SCHEMAS SIMPLIFIES DE TRAITEMENT PAR ARV CHEZ L

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SCHEMAS SIMPLIFIES DE TRAITEMENT PAR ARV CHEZ
LADULTE AU BURUNDI

• Pr. Théodore NIYONGABO

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Principes des récommandations révisées

• Schémas thérapeutiques simplifiés et standardisés
  pour faciliter lamélioration de laccès aux
  traitements ARVs
• Basés sur des preuves scientifiques

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Critères de mise sous traitement antirétroviral
chez ladulte et ladolescent (2004)

• Patient informé et adhérent à la démarche
• Si la numération des CD4 est possible
• Stade OMS IV, quel que soit le nombre de CD4
• Stade OMS III, avec un nombre de CD4 lt350
• Stade OMS I ou II, avec un nombre de CD4 lt200
• Si la numération des CD4 est impossible
• Stade OMS IV ou III, quel que soit le nombre
  total de lymphocytes
• Stade OMS II, avec un nombre total de lymphocytes
  lt1200

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Critères de mise sous traitement antirétroviral
chez ladulte et ladolescent (2007)

• Patient informé et adhérent à la démarche
• Si la numération des CD4 est possible
• Stade OMS IV, quel que soit le nombre de CD4
• CD4 lt 200 quel que soit le stade OMS
• Stade OMS III, avec un nombre de CD4 lt350 avant
  que les CD4 ne soient lt 200
• Si la numération des CD4 est impossible
• Stade OMS IV ou III, quel que soit le nombre
  total de lymphocytes
• Stade OMS II, avec un nombre total de lymphocytes
  lt1200

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Considérations pour le choix des schémas
thérapeutiques ARV

• Efficacité du traitement
• Faible Toxicité
• Facile à administrer
• nombre de comprimés et de prises par jour
• Disponibilité des associations à dose fixe
• Conditions médicales co-existantes (ex. TB,
  grossesse, VHB, VHC)
• Coût, nécessité dune chaîne de froid
• Exigences de la surveillance biologique
• Maintien des options futures de traitement

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Schémas thérapeutiques de 1ère ligne chez
ladulte ladolescent (2004)
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Schémas thérapeutiques de 1ère intention chez
ladulte ladolescent (2007)
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Les différences entre les schémas de 1ère ligne
2004 et 2007

• Le retrait de la d4t
• Effets toxiques importants
• Acidose lactique
• Autres cypopathies mitochondiales
• Neuropathies périphériques
• Lipodystrophies
• Le persistance de la combinaison AZT 3TC
• Bonne efficacité
• Effets secondaires moins importants (anémie, ...)
• Existence de formulation combinée en bi ou
  trithérapie

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Les différences entre les schémas de 1ère ligne
2004 et 2007

• Lintroduction de la combinaison TDF FTC
• Bonne efficacité
• Effets secondaires moins importants (tubulopathie
  pour TDF, ...)
• Existence de formulation combinée en bi ou
  trithérapie avec EFV
• Efficacité sur le VHB
• Le confirmation de lassociation avec un INNRT
• Bonne efficacité
• Existence de formulation combinée en trithérapie
  avec le TDF FTC et lEFV
• Préservation des IP pour la 2ème ligne

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Les différences entre les schémas de 1ère ligne
2004 et 2007

• Même alternative thérapeutique
• 3INRT AZT 3TC ABC ou AZT 3TC TDF
• Femmes enceintes avec plus de 250 CD4
• Co-infection avec la TB
• Co-infection avec le VHB

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Schémas thérapeutiques de 2ème ligne chez
ladulte ladolescent (2004)
Utilisation possible du NFV si pas de chaîne de
froid
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Schémas thérapeutiques de 2ème ligne chez
ladulte ladolescent (2007)
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Schémas thérapeutiques alternatifs de 1ère ligne
(2007)
Substitution proposée
Effets toxiques majeurs
anémie sévère, neutropénie ou intolérance gastro
intestinale sévère En cause AZT
TDF ou d4T
AZT ou d4T
Toxicité rénale (tubulopathie) En cause TDF
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Schémas thérapeutiques alternatifs de 1ère ligne
(2007)
Substitution proposée
Effets toxiques majeurs
TDF
Acidose lactique En cause AZT
NVP ou TDF
Toxicité sévère du SNC Tératogénicité
potentielle En cause EFV
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Schémas thérapeutiques alternatifs de 1ère ligne
(2007)
Substitution proposée
Effets toxiques majeurs
EFV ou TDF
Hépatite En cause NVP
Réactions dhypersensibilité, rash sévère
(syndrome de Stevens-Johnson) En cause NVP
TDF
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Évaluation des adultes/adolescents pour
traitement ARV

• Évaluation clinique de base avant de commencer le
  traitement ARV
• Stade de la maladie
• Conditions médicales concomitantes (TB,
  grossesse, VHB, VHC)
• Médicaments concomitants (surtout la rifampicine)
• Poids
• Consultations dobservance pré - thérapeutiques
• Évaluation de ladhésion au traitement

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Évaluation des adultes/adolescents pour
traitement ARV

• Évaluation une fois le traitement ARV commencé
• Évaluation des signes/symptômes des effets
  toxiques des médicaments
• Poids
• Évaluation de la réponse au traitement
• Évaluation de ladhésion au traitement et séances
  de renforcement de lobservance
• Analyse biologique selon lévaluation clinique et
  selon le traitement ARV
• Évaluation immunologique ou virologique selon
  lévaluation clinique et biologique

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Surveillance biologique
Schéma Évaluation pré - traitement Bilan de suivi
AZT/3TC/NVP Hgb, NFS Recommandé CD4 souhaitable mais pas obligatoire Tests selon les symptômes Hgb, NFS, transaminases CD4 à 6 12 mois, CV tous les ans
AZT/3TC/EFV Hgb, NFS Recommandé CD4 souhaitable mais pas obligatoire Test de grossesse recommandé Tests selon les symptômes Hgb, NFS, transaminases CD4 à 6 12 mois, CV tous les ans
Tests à faire si des symptômes de toxicité sont
présents, pas routine
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Surveillance biologique
Schéma Évaluation pré - traitement Bilan de suivi
TDF/FTC/EFZ Urée, créatinine Test de grossesse recommandé CD4 souhaitable mais pas obligatoire Tests selon les symptômes urée, créatinine, protéinurie ALAT, ASAT, bilirubine CD4 à 6 12 mois, CV tous les ans
TDF/FTC/NVP Urée, créatinine CD4 souhaitable mais pas obligatoire Tests selon les symptômes urée, créatinine, protéinurie ALAT, ASAT, bilirubine CD4 à 6 12 mois, CV tous les ans
Tests à faire si des symptômes de toxicité sont
présents, pas routine
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Définition des critères cliniques et biologiques
de léchec thérapeutique chez les adultes les
adolescents
Critères cliniques Critères biologiques CD4
Apparition dune nouvelle IO ou affection classant stade IV plus de 6 mois après le début traitement ARV Retour de CD4 à la valeur davant le traitement (sans autre explication)
Récidive de certaines infections classant stade III de lOMS Chute de gt50 du niveau pique de CD4 (sans autre explication) Taux de CD4 restant lt 100/mm3

La récidive de la TB peut ne pas représenter
une progression de la maladie VIH car une
réinfection peut se produire lévaluation
clinique et immunologique sont nécessaires.
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Définition des critères virologique de léchec
thérapeutique chez les adultes les adolescents
Critères virologiques CV
Absence dindétéctabilité de la CV plus de 6 mois après le début traitement ARV le changement de traitement pour une 2ème ligne est proposé en cas déchec thérapeutique
Charge virale redevenant détectable après une période dindétéctabilité

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Considérations spéciales chez les femmes
enceintes ou en âge de procréer

• Même Schéma de 1ère intention AZT 3TC NVP
• NVP toxicité hépatique et cutanée plus commune
  chez les femmes avec des CD4 élevés
• NVP utile en cas de PTME pour les femmes qui
  nécessite pas de traitement ARV.
• Si enceinte, commencer le traitement après le 1er
  trimestre mais si la patiente est sévèrement
  malade, commencer quand même.
• En labsence dindication ARV propre à la femme
  enceinte
• Faire seulement le protocole PTME

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Considérations spéciales chez les Patients ayant
une co-infection VIH/TB

• Attention spéciale aux éléments suivants
• Interactions entre la rifampicine et la NVP et
  les IP
• Nombre de comprimés
• Adhésion
• Toxicité
• Traitement de 1ère ligne recommandé
• AZT 3TC EFV
• 800 mg/jour si plus de 60 kg
• 600 mg/jour si moins de 60 kg
• AZT/3TC/ABC est une autre alternative
• Surtout si le taux de CD4 gt 250
• Chez la femme enceinte ou en âge de procréer
• Chez lenfant
• AZT/3TC/TDF est une autre alternative
• surtout en cas de co-infection avec le VHB.

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Considérations spéciales chez les Patients ayant
une co-infection VIH/TB

• Traitement de 2ème ligne recommandé
• Substituer avec ou continuer un régime contenant
  
• LPV/r 400 mg/ 400 mg 2 fois par jour
• Surveillance attentive du bilan hépatique
• ou SQV/r 400 mg/ 400 mg 2 fois par jour
• Autre alternative

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Considérations spéciales chez les Patients ayant
une co-infection VIH/TB

• Le moment optimal pour commencer le traitement
  ARV chez les patients ayant la TB
• CD4 lt200 débuter le traitement contre la TB
  traitement ARV recommandé dès que possible (entre
  2 et 8 semaines de traitement de la TB).
• CD4 200-350 débuter le traitement contre la TB
  traitement ARV recommandé après 2 mois de
  traitement anti TB
• CD4 gt350 débuter le traitement contre la TB
  traitement ARV à différer. Réévaluation du
  patient à 2 mois du traitement et après
  traitement anti TB
• CD4 non disponible débuter le traitement contre
  la TB traitement ARV recommandé dès que possible
  (entre 2 et 8 semaines de traitement de la TB).

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Considérations spéciales chez les Patients ayant
une co-infection VIH/VHB
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Associations dARVs disponibles en combinaisons
fixes
Associations fixes de 3 ARVs AZT 3TC ABC (co-formulation et co-blister) AZT 3TC NVP (co-formulation et co-blister)
TDF FTC EFV (co-formulation) d4T 3TC NVP (co-formulation)
AZT 3TC EFV (co-blister)
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Associations dARVs disponibles en combinaisons
fixes
Associations fixes de 2 ARVs AZT 3TC (co-formulation) ABC 3TC (co-formulation) d4T 3TC (co-formulation)
TDF FTC (co-formulation
LPV/r (co-formulation)
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Je vous remercie pour votre attention