojejunostomia término-lateral em
y de Roux
86Lesões dos Canais Biliares
- Estenose tardia
- Colangite recidivante ( mais comum)
- Colangite supurativa aguda
- Icterícia (cálculos proximais ao local da
estenose) - Tratamento das estenoses tardias
- Coledocoduodenostomia ou hepatojejunostomia em y
de Roux
87Colangite Esclerosante
- Definição Doença inflamatória dos canais
biliares que causa fibrose e espessamento de suas
paredes e várias estenoses curtas e concêntricas. - Etiologia
- Alterações de imunidade, toxinas e agentes
infecciosos.
88Colangite Esclerosante
- Epidemiologia
- 2/3 ocorrem em pessoas com menos de 45 anos de
idade. - H/M 3/2
- Clínica Fadiga, anorexia, perda de peso, e
início insidioso de icterícia e prurido.
Raramente, dor em abdome superior.
89Colangite Esclerosante
- Diagnóstico Quadro clinico, biópsia, CPRE
(aspecto típico da colangiografia). - Tratamento
- Clínico Corticóides, antibióticos,
imunossupressores. - Cirúrgico Dilatação percutânea com balão, uso
de próteses, derivações biliodigestivas,
transplante hepático (tto definitivo).
90Coledocolitíase
- Epidemiologia
- 8 - 16 dos pacientes com colelitíase desenvolvem
coledocolitíase. - A incidência aumenta com a idade.
- Etiologia
- A maioria migram da vesícula.
91Coledocolitíase
- Cálculos de colesterol
- Cálculos primário do colédoco ( bilirrubinato de
cálcio), são ovóides, marrons e esmagam com
facilidade. - Causas Estenose biliar pós
traumática, anastomose bilio - entérica
estenosada, colangite esclerosante e colangio
hepatite asiática.
92Coledocolitíase
93Coledocolitíase
- Clínica
- Assintomáticos
- cólica biliar
- obstrução biliar ( icterícia intermitente ou
progressiva) - colangite
- Pancreatite
94(No Transcript)
95(No Transcript)
96Tríade de Charcot
- Bureaux du Progrés Médical Adrien Delahaye,
1877. - -Icterícia obstrutiva.
- -Dor em Hipocôndrio direito.
- -Febre com calafrios.
97Tríade de Charcot
Dr.Jean Martin Charcot-Hospital Salpetriere
98Pentade de Reynolds
- Acute obstructive cholangitis a distinct
clinical syndrome. Annals of Surgery,
Philadelphia, 1959, 150 299-303. - - Icterícia obstrutiva.
- - Dor em Hipocôndrio direito.
- - Febre com calafrios.
- - Hipotensão
- - Diminuição no nível de consciência
99Coledocolitíase
- Laboratorial
- Bil elevada mas não deve ser gt 15mg/dl.
- Fosfatase alcalina
- Amilase se elevada pensar em pancreatite
100Coledocolitíase
- Imagem
- USG - Litíase biliar e dilatação das vias
biliares - CPRE - Pancreatografia e papilotomia
- TC
- CPT
- ColangioRNM
101Coledocolitíase
102Coledocolitíase
103Coledocolitíase
104Coledocolitíase
105Coledocolitíase
106Coledocolitíase
- Tratamento
- Colangite Antibióticos, hidratação e repouso
alimentar. - Colangite tóxica aguda Descompressão da arvore
biliar imediata ( papilotomia endoscópica ou
percutânea)
107Coledocolitíase
- Preparo pré-operatório
- ? Bil para evitar risco de
- IRA
- Isuf. Respiratória
- Sepse
- Hemorragias
- Coagulopatias
108Coledocolitíase
- Duas alternativas
- Papilotomia endoscópica Introduzida em 1974 por
Demling ( Alemanha) e Kawai (Japão) - Êxito em 90 dos pacientes
- Índice de sucesso é baixo em pacientes com de 5
cálculos ou cálculo gt 1 cm.
109Coledocolitíase
110Coledocolitíase
111Coledocolitíase
- Aumenta consideravelmente o índice de pancreatite
aguda - Índice de pancreatite aguda pós CPRE no HCF
- 1978 -2005
- 6/268 ( PA pós CPRE/Total PA) 2,23
- 1995 - 2005
- 6/176 (PA pós CPRE/ Total CPRE) 3,4
112Coledocolitíase
- Conduta no HCF
- Retardo na intervenção até que ? a Bilirrubina
- Cirurgia
- Coledocolitotomia laparoscópica
- Coledocolitotomia aberta
113(No Transcript)
114(No Transcript)
115(No Transcript)
116Caso Clínico 1
- DI 18/05/05
- ID M. A. M. P, 37 anos, solteiro, vendedor de
material gráfico, natural do Peru. - QP Dor no estômago.
- HDA Há 3 semanas iniciou quadro de dor em região
epigástrica e HD de forte intensidade, constante
irradiando para dorso sem relação com a
alimentação.
117Caso Clínico 1
- Há 15 dias começou a apresentar icterícia,
colúria , hipocolia fecal e prurido. Relata perda
ponderal de /- 3 kg em 1 mês. - Procurou o Hospital São Lucas onde realizou USG
evidenciando dilatação do hepatocolédoco
colelitíase.
118Caso Clínico 1
- HPP Nega cir. Prévias, HAS, DM, Alergias.
- H. Fis NDN
- H. Fam Tia colecistectomizada por colelitíase
- H. Social Etilista social, nega tabagismo
119Caso Clínico 1
- Exame Físico
- Vigil, orientado, corado, hidratado, acianótico,
ictérico /4, eupneico. - PA 120/70 mmHg FC 82 b.p.m
- ACV RCR, 2T, BNF.
120Caso Clínico 1
- AR MVUA, S/RA.
- ABDOME Peristáltico, flácido, indolor, sem
massas. - MMII NDN.
- Exames 18/05/05.
- FA 726 GamaGT 1.790 BilT 17,9 BD
13,4 - Exames 20/05/05
- FA 1290 GamaGT 29 BT 11,23 BD
8,10
121Caso Clínico 1
- USG 23/05/05
- Esteatose hepática, vesícula distendida de parede
algo espessada com alguns pequenos cálculos no
interior. Hepatocolédoco 12,3mm. - EDA 24/05/05
- Papila c/dilatação do seu infundíbulo drenando
bile intermitente. Sugerindo cálculo no colédoco
distal.
122Caso Clínico 1
- 08/06/05
- BT 3,05 BD 2,18
- Cirurgia 13/06/05
- Colecistectomia, coledocostomia, duodenotomia,
papilotomia, duodenorrafia.
123Caso clínico 2
- 22/06/05
- A. B.P.N, 42 anos, solteiro, branco, natural do
Rio de Janeiro, auxiliar de enfermagem. - QP Queimação epigástrica icterícia
- HDA Dor em queimação há 5 anos que melhorava com
a alimentação e uso de omeprazol, nega vômitos,
emagrecimento, hemorragias. -
124Caso clínico 2
- Teve novo episódio há 3 semanas e 3 dias após
iniciou quadro de icterícia com colúria e acolia
fecal progressiva. Foi tratado inicialmente como
como hepatite aguda e realizou USG abdominal que
demonstrou colelitíase com dilatação das vias
biliares intra e extra hepáticas com
hepatocolédoco 12,7 mm.
125Caso clínico 2
- HPP sem comorbidades.
- H. Social Tabagista ½ maço/dia/27 anos, etilismo
social Reside em casa com boas condições de
higiene. - H Familiar Mãe faleceu por ca de mama, 4 irmãos
saudáveis
126Caso clínico 2
- EXAME FÍSICO
- Vigil, orientado no tempo e espaço. Corado,
hidratado, acianótico ,ictérico 2 /4, em bom
estado geral, eupneico. - PA 140/95 mmhg FC 80 bpm
- ACV RCR, 3T (B4), sem sopros.
- AR MVUA S/RA
- ABDOME Peristáltico, flácido , indolor, sem
massas ou viceromegalias, hepatimetria 7cm - MMII Panturrilhas livres, pulsos OK.
127Caso clínico 2
- Exames laboratoriais 22/06/2005
- TAP 100 PTT 27s LEUC 7.600 Bt 3
-
- HTo 43 Hb14.7 PTNT 7.6 ALB 4.1
- FA 412 GGT 280 LDH 660 BT 28.4 BD 18.3
128Caso clínico 2
- TC 24/06 S/ massas ou adenomegalias.
- EDA 28/06 Papila proeminente sugestiva de
cálculo obstruindo. - 02/07/05 Transferido para cirurgia geral
- HD Coledocolitíase? Tu Periampular?
129Caso clínico 2
- 09/07/2005
- ColangioRNM Coledocolitíase
- Preparo para cirurgia
- 12/07/05 BT 11,6 BD8,84
- 15/07/05 BT 6,39 BD5,13
- 18/07/05 BT 5,45 BD 4,26
130Caso clínico 2
- Cirurgia 22/07/05
- Colecistectomia coledocostomia biópsia
excisional de linfonodo duodenal.
131Caso clínico 2