Presentazione di PowerPoint

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Limpiego della EBM nella pratica
clinica Dott. Alberto Ferrando Ass. Pediatri
Extraospedalieri Liguri
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Perizia Prudenza Diligenza
Deontologia Etica Bioetica
Scienza Coscienza
Leggi -Finanziaria -675/96 -626 -502 -ecc. ecc.
Economia sanitaria Farmacoeconomia DRG
(ROD) Budget EBM ECM
EBM
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1830 Pierre Charles Alexandre Louis (Parigi)
promosse la Medecine d'Observation, un movimento
culturale che sosteneva che i medici, piuttosto
che affidarsi esclusivamente all'esperienza
individuale, oppure alle speculazioni sulle
cause di malattia, dovrebbero operare in
relazione ad ampie serie sperimentali che
forniscano i reali effetti di un trattamento
anche in termini numerici
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1972 Archibald Cochrane Effectiveness and
efficiency in Medicine. Random reflections on
health service E causa di grande
preoccupazione constatare come la professione
medica non abbia saputo organizzare un sistema
in grado di rendere disponibili, e costantemente
aggiornate, delle revisioni critiche sugli
effetti dell'assistenza sanitaria"
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Cochrane, consapevole della limitatezza delle
risorse economiche (nel 1972!!!!), suggeriva di
rendere disponibili a tutti i pazienti solo gli
interventi sanitari di documentata efficacia
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Prima di far praticare un esame, bisogna
chiedersi quale sarà l'atteggiamento a) se il
risultato è positivo b) se il risultato è
negativo. Se nei due casi l'atteggiamento
previsto è identico, l'esame non va
richiesto Archibald Cochrane L'inflazione
medica. Efficacia ed efficienza in
medicina prima edizione 1972
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Nel 1981 I ricercatori della McMaster Medical
School in Canada pubblicano "How to read
clinical journals" , una serie di articoli che
descrive le strategie di approccio critico alla
letteratura biomedica
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Nel 1986 l'attenzione di Sackett e coll. si
sposta progressivamente da come leggere la
letteratura biomedica acome utilizzare la
letteratura biomedica per risolvere i problemi
clinici.  
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LEBM consente al medico di valutare le
incertezze della medicina che devono essere
analizzate quantitativamente per razionalizzare
e sistematizzare le informazioni scaturite
dall'osservazione clinica gli fornisce
strumenti idonei per valutare la performance di
test diagnostici spesso non adeguatamente
testati e l'efficacia dei farmaci spesso dubbia
o addirittura non documentata.
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(No Transcript)
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• Le fonti tradizionali di aggiornamento
• Il collega esperto
• I trattati
• Le Riviste
• Le Revisioni tradizionali

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Collega esperto Nessun collega per quanto
esperto può garantire attualità, obiettività e
completezza delle informazioni fornite, perche i
dati derivati dall'esperienza non possono essere
generalizzati infatti il loro confronto con
standard evidence-based, suggerisce che questo
strumento non e adeguato per trasferire i
risultati della ricerca alla pratica
clinica.Inoltre, e fondamentale distinguere il
collega autoritario, che può fornire solo il
contributo dell'opinione personale, dalla vera
autorità clinica che, consapevole dei limiti
dell'esperienza individuale e del valore della
ricerca clinica, motiva qualunque risposta con
precisi riferimenti alla letteratura originale.
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I trattati Sintetizzano le conoscenze
disponibili relative ad uno o più settori della
medicina e costituiscono la fonte di
aggiornamento più utilizzata dai medici, ma
contribuiscono a ritardare l'introduzione di
interventi efficaci ed a far abbandonare
procedure inefficaci e/o dannose Esistono
numerosi limiti che rendono i trattati poco
affidabili per la pratica clinica, al punto che
potrebbero non sopravvivere alla rivoluzione
elettronica dei mezzi di aggiornamento, come
avvenne ai dinosauri nell'era delle glaciazioni.
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Trattati La selezione delle evidenze scientifiche
non e mai sistematica ne segue criteri
espliciti, per cui i trattati costituiscono un
mix inestricabile tra l'opinione/esperienza
degli autori e gli studi clinici originali,
abitualmente riportati in numero insufficiente.
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Trattati Sono già datati al momento della
pubblicazione infatti occorrono in media due
anni per la stampa, gli autori si riferiscono a
lavori ancora precedenti e bisogna considerare
anche i tempi necessari per l'eventuale
traduzione in lingua italiana. Lo Scientific
American Medicine, che prevede aggiornamenti
mensili, rappresenta una valida eccezione
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Trattati Sono poco utili per la formulazione di
ipotesi diagnostiche, perche ordinati per
malattie e non per presentazioni cliniche
inoltre le informazioni riportate spesso mancano
di dati quantitativi.
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Trattati In definitiva, anche se il loro ruolo
educazionale rimane indiscusso, i trattati hanno
un ruolo limitato come strumento di riferimento
per la pratica clinica, perche non forniscono
sufficienti garanzie di completezza e di
aggiornamento riguardo alle innovazioni
diagnostico-terapeutiche e contribuiscono a
ritardare lintroduzione di interventi efficaci
ed al mancato abbandono di procedure inefficaci
o dannose.
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Le riviste I medici dichiarano di dedicare
alla lettura delle riviste 1-3 ore alla
settimana, ma spesso ricorrono ai periodici
distribuiti gratuitamente queste pubblicazioni,
definite con una colorita espressione "riviste
pattumiera " , risentono spesso di interessi
promozionali, raramente comprendono lavori
originali, non prevedono revisioni critiche e
gli indici analitici sono insufficienti o
addirittura non esistono.
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Le riviste numero estremamente elevato
frammentazione degli argomenti rarità di studi
definitivi da trasferire alla pratica clinica
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Banche dati biomediche ØMedline della National
Library of Medicine (NLM) e il data base più
diffuso indicizza dal 1966 4000 riviste. E
gratuito su Internet ØEmbase e la versione
elettronica di Excerpta Medica Raccoglie 3600
riviste, prevalentemente europee, tra cui molte
non indicizzate da Medline. Laccesso e solo
per abbonati ØAltre esistono molte altre banche
dati, molte delle quali prodotte dalla NLM
(AIDSLINE, AIDSTRIALS, AIDSDRUGS, AVLINE.,
BIOETHICSLINE, CANCERLIT, CATLINE, CHEMLINE,
DIRLINE, HealthSTAR. HISTLINE, PDQ, POPLINE,
SDILINE, TOXLINE e TOXLIT)
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Nuovi strumenti Linee Guida Da diversi anni,
la crescente limitazione delle risorse
economiche ha stimolato, sia negli USA che in
diversi paesi europei, linteresse per le
linee-guida (LG), rese necessarie dallesigenza
comune di ridistribuire le risorse in maniera
adeguata senza rinunziare alla qualità
dellassistenza.
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(No Transcript)
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Limitata disponibilità di tempo per
l'aggiornamento.
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Volume dell'informazione oltre due milioni di
articoli sono pubblicati annualmente in più di
20.000 riviste, con un ritmo di espansione
annuo del 6-7.
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Disseminazione dell'informazione gli articoli
che riguardano un determinato problema, sono
pubblicati in riviste ed in annate diverse
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Difficoltà a reperire le informazioni
clinicamente utili infatti molti studi non
riguardano la medicina clinica, ma sono messaggi
tra ricercatori
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Qualità dell'informazione la regola del
"publish or perish", fa sì che una corretta
metodologia e limitata solo a pochi studi, per
cui buona parte della produzione scientifica,
anche su riviste autorevoli, risulta poco
affidabile per decisioni cliniche
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I mezzi utilizzati per la ricerca bibliografica
non sono infallibili ad esempio numerosi studi
clinici controllati non sono ritrovabili con il
MEDLINE nemmeno dagli esperti
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La formazione universitaria non fornisce
competenze specifiche per la ricerca e
l'approccio critico alla letteratura biomedica
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Pertanto, anche se esistono valide strategie per
utilizzare la letteratura nella risoluzione di
problemi clinici e l'esplosione del fenomeno
Internet offre l'infrastruttura fisica ideale ,
e impresa ardua e spesso scoraggiante per il
singolo medico ricavare indicazioni di
comportamento pratico dalla letteratura
biomedica.
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La ricerca delle evidenze Nella pratica della
EBM il medico deve essere capace, in risposta ai
quesiti originati dall'incontro con il paziente,
di ritrovare nella letteratura biomedica le
migliori evidenze disponibili. In realtà, nella
pratica clinica quotidiana, l'accesso alle fonti
di informazione biomedica e la loro valutazione
critica sono ostacolati da diversi fattori
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• Pubblicazioni secondarie
• Riviste di EBM
• Siti EBM

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Antibiotics for acute otitis media in children
(Cochrane Review) Antibiotics provide a small
benefit for acute otitis media in children. As
most cases will resolve spontaneously, this
benefit must be weighed against the possible
adverse reactions. Antibiotic treatment may play
an important role in reducing the risk of
mastoiditis in populations where it is more
common.
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1288 casi di OMA
1109 Eleggibili per vigile attesa
179 Otorrea e/o OMAR
94 Antibiotico subito
1015
36 (38) genitori
Antibiotico subito
56 (59) pediatra
2 (3) altro
82 Antibiotico
933
ENTRO 48 ORE
Persistenza dei sintomi (67)
Altro (11)
Otorrea (4)
190 Antibiotico
743 (80) NON USO ANTIBIOTICO
DOPO 48-72 ORE
Persistenza dei sintomi (172)
Otorrea (10)
Altro (8)
673 (91) SUCCESSO
70 INSUCCESSO
DOPO 30 GIORNI
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Antibiotics for persistent nasal discharge
(rhinosinusitis) in children (Cochrane
Review) Morris P For children with persistent
nasal discharge or older children with
radiographically confirmed sinusitis, the
available evidence suggests that antibiotics
given for 10 days will reduce the probability of
persistence in the short to medium-term. The
benefits appear to be modest and around six
children must be treated in order to achieve one
additional cure. No long term benefits have been
documented. These conclusions are based on a
small number of small randomized controlled
trials and additional larger well-designed
studies are indicated.
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Antibiotics for sore throat (Cochrane Review) Del
Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB Antibiotics confer
relative benefits in the treatment of sore
throat. However, the absolute benefits are
modest. Protecting sore throat sufferers against
suppurative and non-suppurative complications in
modern Western society can only be achieved by
treating many with antibiotics who will derive
no benefit. Antibiotics shorten the duration of
symptoms, but by a mean of only one day about
half way through the illness (the time of
maximal effect), and by about sixteen hours
overall.
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(No Transcript)
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Glucocorticoids for croup (Cochrane
Review) Ausejo Segura M, Saenz A, Pham B, Kellner
JD, Johnson DW, Moher D, Klassen
TP Dexamethasone and budesonide are effective in
relieving the symptoms of croup as early as 6
hours after treatment. Fewer co-interventions
are used and the length of time spent in
hospital is decreased in patients treated with
glucocorticoids
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House dust mite control measures for asthma
(Cochrane Review) Currently available evidence
from controlled trials of chemical and physical
approaches to reducing exposure to house dust
mite antigens in the homes of mite-sensitive
asthmatics does not provide a secure basis for
advice and policy. Further trials - one of them
very large - are currently in progress. The
additional evidence from these studies will help
to clarify whether or not the substantial efforts
required to implement strategies intended to
reduce mites can be expected to yield beneficial
effects of a magnitude that people with mite
sensitive asthma consider worthwhile
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Beclomethasone for asthma in children effects on
linear growth (Cochrane Review) Sharek PJ,
Bergman DA, Ducharme F In children with
mild-moderate asthma, beclomethasone 200 mcg
twice daily caused a decrease in linear growth of
-1.54 cm per year. These studies lasted a
maximum of 54 weeks, so it remains unclear
whether the decrease in growth is sustained or
whether it reverses with 'catch up' after therapy
is discontinued. We are unable to comment on
growth effects of other inhaled steroids that
have potentially less systemic effects. If
inhaled steroids are required to control a
child's asthma, we recommend using the minimum
dose that effectively controls the child's
asthma and closely following growth.
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EBM in endocrinologia pediatrica
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(No Transcript)
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Vi ringrazio per lascolto e la pazienza