Presentazione di PowerPoint

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Terapia inalatoria in età pediatrica
Dott. Paolo Francesco Perri
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Aerosolterapia

• Il razionale di impiego e gestione dellaerosol
• generare aerosol medicali (sospensioni di farmaco
  liquido o solido in un gas propellente),
• veicolare farmaci nei siti bersaglio
  dellapparato respiratorio

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Terapia inalatoria

• La terapia inalatoria, portando direttamente il
  farmaco a livello dellorgano bersaglio, non solo
  ne accelera la risposta, ma permette di ridurne
  le dosi e quindi gli effetti collaterali con
  conseguente possibilità di aumentarne la
  posologia e quindi lefficacia.
• Elevata concentrazione locale del farmaco vs
  ridotta concentrazione sistemica

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• La via inalatoria rappresenta
• la via di elezione per la
• somministrazione della terapia farmacologica
• in un largo numero di affezioni
• del tratto respiratorio
• Vantaggi
• Deposizione specifica su organi bersaglio
• Posologie più basse di farmaco
• Inferiori effetti indesiderati vs terapia
  sistemica
• Maggiore rapidità dazione
• Minori costi vs ospedalizzazione
• Svantaggi
• Scarsa compliance

TERAPIA INALATORIA
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IL Nebulizzatore lo strumento più amato dagli
Italiani
TERAPIA INALATORIA
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AEROSOLTERAPIA
APPARECCHIO NEBULIZZATORE
E il presidio più utilizzato E facile da
usare, permette di somministrare alte dosi di
farmaco e più farmaci contemporaneamente E però
ingombrante, spesso necessita di alimentazione
elettrica e ha tempi di erogazione abbastanza
lunghi Preferibili apparecchi pneumatici, ad
aria compressa, piuttosto che ad
ultrasuoni Oltre ad essere meno costosi, hanno
una maggiore efficacia in tale patologia e
permettono lutilizzo di farmaci in sospensione
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Nebulizzatori pneumatici Nebulizzatori ad ultrasuoni
Non surriscaldamento del farmaco Surriscaldamento del farmaco per le vibrazioni prodotte dal cristallo piezoelettrico denaturazione
Facilità di pulizia Difficoltà di pulizia e sterilizzazione della testina
Utilizzo di farmaci in soluzione e sospensione Utilizzo esclusivo farmaci in soluzione
Molto Utile nella nebulizzazione continua o con
ossigeno Asma acuto grave
Non necessitano di coordinazione
Silenziosità
TERAPIA INALATORIA
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Non tutti gli apparecchi sono uguali! Migliori
sono quelli con buona velocità di flusso (6-12
l/min), capacità di erogazione pari a 2 ml/3-5
minuti, buona frazione respirabile (PORR gt
70-80 quantità di particelle di aerosol che per
il loro piccolo calibro (D.A.M.M. 0,5-5 µ)
arrivano realmente a livello delle piccole vie
aeree)
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NEBULIZZATORI INFORMAZIONI GENERALI UTILI

• Laerosolterapia, anche se eseguita nelle
  migliori condizioni, determina la
• deposizione nei polmoni del 10-12 del farmaco
  utilizzato
• (nei b.ni di 2-5 anni la percentuale non supera
  il 5 e in quelli di 1-2 anni il 3 !!)
• E necessario erogare particelle con un DIAM di
  1-4 µm (ottimale 2-3)
• La seduta non deve durare più di 5-7 minuti
• Il volume totale del liquido nellampolla deve
  essere almeno 2,5 ml e non più di 4 ml
• E INUTILE eseguire laerosol mentre il bambino
  dorme respirazione a volume corrente

TERAPIA INALATORIA
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Deposizione dellaerosol per diverse dimensioni
delle particelle

• gt 5 µ faringe, laringe, vie aeree
  superiori
• 2 5 µ deposizione tracheo-bronchiale
• 0.5 2 µ deposizione alveolare

TERAPIA INALATORIA
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• Principali indicazioni alla terapia inalatoria
• CROUP budesonide, adrenalina
• ASMA ACUTO salbutamolo
• ASMA CRONICO cortisonici, ß2 agonisti,
  anticolinergici
• BRONCHIOLITE adrenalina
• FIBROSI CISTICA tobramicina - colistina -
  amikacina

Spiegare sempre la tecnica in un bambino che
necessita di terapia inalatoria, prima di
ricorrere al nebulizzatore o allo SPACERMDI
(spray predosato)
TERAPIA INALATORIA
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AEROSOLTERAPIA per le ALTE VIE RESPIRATORIE
Una buona salute delle prime vie aeree (che vanno
dal naso al laringe) ha risvolti benefici su
tutto lapparato respiratorio! Il rinofaringe
rappresenta un punto nevralgico per tutto il
suddetto apparato (collegamento con lorecchio
medio, i seni paranasali, il laringe, le tonsille
e le basse vie aeree) E la riserva naturale di
germi che possono diffondere alle basse vie aeree
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Rinosinusiti acute e croniche La terapia
inalatoria può essere utile perché permette
unottimale distribuzione del farmaco dove serve,
con una maggiore rapidità dazione e minori
effetti collaterali
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Lo strumento più innovativo per la cura delle
affezioni delle prime vie aeree è sicuramente il
Rinowash (D.A.M.M. superiore ai 18 µ) Questo,
collegato semplicemente ad un qualsiasi motore
pneumatico, garantisce la distruzione dei farmaci
esclusivamente dove serve, garantendo anche la
medicazione del rinofaringe
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E capace inoltre di rimuovere meccanicamente le
secrezioni mucose (molto importante in pediatria
per la scarsa collaborazione del paziente) e di
nebulizzare una buona quantità di soluzione
farmacologica in poco tempo (1-2 minuti)
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Terapia inalatoria

• La via inalatoria non è così semplice e facile
  come quella per os.
• Unesecuzione scorretta determina una risposta
  inferiore allattesa
• Ne deriva un circolo vizioso i genitori hanno
  sempre meno fiducia ? la eseguono con minor
  precisione
• ASMA molti casi di insuccessi terapeutici sono
  dovuti ad una non corretta esecuzione della
  terapia inalatoria

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Terapia inalatoria

• Ruolo del pediatra
• Spiegare sempre la tecnica di utilizzo del mezzo
  usato ( nebulizzatore, bomboletta pressurizzata)
• Consegnare ai genitori istruzioni scritte
• Verificare il corretto uso

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Modalità di esecuzione dellaerosol

• Per eseguire in modo corretto un aerosol
  occorre
• lavarsi bene le mani prima di maneggiare
  l'apparecchio
• introdurre nell'ampolla il/i farmaco/i, secondo
  la quantità prescritta dal medico, eventualmente
  prelevandoli con una siringa sterile
• diluire il farmaco nell'ampolla in circa 2-3 ml
  di soluzione fisiologica, secondo le indicazioni
  del medico
• applicare il tubo al compressore e sistemare in
  bocca il boccaglio (preferibile) o far aderire la
  mascherina sul viso (da utilizzare solo nei
  bambini sotto i 2-3 anni di vita che sono
  incapaci di usare il boccaglio)
• tenere in mano lampolla per impedire il
  raffreddamento della soluzione
• eseguire l'aerosol fino all'esaurimento della
  soluzione contenuta nell'ampolla

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• è importante che la maschera venga tenuta in
  posizione verticale e bene aderente al viso per
  tutta la durata della seduta aerosolica è
  sufficiente allontanare anche di un solo cm la
  mascherina dal volto perché più della metà
  dell'aerosol non venga inalata dal bambino,
  disperdendosi nell'ambiente
• per tale motivo la maschera andrebbe fissata al
  viso con un doppio elastico, assicurando in tal
  modo lo stretto contatto con il viso anche se il
  piccolo piange e si agita.

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• nel bambino più grandicello bisogna controllare,
  quando la nebulizzazione viene eseguita con il
  boccaglio anziché con la maschera, che il piccolo
  non escluda le vie aeree all'aerosol respirando
  con il naso anziché con la bocca. Il boccaglio
  inoltre va tenuto tra le labbra (ben serrate) e
  non tra i denti, senza ostacolarne il flusso con
  la lingua

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• Adeguate esecuzioni dell'aerosol fanno
  raggiungere una buona risposta terapeutica
• ricordare che la respirazione nei lattanti e nei
  bambini piccoli, a riposo, avviene
  prevalentemente per via nasale il naso però
  agisce da filtro e trattiene gran parte
  dell'aerosol, impedendo di conseguenza ai farmaci
  contenuti nell'ampolla di raggiungere le vie
  bronchiali. È necessario quindi fare attenzione
  che la respirazione avvenga con la bocca (a volte
  può essere utile uno stringinaso)
• non è sufficiente tuttavia che la bocca sia
  aperta per fare correttamente l'aerosol ma si
  deve incoraggiare il piccolo a respirare con la
  bocca da tutto ciò deriva che è in sostanza
  inutile eseguire la nebulizzazione mentre il
  bambino dorme
• far mantenere una normale frequenza del respiro
  meglio se dopo ogni respirazione si effettui una
  breve pausa inspiratoria, seguita da una lenta
  espirazione

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• Alla fine di ogni aerosol è consigliabile
• lavare il viso del bambino, soprattutto se si è
  eseguita la nebulizzazione con la maschera, per
  eliminare le tracce residue del farmaco, che
  potrebbero irritare la cute del viso
• far risciacquare la bocca con acqua e
  bicarbonato o con un collutorio se sono stati
  usati cortisonici
• lavare l'ampolla, il tubo e il boccaglio (o la
  mascherina) con acqua corrente tiepida. Ideale
  sarebbe tenere questi accessori in una soluzione
  disinfettante che si usa per i biberon

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• ogni 5-6 sedute verificare l'efficacia del
  nebulizzatore il foro di uscita dell'aria
  compressa è soggetto ad ostruzione, segnalata da
  un allungamento dei tempi della nebulizzazione.
  Per la disostruzione di tale foro non servirsi di
  spilli o strumenti appuntiti poiché potrebbero
  modificarsi il calibro del foro e di conseguenza
  le caratteristiche delle particelle erogate è
  meglio invece risciacquare ripetutamente
  l'ampolla con acqua tiepida e, nel caso non si
  raggiunga il risultato sperato, sostituire
  l'ampolla stessa

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Terapia inalatoria

• Soluzione salina ipertonica
• Nebulizzata in soluzione NaCl al 3 5 7
• Economicità costa veramente poco
• Facilita leliminazione del muco mediante
  idratazione osmotica
• Riduce la viscosità delle secrezioni mediante
  rottura dei legami ionici del muco denso
• Riduce ledema delle vie respiratorie
• Nella bronchiolite non grave riduce la
  progressione verso la situazione di gravità se
  usata a dosi ripetute e riduce la durata del
  ricovero

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Terapia Inalatoria

• Bomboletta pressurizzata o MDI (Metered Dose
  Inhaler)
• Vantaggi rispetto allaerosol classico
• a. Tempo di esecuzione ridotto da 10 15 a 1-2
  minuti
• b. Qualità ottima per diametro delle particelle
• c. Quantità erogata esattamente predeterminata
• d. Non presenta problemi di manutenzione, né di
  inquinamento di germi patogeni
• e. Non ingombrante, e non necessita di fonti
  energetiche per cui è sempre disponibile.

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INALATORI PREDOSATI PRESSURIZZATI (MDI) ed
AUTOINALATORI
Molto diffusi in quanto comodi, portatili e con
una notevole rapidità duso Svantaggi in età
pediatrica la tecnica inalatoria è difficile per
un bambino (necessita di una notevole
coordinazione) notevole è inoltre la deposizione
di farmaco in bocca Poco usati in pediatria se
non con laggiunta di uno Spacer
(distanziatore o spaziatore)
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Il Distanziatore viene interposto tra lMDI e la
bocca del bambino è un serbatoio temporaneo di
aerosol di forma cilindrica nel quale le
particelle rallentano e si riducono di volume,
potendo essere inalate con più atti respiratori,
senza richiedere alcuna coordinazione Ve ne
sono di diversi tipi, più o meno
ingombranti Permettono una minore deposizione di
farmaco in bocca ed un maggior effetto del
farmaco a livello bronchiale Sotto i 5 anni si
utilizzano con maschera facciale
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IL DISTANZIATORE
valvola
maschera
corpo
TERAPIA INALATORIA
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Rallentamento delle macroparticelle con DAMM gt 5 µ
TERAPIA INALATORIA
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• Modalità duso
• prima di iniziare, controllare che tutti i
  componenti siano a loro posto e che non vi siano
  corpi estranei allinterno del distanziatore
• togliere il tappo dello spray, agitare la
  bomboletta (MDI) e collegarla con il
  distanziatore
• applicare la maschera del distanziatore sul
  volto del bimbo (naso e bocca), premendo bene in
  modo che laria non esca dai suoi contorni se il
  bimbo è più grande, come detto, usare il boccaglio

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• spruzzare il farmaco (1 puff per volta). Il
  bimbo inalerà respirando normalmente per circa 10
  secondi, meglio se con respiri lenti.
  Eventualmente ripetere, se il medico ha
  prescritto più dosi
• pulire il distanziatore una volta alla
  settimana smontare lanello di gomma e mettere i
  pezzi in un recipiente contenente acqua tiepida e
  detersivo liquido per piatti per 15 minuti
  lavare poi assai delicatamente con una spugna
  morbida

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Non è necessaria la coordinazione
TERAPIA INALATORIA
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USO CORRETTO MDI SPACER
Perfetta aderenza tra maschera e viso Far
eseguire per ogni puff 4 o 5 atti respiratori
completi (10-15 sec.)
TERAPIA INALATORIA
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• Errori tecnici più frequenti nell'utilizzo degli
  spray predosati nei bambini
• dimenticare di scuotere lo spray prima dell'uso
  (54)
• problemi di coordinamento tra erogazione e
  inalazione (58)
• dimenticare di espirare prima di erogare lo
  spruzzo (66)
• flettere il collo durante l'inalazione (17)
• trattenere il respiro meno di 5-7 secondi (52)
• inalare troppo rapidamente (68)

TERAPIA INALATORIA
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Uso dei Distanziatori (indagine condotta nel
Trentino e nel Veneto)

• Solo il 29 dei pediatri di famiglia
• dichiara di preferire lo sprayspacer
• Solo n. 1 Pronto Soccorso Pediatrico
• su 22 usa lo sprayspacer nellepisodio
  asmatico acuto

Radzik D, Peroni DG, Pescollderungg L,
Piacentini GL, Chatzimichail A, Boner AL.
Nebulizer or pressurized metered dose inhalers in
the treatment of asthma exacerbations. Allergy
Asthma Proc 2005 26207-9
TERAPIA INALATORIA
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Messaggi da portare a casa
Se il naso del bambino è ostruito è utile
eseguire dei LAVAGGI NASALI prima della terapia
inalatoria
E vero che se il bambino piange è meglio???
NO
TERAPIA INALATORIA
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Infatti in caso di pianto lassorbimento del
farmaco a livello polmonare è ridotto
Di circa 10 volte se si utilizza il distanziatore
Di circa 4 volte se si utilizza il nebulizzatore
PERTANTO IN CASO DI PIANTO UTILIZZARE
SEMPRE IL NEBULIZZATORE
TERAPIA INALATORIA
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Grazie per lattenzione