SERVIKS KANSERI

1
SERVIKS KANSERI

• Prof.Dr. Özcan BALAT
• Gaziantep Üniversitesi Tip Fakültesi
• Kadin Hastaliklari ve Dogum AD

2
Serviks kanseri

• Ciddi bir toplum sagligi problemi
• Kadinlarda en sik görülen 2. kanser
• Kadin kanserlerinin 15 ini olusturur
• Hayat boyu risk yaklasik 1

3

• Her yil dünyada
• 493.000 yeni vaka olusmakta
• 274.000 kadin ölmektedir (Her iki dakikada bir
  kadin )
• 80i orta ve düsük sosyoekonomik yapidaki
  ülkelerde
• Etkin tarama programlarinin kullanilmasi ve
  preinvazif hastaligin tedavisi ile gelismis
  ülkelerde insidansi azaltilmistir
• Erken evre serviks kanserli hastalarin 95inde
  kür saglanabilir

4
Ülkemizde
Insidansi 4.5 / 100.000
5
Türkiyede Serviks Kanseri
Her yil beklenen olgu sayisi 1364
/100.000 /100.000 /100.000 /100.000
? lt9.3 ? lt32,6
? lt16.1 ? lt87,3
? lt26,2

• Insidans 4.5 / 100.000

6

• Serviks kanserlerinin gt90i skuamokolumnar
  bileskeyi içeren 1 cmlik bölgede baslar
• (portio vaginalis-veya-endoservikal kanal)

7
(No Transcript)
8
Skuamokolumnar bileske
9
Papanicolau (Pap) Smear

• Papanicolau tip tarihinin en etkin kanser tarama
  yöntemi (1940-)
• En yaygin kanserlerden biri olan serviks
  kanserinde mortalitede 70-80 azalma
• Büyük çogunlugu geri dönüsümlü yüzeyel hastalik
  veya in situ hastalik olarak yillarca kalir
• Yakin gelecekte hastaligin kontrolü ve neden
  oldugu çogu ölümün eradikasyonu mümkün
  görünmektedir

10
Hafif Displazi
Orta Displazi
Siddetli Displazi
11
Epidemiyolojik risk faktörleri

• HPV (OR158)
• Sigara (x2-4)
• Cinsel faktörler
  (Erken
  coitus, çok eslilik, kötü hijyen, riskli partner)
• Irk
• Multiparite
• Immün yetmezlik
• HSV-2
• Diger cinsel yolla bulasan hastaliklar (CYBH)
• Uzun süreli OK
• Vit C, ß-karoten, folat eksikligi
• Düsük sosyoekonomik düzey

12
HPV Enfeksiyonu Serviks Kanseri Iliskisi
HPV Human papilloma virus, HBV Hepatit B
virüsü, KC Karaciger kanseri, AC Akciger
kanseri , ETS Pasif sigara içicilik
13
HPV infeksiyonu ve Servikal Lezyonlarin Yaslara
Göre Sikligi
10
90
Mark S Philip EC. N Engl J Med.2003
14
Serviks Kanserinde HPV Tiplerinin Küresel Dagilimi
En sik rastlanan HPV genotiplerine atfedilen
kanser vakalari ()
15
HPV

• CIN 2-3 olgularinin gt 90 inda onkojenik HPV
  tipleri ile
• 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59,
  66, 68, 73 persiste infeksiyon sözkonusu
• Serviks kanserli hastalarin neredeyse 100ü
  HPV infeksiyon bulgulari tasimaktadir (HPV DNA
  saptanir)
• Servikal kanser olusumu için onkojenik tipler
  gereklidir ama yeterli degildir
• Serviks kanserlerinin gt 70 inde tip 16 ve 18
  sorumlu

16
Onkogenik HPV Gen Ürünleri ve Islevleri

• Insan konakçi hücresinde hücre siklusu kontrolünü
  bozarlar
• E6 p53 yikimi
• E7 RB fonksiyonel inhibisyonu
• P53 ve Rb gibi tümör supresör genlerin
  inhibisyonu sonucu konakçi hücrede transformasyon
  ve immortalizasyon

17
LSIL HPV infeksiyonu,CIN1
HSIL CIN2-3servikal kanser
18
Servikal Kanser Hastalik Gelisimi
onyillar
yillar
Aylar
Normal Epithelium
HPV infeksiyonu Koilositosis
CIN1
CIN2
CIN3
Karsinom
HSIL
ASC-US/LSIL
SIL Squamous Intraepithelial Lesion / CIN
Cervical Intraepithelial Neoplasia
19
Serviks kanserinin dogal seyri

• Bazal membranin altinda 3 mm derinlige kadar olan
  erken stromal invazyon oldugunda genellikle
  lenfovasküler tutulum olmamaktadir
• 3 mmden daha derin invazyon varliginda lenfatik
  metastaz riskinde önemli artis olur
• Lenfatik tutulum oldugunda tümör hücreleri
  rejyonel lenf nodlarina (parametrial,
  hipogastrik, obturator, eksternal iliak ve
  sakral) tasinir
• Tümör büyüdükçe direkt invazyonla da parametrium
  içinde yayilmaktadir

20
Serviks kanserinin dogal seyri

• Lokal hastalik ilerledikçe uzak lenfatik metastaz
  olasigi artar
• Primer olarak komsuluk veya lenfatik yolla
  yayilir
• Hematojen yolla en sik karaciger ve akcigerler
  tutulur (beyin, kemikler, adrenaller, dalak,
  pankreas vs)

21
Serviks kanserinin dogal seyri

• Serviks kanseri tedavi edilmediginde veya
  tedaviye yanit alinamadiginda hastalarin gt95i 2
  yil içinde kaybedilir
• Ölüm nedenleri
• Üremi (en sik)
• Pulmoner emboli
• Hemoraji (kan damarlarinin tümöral invazyonuna
  bagli)
• Sepsis (pyelonefrit, vezikovajinal, veya
  rektovajinal fistüllere bagli)
• Kalin bagirsak obstrüksiyonu (rektosigmoide tümör
  invazyonu) veya perinöral tutuluma bagli ciddi
  agrilar ileri evre hastalikta karsimiza çikabilir

22
Patoloji

• Serviks kanserlerinin tipleri
• Skuamöz (yassi hücreli) karsinomlar (85-90)
• Çesitli adenokarsinom tipleri (10-15)
• Adenoskuamöz karsinomlar (3-5)
• Diger (Undiferansiye karsinomlar , nöroendokrin
  karsinomlar vd)

23
Adenokarsinom

• Serviksin glandüler elementlerinden gelisir
• Tipleri
• Müsinöz
• Endometrioid
• Clear cell (DES maruziyeti)
• Seröz
• lt35 yas kadinlarda sikligi artmaktadir
• Smear ve diger tarama programlari ile basari
  düsük
• Özellikle endoservikal kanaldan baslayan hastalik
  ektoserviksteki normal görünüm nedeniyle ancak
  ileri evrede tani alabilir

24
KLINIK - Belirtiler

• Hastalarin 20si asemptomatiktir
• Anormal vajinal kanama
• Invazif kanserin en sik bulgusudur
• Kanli akinti-lekelenme-abondan kanama
• Akinti
• Kanli-pürülan-kokulu-kasintisiz
• Postkoital kanama
• Pelvik agri
• Genellikle tek tarafli, kalça veya uyluga yayilan
• Vajinal istemsiz idrar veya feçes kaçisi (fistül)
• Güçsüzlük, kilo kaybi, solukluk (ileri evre
  hastalik)

25
KLINIK - Bulgular

• Preklinik hastalikta gros olarak normal serviks
  görünümü
• Infiltratif kanser varliginda önce servikste
  sonra komsu parametrial dokularda büyüme,
  düzensizlik ve kivamda sertlesme
• Büyüme endofitik olabilir, fiçi (barrel)
  serviks görünümü
• Ekzofitik olursa portio vaginalisteki lezyon
  frajil, kanamali, karnibahar görünümü
• Ülserasyon izlenebilir
• Forniksler ve parametriumda tutulum olursa
  serviks fikse hale gelir ve mobilitesini kaybeder

26
Biopsi

• Malign hücreler deskuame olmadigi veya
  inflamatuar hücrelerin masklemesi sonucunda
  invazif serviks kanseri varliginda bile negatif
  smear sonucuyla karsilasilabilir
• Süpheli servikal lezyonlardan mutlaka biopsi
  yapilmalidir
• Schiller testi pozitif alanlar, ülseratif,
  granüler, nodüler veya papiller bölgeler
• Kolposkopi esliginde biopsi ile endoservikal
  küretaj veya konizasyon uygulanabilir
• Kolposkopide düzensiz kapiller görünümü (virgül,
  tirbüson, spagetti görüntüsü), kaba punktuasyon,
  mozaisizm süphe uyandirir

27
Konizasyon

• Biopsi sonucu karsinoma in situ ama invazyon
  dislanamiyorsa
• Servikal smear bariz anormalken kolposkopi
  negatif sonuç vermisse
• Servikal biopside mikroinvazif kanser varsa
  (lt3mm)
• Invazyon varligini degerlendirmek için konizasyon
  uygulanmalidir

28
Görüntüleme yöntemleri

• PA AC grafisi
• Intravenöz pyelogram (IVP)
• Ureteral obst?
• Tüm serviks kanserli hastalarda uygulanmalidir
• MRI (en hassas)
• CT
• Lenfanjiografi
• Pozitron Emisyon Tomografi (PET)
• Lenf nodu tutulumu (P-Pa) veya metastaz
  belirlemede kullanilir ama evreleme için gerekli
  degildir

29
KLINIK EVRELEME - FIGO

• Serviks kanserinde diger jinekolojik kanserlerden
  farkli olarak halen klinik evreleme yapilmaktadir
• Hem prognostik faktörleri belirlemede hem de
  tedavi yönetiminde gereklidir

30

• Servikal kanserin histolojik tanisindan sonra
  (klinik evrelemede)
• Fizik Muayene
• Lenf nodlarinin palpasyonu(Supraklaviküler,Inguina
  l)
• Vaginal muyene
• Rektovaginal muayene
• Radyolojik inceleme
• PA akciger grafisi
• Kemik grafileri
• Intravenöz pyelografi (IVP)-(üreteral obst.?)
• Baryumlu kolon pasaj grafileri
• Invazif Islemler
• Kolposkopi (Biopsi)
• Servikal biyopsi, endoservikal küretaj ve
• Servikal konizasyon
• Histeroskopi
• Sistoskopi
• Proktoskopi

31

• Diger islemler
• (Klinik evrelemede kabul edilmeyen islemler)
• Bilgisayarli tomografi
• Manyetik rezonans görüntüleme (en hassas)
• Pozitron emisyon tomografisi (PET)
• Ultrasonografi
• Kemik sintigrafisi
• Lenfangiografi
• Laparoskopi
• Lenf nodu tutulumu (P-Pa) veya metastaz
  belirlemede kullanilir ama evreleme için gerekli
  degildir

32
KLINIK EVRELEME-FIGO

• Evre
• O- Karsinoma in situ
• I- Servikal karsinom servikste sinirli
• Ia- Kanser servikste,
• IaI- Invazyon derinligi lt3 mm, invazyon
  genisligi 7 mm ye kadar
• Ia2- Invazyon derinligi 3-5 mm arasi, invazyon
  genisligi 7 mm ye kadar
• Ib- Kanser servikste sinirli ama Iadan ileri
  lezyonlar
• Ib1- Tümör çapi 4 cm den küçük
• Ib2- Tümör çapi 4 cm den büyük
• II- Tümör uterusun disinda ama pelvik yan duvar
  veya vajen alt 1/3üne yayilmamis
• IIa- Vajinal yayilim 2/3 üst vajende sinirli,
  parametriyuma yayilmamis
• IIb- Tümöral yayilim tek veya çift tarafli
  parametriyuma yayilmis, ancak pelvik duvara kadar
  ilerlememis
• III-Tümör pelvik duvara ulasmis ve/veya
  hidronefroz var ve/veya 1/3 alt vajene yayilmis
• IIIa- Vajinal yayilim 1/3 alt vajene kadar
  uzanmis, pelvik duvara yayilim yok
• IIIb- Pelvik yan duvara yayilim var ve/veya
  hidronefroz var
• IV- Yayilim gerçek pelvisin disina çikmis veya
  rektum-mesane mukozasinda
• IVa- Komsu organlara yayilim
• IVb- Uzak metastaz

33
KORUNMA

• Preinvazif veya erken invazif lezyonlarin etkin
  tani ve tedavisi
• Tarama testlerinin etkin kullanimi
• Hasta egitimi
• Sosyal egitim
• HPV asilari

34
TEDAVI

• Serviks kanseri esas olarak direkt komsuluk ve
  lenfatik yolla yayildigi için tedavisinde sadece
  primer tümör bölgesi degil komsu dokular ve lenf
  nodlari da hedeflenmelidir
• Bunun için radikal histerektomi pelvik
  lenfadenektomi veya
• Radyoterapi ile beraber kemoterapi
• uygulanabilir

35
TEDAVI

• Mikroinvazif karsinoma (Ia1)
• Basit (tip 1) histerektomi veya
• Fertilite korunmasi istendiginde cerrahi siniri
  negatif (konizasyon lenfovasküler tutulum yoksa
  ve endoservikal küretaj negatif ise) tercih
  edilebilir

36
TEDAVI

• Erken evre hastaligin tedavisi
• (Evre Ia2-IIa)
• Radikal histerektomi (tip2 veya 3) ve pelvik
  lenfadenektomi veya
• Primer radyoterapi ile es zamanli kemoterapi
• uygulanabilir-tek basina radyoterapiden daha
  üstün
• Brakiterapi-eksternal radyoterapi
• 5 yillik kür oranlari benzerdir

37
TEDAVI

• Genç kadinlarda radikal cerrahinin avantajlari
• Over fonksiyonlarinin korunmasi radyasyon!
• 50 - 60 over fonksiyon korunumu
• Daha fazla fonksiyonel vajen-radtyasyona bagli
  vajen stenoz ve atrofisi
• Pelvik ve abdominal cerrahi eksplorasyon
• Klinik patolojik evrelendirme
• Evre Ia2 veya Ib1 ve lezyon boyutu lt 2 cm ise
  radikal vajinal trakelektomi uygulanabilir ve
  reproduktif fonksiyon korunabilir
• Lenfadenektomi ayrica yapilmalidir
• Cerrahi açidan yüksek riskli veya rekürens riski
  yüksek hastalarda radyoterapi tercih edilmektedir
  
• Pelvik lenfadenektomi yapilmalidir
• Eger tümör çapi 2 cmden büyükse veya süpheli
  lenf nodu varsa paraaortik lenf nodu diseksiyonu
• Postoperatif gerek olursa- radyoterapinin
  sinirlarini belirlemek için

38
TEDAVI

• Eger hastada rekürrens riski yüksekse (pozitif
  lenf nodu, pozitif veya cerrahi sinira yakin
  invazyon veya mikroskopik parametriyal invazyon)
  postoperatif adjuvan radyokemoterapi
  uygulanabilir
• Tümör boyutu büyükse, servikal stromal invazyon
  derinse ve lenfovasküler yatak tutulumu varsa da
  postoperatif adjuvan radyokemoterapi tercih
  edilebilir

39
TEDAVI

• Eger hastada evre Ib2 veya büyük IIa tümör varsa
  üç yol denenebilir
• Primer radyokemoterapi sonrasinda adjuvan
  ekstrafasyal histerektomi
• Primer radikal histerektomi ve lenfaedenektomi
  sonrasinda hastaya uygun dozda radyokemoterapi
• Neoadjuvan kemoterapi sonrasinda radikal
  histerektomi lenfadenektomi ve kemoradyoterapi

40
TEDAVI

• Adenokarsinoma endoservikal kanali tutma ve
  geometriyi bozma egilimindedir
• Fiçi sekilli serviksde santral nüks, pelvik ve
  paraaortik lenf nodu ve uzak metastaz insidansi
  fazladir
• Skuamöz hücreli tümör ile ayni yaklasim

41
TEDAVI

• Ileri evre hastaligin (evre IIb-IVa) tedavisi
• Primer radyoterapi ile eszamanli kemoterapi
• Eksternal radyoterapi brakiterapi
• Hastada tedavi sonrasinda servikal kanser
  rekürensi meydana gelirse total pelvik
  ekzantarasyon (Mesane , rektum çikarilmasi,
  yapilmamissa histerektomi) denenebilir
• Uygun radyoterapi veya radikal cerrahiye ragmen
  biopsiyle kanitlanan metastaz olmadan pelvisin
  santralinde persistans veya rekürens
• Operasyon sonucu batinda rekonstrükte edilecek
  üriner ve fekal stomalara bakim yapabilme
• PALYATIF BAKIM

42
Prognoz

• Evrelere Göre Sagkalim
• Evre 5 Yillik Sagkalim
  
• Ia-Ib1..85-95
• Ib2-IIb60-70
• IIIa .45-50
• IIIb. 25-30
• IVa..10-15

43
(No Transcript)