Sesion SARTD-CHGUV

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TROMBOENDARTERECTOMIA CAROTIDEA
José Tatay Vivó Servicio de Anestesiología,
Reanimación y Tratamiento del Dolor Sesión de
Formación Continuada Valencia 22 de noviembre del
2005
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TROMBOENDARTERECTOMIA CAROTIDEA
TECNICA QUIRURGICA resección de la placa
ateromatosa realizada a nivel de la porción
extracraneal de la arteria carótida (bifurcación)
que obstruye la circulación hacia la carótida
interna.

• OBJETIVO O2 a un cerebro isquémico y
  prevenir los infartos cerebrales debidos a
  estenosis carotidea o embolia de la placa de
  ateroma.
• RESULTADOS Claramente beneficiosa en pacientes
  con sintomatología y estenosis gt70 pero sin
  estar ocluidos.

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INDICACIONES QUIRURGICAS
Pacientes sintomáticos Estenosis gt 70 no
ocluidos
EC Claramente beneficiosa
Pacientes sintomáticos Estenosis gt 70 casi
ocluidos
Ligero beneficio a los 2 años e incierto a los 5
años
Pacientes sintomáticos estenosis entre 50-90.
Beneficio discreto Selección de los pacientes
No deben ser intervenidos
Pacientes con estenosis lt 30
Estenosis gt 60 Cirugía Estenosis lt 60 No
Cirugía
Pacientes asintomático
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MORBIMORTALIDAD

• North American Symtomatic Carotid Endarterectomy
  Trial

• MORTALIDAD 1.1
• ACV DISCAPACITANTE 0.9
• ACV NO DISCAPACITANTE 4.5

• PACIENTES ASINTOMATICOS lt 2-3
• PACIENTES SINTOMATICOS 4-5

INDICES MORBIMORTALIDAD ACEPTABLES

• PACIENTES SINTOMATICOS ACV PREVIO

lt 7
FUNDAMENTENTAL SELECCIÓN ADECUADA DE PACIENTES
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FACTORES DE RIESGO PERIOPERATORIOS

• - TABAQUISMO.
• - HTA.
• - ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA.
• - CARDIOPATIA ISQUÉMICA.
• HIPERCOLESTERONEMIA.
• DIABETES MELLITUS.
• HIPERTRIGLICERINEMIA.
• ARRITMIAS PREVIAS.
• INSUFICIENCIA RENAL CRONICA.
• CRITERIOS DE EPOC.
• INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.
• VALVULOPATIA.

1.- Figueroa et al.Rev Esp Anestesiol
Reanim.1998 45233-237.
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TIPOS DE ANESTESIA
- INFILTRACIÓN SUBCUTANEA - BLOQUEO CERVICAL
SUPERFICIAL - BLOQUEO CERVICAL PROFUNDO -
ANESTESIA EPIDURAL CERVICAL
ANESTESIA LOCORREGIONAL

• ANESTESIA
• GENERAL

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ANESTESIA LOCOREGIONAL

• Frecuentemente asociada a una anestesia general.
• Realizada por cirujano.
• Infiltración plano por plano
• dosis de anestesico local.
• Importante en la anestesia de bifurcación aórtica.

• INFILTRACIÓN SUBCUTANEA

BLOQUEO CERVICAL SUPERFICIAL

• Bloqueo ramas principales plexo cervical
  superficial
• Solo o asociado al bloqueo cervical profundo.

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ANESTESIA LOCOREGIONAL

• Anestesia de las raíces C2,C3 y C4.
• Bupi 0.5. 5 ml/raíz.
• Complicaciones 2-3.
• Porcentaje de fracasos 20

BLOQUEO CERVICAL PROFUNDO

• Punción en C6-C7 o C7-D1.
• 10-15 ml Bupi 0.37 o Bupi 0.4 50100 µ
  fentanilo.
• 10-20 necesita anestesia local complementaria.
• Siempre anestesia local a nivel de bifurcación
  para disminuir los estímulos del globus
  carotideo.
• Compatible con la inyección perioperatoria de
  heparina(1).

ANESTESIA EPIDURAL CERVICAL
1.-Derosier JP. Ann Fr Anesth Réanim
19854535-536.
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ANESTESIA GENERAL
- Actualmente técnica de elección
- Inducción anestésica rápida - Éxito del
100 - Menos movimientos - Mejor
exposición de tejidos
- Ventajas técnicas
consumo de O2
- Fármacos anestésicos
Protección cerebral
TIVA vs. INHALATORIA
- No hay grandes diferencias según la técnica
anestésica escogida.
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ANESTESIA GENERAL

• PROBLEMA ANESTESIA GENERAL MONITORIZACIÓN
  CEREBRAL.

• Valorar efectos cerebrales durante pinzamiento
  carotideo Shunt ?
• - Detección de fenómenos isquémicos
  intraoperatorios

- OBJETIVOS
- EEG. - POTENCIALES EVOCADOS SOMESTÉSICOS.
- PRESIÓN RESIDUAL CAROTIDEA. - FLUJO
SANGUÍNEO CEREBRAL . DOPPLER TRANSCRANEAL .
METODO ISOTOPICO CON XENON 133 - SATURACIÓN
REGIONAL DE OXIGENO (rSO2)

• - TECNICAS

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MONITORIZACION CEREBRAL

• Monitorización gold - estándar
• - Elevada sensibilidad
• No necesita especialistas
• Signos deficitarios

EXAMEN NEUROLOGICO (A. REGIONAL)
conciencia, alteración del lenguaje
fuerza en brazo contralateral

• 80 ACVs en el postoperatorio inmediato se
  asocian a cambios EEG intraoperatorios severos
• - El enlentecimiento EEG después del clampaje
  carotideo es indicacion de shunt carotideo
• - falsos positivos

EEG
1.- Cole DJ. Et al. Anesthesia for carotid
surgery 2.- Stoneham MD et al. Br J Anaesth
1999 82 910-919. 3-. Redèkop G et al.
Neurosurgery 1992 30 191-194
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MONITORIZACION CEREBRAL

• Limitada sensibilidad (50 60).
• - Requiere especialistas

POTENCIALES EVOCADOS SOMESTÉSICOS.

• Fácil de realizar
• Índice poco fiable de la perfusión perfusión
  cerebral (1)
• Insuficiente para indicación de shunt carotideo
• No detecta episodios embólicos

PRESIÓN RESIDUAL CAROTIDEA POSTPINZAMIENTO
1.- Lehot JJ. Et al. Rev Esp Anestesiol Reanim
2001 48 499-507.
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MONITORIZACION CEREBRAL

• Permite diferenciar alteraciones neurológicas de
  origen hemodinámico ó embólico.
• de la velocidad gt 60 tras pinzamiento
  mala tolerancia hemodinámica cerebral ? Shunt
  carotideo
• Limitaciones técnicas (hiperostosis temporal,
  monitorización continua).

ECO DOPPLER TRANSCRANEAL

• Detecta cambios en la saturación cortical de O2
  en la región cubierta por los sensores.
• Cambios en los valores de rSO2 la reflejan
  alteración entre el aporte arterial de O2 y el
  consumo del cerebro.
• Cambios en rSO2 gt20 respecto al valor basal y
  caída en valor absoluto por debajo del 50 están
  asociado disminución cognitiva, daños lóbulo
  temporal y mayor tiempo de hospitalización en
  UCI.

SATURACIÓN REGIONAL DE OXIGENO (rSO2)
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PROTECCION CEREBRAL
aporte sanguíneo por circulación compensadora
Posición de la cabeza

- Hiperextensión - Rotación lateral forzada
Evitar
- Hiperglucemia efecto deletéreo en cerebro
isquémico. - Evitar aporte glucosa
perioperatoria.
Normoglicemias
- Indicación Alteraciones neurológicas o EEG en
clampaje. - Respuesta muy variable. - Un shunt
carotideo funcionante no asegura una perfusión
cerebral adecuada - Hipotensión o bajo gasto
cardiaco contrarrestan el efecto beneficioso.
Shunt carotideo
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PROTECCION CEREBRAL
FSC dependiente de PPC
Alteración autorregulación

• - Isquemia
• Recomendable TAM normal o ligeramente elevada.
• Evidencia reversión de episodios isquémicos
  TA(1)

Hipertensión leve intraoperatoria
Hemodilución
- Hto óptimo 30.

• Mayoría agentes anestésicos.
• Evidencia efecto neuroprotector del tiopental en
  AIT previo al clampaje carotideo(2).
• - Depresión miocárdica
  
  
• - Retraso en el despertar.

Neuroprotección farmacológica
- Problema
1.- Stoneham MD. Br J Anaesth.200187641-644. 2.-
Cole DJ. Anesthesia for carotid surgery
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PROTECCION CEREBRAL
Manipulación seno carotideo
Infiltración seno carotideo
Alteraciones TA
- Se recomienda infiltración seno o anestesia
tópica
Parámetros Ventilatorios
Mantener cifras de Pa CO2 de normocapnia
Hipertermia consumo O2
Hipotermia riesgo

isquemia miocardica
Temperatura
NORMOTERMIA
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PROTECCION CEREBRAL
Valoración individualizada Objetivo Actualmente
no evidencia de suficientes. Anestesia combinada
Optimizar la perfusión cerebral. el stress
miocárdico. Rápida valoración neurológica. Despert
ar rápido.
Elección técnica anestésica
Bloqueo cervical superficial Sedación
remifentanilo
Buenos resultados
Factor determinante técnica anestésica
experiencia equipo anestésico-quirúrgico.
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COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Deterioro función cerebral en el postoperatorio
inmediato
- 10-25. Transitorio. - Causas hipoperfusión,
microembolias
- súbito del FSC en un cerebro isquémico
con alteración de los mecanismo autoregulación
- Diagnostico precoz con DTC. - Factor
predisponente HTA. - Clínica cefalea, TIA,
convulsiones, coma. - Control de PPC durante
postoperatorio inmediato.
Sd hiperperfusión cerebral postoperatoria
- N. Recurrente homolateral (5-6). Dificultad
toser. - N laringeo superior (2), fatigabilidad
para hablar. - Otros pares craneales (lt2)
hipogloso, glosofaringeo..
Disfunción de pares craneales
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COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

• Parálisis frenica por bloqueo cervical (65).
• Sin relevancia clínica o Pa CO2

Disminución de la función diafragmatica
PROBLEMAS VENTILATORIOS Y VIA AEREA

• - RIESGO VITAL.
• - Causa Hematoma.
• IOT Y VENTILACIÓN EXTREMADAMENTE DIFICIL
• TRAQUEOSTOMIA URGENTE ?

Obstrucción vía aérea alta
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PROTOCOLO PREOPERATORIO
ESTUDIO PREANESTESICO
Amnanesis centrada en factores de riesgo.
ACV previo HTA Diabetes Mellitus Enf
Cardiaca Insuf Renal
DESCOMPENSADOS
COMPENSADOS
ESTUDIO PREVIO AJUSTE TERAPEUTICO
INTERVENCION QUIRURGICA

• CAMA REANIMACION
• TTO MEDICO HABITUAL ANSIOLITICOS

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PROTOCOLO INTRAOPERATORIO

• MONITORIZACION ESTANDAR

• ECG (DII V5)
• SAT. O2
• Et CO2
• PAI
• Tª
• MONITORIZACION NEUROLOGICA

- HIPERTENSION ARTERIAL LEVE - Hto 30 -
NORMOCAPNIA - NORMOTERMIA - ESTABILIDAD
HEMODINAMICA - CONTROL NEUROLOGICO
rSO2
DETECCION ALTERACIONES NEUROLOGICAS O EEG
DURANTE CLAMPAJE CAROTIDEO
DIAGNOSTICO PRECOZ FENOMENOS ISQUEMICOS
SHUNT CAROTIDEO
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PROTOCOLO INTRAOPERATORIO
TECNICA ANESTESICA
CIRUJANO ANESTESIOLOGO PACIENTE
ANESTESIA LOCOREGIONAL SEDACION
ANESTESIA GENERAL
EMPLEO DE FARMACOS DE VIDA MEDIA CORTA
DESPERTAR EN QUIROFANO - VALORACIÓN NEUROLOGICA
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PROTOCOLO POSTOPERATORIO
QUIRÓFANO
REANIMACIÓN
CUIDADOS INTERMEDIOS
Pacientes gt4 factores de riesgo. Tras 8 horas.
Sin incidencias
Pase a sala convencional.(1)
Pacientes lt 3 factores riesgo. Tras 8 horas.
Sin incidencias
1.- Figueroa et al.Rev Esp Anestesiol
Reanim.1998 45233-237
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ESTUDIO RETROSPECTIVO HGUV
3 (15)
PACIENTES 20
17 (85)
DISTRIBUCION POR EDAD
EDAD MEDIA 7005 AÑOS
FACTORES DE RIESGO
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ESTUDIO RETROSPECTIVO HGUV
12 pac. Ingresaron intubados (60) 8 pac.
Ingresaron extubados (40)
DIAS DE INGRESO EN REANIMACION
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Complicaciones leves (no retraso alta sala)
11/20 55 Complicaciones moderadas-severas
(retraso alta) 1/20 5 Sangrado autolimitado
2 casos. 10 HTA
postoperatoria de difícil control 7 casos.
35 Hipotensión mantenida 1 caso. 5
Cefalea postoperatoria 1 caso.
5 Agitación severa 1 caso. 5