DOLOR TOR

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DOLOR TORÁCICO evaluación clínica 10 casos
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(No Transcript)
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EVALUACION CLINICA INICIALPasos a seguir

• 1º VALORACIÓN DE ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
• -Disnea -Taquipnea -Cianosis
• -Síncope -Alt nivel conciencia -Focalidad neuro
• -Hipo/ HTA -Sínt vegetativos -Sínt de bajo gasto
• -Arritmias -Ausencia de pulsos periféricos
• 2º ANAMNESIS EXPL FÍSICA perfil de dolor
  torácico
• 3º EKG en 10 min / Rx tórax / AS

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ANAMNESIS

• 1. Inicio
• 2. Características del dolor
• 3. Localización
• 4. Irradiación
• 5. Duración / Tiempo de evolución
• 6. Desencadenantes o exacerbantes esfuerzo,
  traumas, tos
• 7. Situaciones o circunstancias que lo alivian
• 8. Síntomas asociados disnea, fiebre, tos, sint
  vegetativa
• 9. Factores de riesgo cardiovascular

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PERFIL DEL DOLOR TORÁCICO

• ISQUÉMICO
• AÓRTICO
• PLEURÍTICO
• PERICÁRDICO
• ESOFÁGICO
• MECÁNICO
• PSICÓGENO

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DOLOR DE ORIGEN ISQUEMICO

• 1. Inicio habitualmente progresivo2.
  Localización retroesternal o precordial3.
  Cualidad opresión, peso, ardor, escozor4.
  Irradiación a brazos, mandíbula, hombros5.Tiempo
  de evolución lt 20-30 min dolor anginoso ó gt
  duración angina mantenida o IAM6.
  Desencadenado con el esfuerzo físico o por
  situaciones de estrés7. Mejora o se alivia con
  el reposo o la nitroglicerina sublingual8.
  Cortejo vegetativo náuseas, vómitos y sudoración
  fría

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(No Transcript)
8
DOLOR DE ORIGEN AÓRTICO

• 1. Inicio súbito con gran intensidad
• 2. Localización retroesternal y posterior
  migración (a medida que avanza la disección)
  hacia cuello, espalda, flancos, abdomen,
  extremidades
• 3. Cualidad transfixiva (a veces puede tener
  perfil isquémico)
• 4. Duración habitualmente de horas
• 8. Puede acompañarse de síncope o focalidad
  neurológica. Asimetría de pulsos periféricos.

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DOLOR DE ORIGEN PERICÁRDICO

• Puede ser similar al pleurítico
• 2. Localización retroesternal o en la zona del
  cinturón
• 3. Cualidad opresiva o punzante
• 4. Irradiación a cuello y hombros
• 6. Se agrava con la respiración
• 7. Se alivia con la sedestación o inclinándose
  hacia delante
• 8. Puede acompañarse de fiebre

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Diferencias entre el dolor torácico pericárdico e
isquémico
Isquemia Pericarditis
Localización Precordial Precordial
Irradiación Hombros/brazos Región escapular
Calidad Agudo, transfixiante Opresivo, urente
Posición No hay relación Sí hay relación
Movimientos de tórax No hay relación Puede aumentar
Relación con la inspiración No hay relación Aumenta
Duración Minutos-horas Horas-días
Relación con el esfuerzo Sí No
Fiebre No/febrícula Sí (común)
Pleuritis asociada No Frecuente
Mejora con AINE No Sí
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DOLOR DE ORIGEN PLEURÍTICO

• 1. Inicio brusco o progresivo
• 2. Localización hemitorácica, costal, pared del
  tórax q cubre el proceso patológico
• 3. Cualidad punzante, agudo, tipo cuchillada
• 4. Puede irradiarse a cuello u hombros
• 6. Se agrava con la inspiración profunda, tos,
  movimientos
• 7. Mejora con decúbito lateral sobre el hemitorax
  afecto
• 8. Puede acompañarse de disnea, fiebre,
  expectoración, hemoptisis o tos
• Etiología-derrame pleural
• -NTX
• -TEP
• -neumonía
• -pleurodinia

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DOLOR DE ORIGEN ESOFÁGICO

• 1. Inicio en relación con ingesta de bebidas
  frías, aspirina, alcohol, etc
• 2. Localización retroesternal o Epigástrica
• 3. Cualidad urente pero puede ser opresiva
  (confusión con isquémico)
• 5. Duración muy variable
• 7. Mejora con antiácidos o nitratos (espasmo
  esofágico)
• 8. Se suele acompañar de disfagia o reflujo
  (pirosis, regurgitación)

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DOLOR DE ORIGEN MECÁNICO

• 1. Inicio insidioso, pocas veces brusco
• 2. Localización zona concreta del tórax, a veces
  señalada a punta de dedo
• 5. Tiempo de evolucion variable, incluso de días
  o semanas
• 6. Se agrava con los cambios posturales y los
  movimientos incluso también por la tos
• 8. Puede estar relacionado con un traumatismo
  previo

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DOLOR DE ORIGEN PSICÓGENO

• 1. Intermitencia y recurrencia de los episodios
• 5. Duración variable (horas-días) con
  exacerbaciones
• 8. Se asocian otros síntomas hiperventilación,
  parestesias, palpitaciones. Suele haber
  antecedentes de patología ansioso-depresiva

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOLOR TORÁCICO

• CARDIACO
• -ISQUÉMICO
• SCA (ANGOR / IAM)
• -NO ISQUÉMICO
• PERI-, MIO- CARDITIS
• DISECCIÓN AÓRTICA

• NO CARDIACO
• -PLEUROPULMONAR
• INFECCIÓN RESPIRATORIA
• TEP
• INSUFIC RESPIRATORIA
• NTX / HTX
• PLEURITIS
• -DIGESTIVO
• ERGE
• ROTURA ESOFÁGICA
• CÓLICO BILIAR
• PANCREATITIS
• -OSTEOMUSCULAR
• -PSICÓGENO (DEPRE / ANSIEDAD)

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• casos

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Caso 1

• Mujer de 29 años, fumadora de 20 cigarrillos/
  día, NAMC, sin antecedentes de interés,
• acude por iniciar hace 12 h con dolor precordial
  intenso, transfixiante, no irradiado, que se
  incrementa con los movimientos respiratorios y
  sin vegetatismo, acompañado de fiebre de hasta
  38ºC . No disnea.
• Dos semanas antes, la paciente refiere haber
  tenido un cuadro catarral con febrícula, de 3-4
  días de duración, que se trató sintomáticamente
  con paracetamol.
• PA 110/70, Tº 38,5ºC
• CyC no IY, no adenopatías
• AC rítmica, roce
• AP normal
• ECG elevación del ST ---gt diferente al SCACEST
• Rx de tórax normal.
• Diagnóstico pericarditis aguda
• Tto al alta reposo relativo y 1 g de ácido
  acetilsalicílico cada 8 h.

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PERICARDITIS AGUDACaso 1

• PR descendido (signo precoz)
  
  elevación de ST
  cóncava hacia arriba en silla de montar,
  difusa, sin depresión reciproca, más llamativa en
  V4-6 y II, depresión en aVR.. Estas alteraciones
  se mantienen horas o semanas
• normaliza el PR y el ST con aplanamiento de las
  ondas Tnegativización de las T (sin Q) que puede
  mantenerse 6 sem sin que suponga persistencia de
  la enfermedad 

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Caso 1

• Y si a las 24 h vuelve a acudir por disnea, que
  en pocas h se ha hecho de reposo, con ortopnea?
• PA 70/40, taquicardia, taquipnea, obnubilada,
  cianótica, oligúrica
  IY /
• AC ruidos apagados, no soplos ni roces ni
  extratonos
• Abdomen RHY
• El pulso paradójico es de 18 mmHg. No objetivo
  signo de Kussmaül.
• EKG RS a 86 lpm con bajo voltaje sin
  alteraciones en la repolarización
• Rx Tórax portátil Cardiomegalia importante,
  pequeño derrame pleural bilateral con ocupación
  de ambos senos costofrénicos
• Derrame pericárdico que está provocando
  taponamiento cardíaco.
• Monitorizar, iniciar perfusión de líquidos IV y
  quizás dobutamina.
• Pericardiocentesis de urgencia a ciegas, o
  mediante control ecocardiográfico?

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TAPONAMIENTO CARDIACOCaso 1

• Cardiomegalia importante, pequeño derrame pleural
  bilateral con ocupación de ambos senos
  costofrénicos

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Caso 2

• Mujer de 83 años, HTA, ingreso en el 2.006 por
  episodio de dolor torácico con Eco cardio  HVI,
  disfunción diastólica, Ao ascendente dilatada (45
  mm), IM leve, IAo leve-moderada. IQs PTC y PTR
  bilat. Tto habitual INOCAR 5 mg (0-0-1)  DEPRAX
  100 mg (0-0-1)  PARACETAMOL 1 g (1-1-1) OSTEOMERK
  (0-1-0)  VENORUTON (0-0-1). SB vive sola,
  autónoma para AVD.
• Acude por dolor torácico que ha iniciado hace 3
  horas, tras dar un paseo, irradiado a
  mandíbula dcha, opresivo, con sudoración, sin
  náuseas vómitos ni disnea. Ha avisado al médico
  quien le ha aplicado 1 puff de Trinispray y 100
  mg de AAS sin mejoría. No tos, expectoración ni
  fiebre. No angor ni habitual ni previo. El dolor
  no cambia con las posturas ni con la inspiración
  profunda.
• Tª 36ºC.  TA 182/99 mmHg.  Fc 66 lpm.  SatO2 100
  
  Afectada por el dolor, muy nerviosa/angustiada.
  CyO. BpyH. E.
  CyC No rigidez de nuca ni IY.
  
  AC rítmica a
  70x, soplo sistólico y diastólico Ao. AP y
  abdomen normal.
  EE no edemas ni signos de TVP, pulsos
  perféicos presentes y simétricos.

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Caso 2

• AS CPK 78 / MB 2,6 / Troponina 0,01, Hb 12,7 /
  Plaq 245.000 / Leucos 14.000 (Nf 87), INR 0,91 /
  Dimero D 875  
  ECGs seriados RS a 70 lpm sin
  alteraciones de la repolarización.
  
• Tto en urgencias Vernies sl ? no mejoría del
  
  dolor ? Enantyum iv ? no mejoría del dolor
  ?
  Dolantina ½ amp iv ? persiste el dolor
  
  
• TA 190/90 mmHg, FC 70 lpm, EKG sigue
  siendo
  normal ? Trandate- Labetalol 250mg
  en 250 cc de
  SF a 10 ml/h.
• Se cursa TAC torácico urgente Rx Tórax
  ensanchamiento mediatínico.

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DISECCIÓN DE AoAscendentetipo ACaso 2
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DISECCIÓN DE AoCaso 2

• desgarro en la capa íntima (flap de disección)
  por donde el flujo sanguíneo penetra y va
  disecando hacia distal formando una falsa luz en
  la capa media de la Ao.
• FR HTA, edad avanzada, embarazo y enf de la
  pared y/o válvula Ao, síndrome de Marfán, Ao
  bicúspide, hipoplasia Ao
• Claves
  
  Clinica, TA ?, la presencia de
  soplo Ao, asimetría de pulsos periféricos.
  Rx tórax de pie
  caracterísico ensanchamiento mediastínico. Su
  ausencia no lo descarta. EKG para
  descartar SCA.
  
  AngioTAC Torácico confirmación diagnóstica

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DISECCIÓN DE AoCaso 2

• tipo A tto Qx tipo B tto médico
• el objetivo en urgencias es el control del dolor
  y de la TA con PAS a 100-120 mmHg si tolerada
• MORFINA analgésico y vasodilatador.
• TA de 1ªelección BB Labetalol o Propanolol ?
  Si contraindicados IECA o ACA
• Es posible asociar BB Nitroprusiato Sódico (
  50mgr en 250cc de SG5 a 0.5 microgr/K x min,
  pudiendo aumentar la dosis si no responde)

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Caso 3

• Hombre de 78 años, HTA crónica sin tto, fumador
  de 10 paquetes/año.
• dolor torácico de inicio súbito de 4 h de
  evolución, localizado en región dorsal
  interescapular, región precordial y epigástrio,
  de carácter punzante (EVA 7/10) , con n/v. No
  disnea.
• PA 230/118, FC 105 lpm. Sudoroso. Fectado por
  el dolor. CyO. BhyP. E
  AC Ritmico, no soplos ni roces ni
  extratonos. AP y abdomen normales.
  Rx torax normal.
  
  
• EKG Bloqueo completo de rama Izquierda (BCRI),
  se desconoce si previo o nuevo), enzimas
  cardíacas normales.

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DISECCIÓN Ao tipo B de StanfordCaso 3

• 
  
• 
  AngioTAC Torácico
  flap de disección distal al
  origen
  de la arteria subclavia izquierda. Se
  
  extiende por Ao abdominal hasta el origen de
  
  las art renales sin comprometerlas.

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Caso 4

• Hombre de 76 años, NAMC, sin antecedentes de
  interés. No FRCV. No tto habitual.
• mientras recogía cajas de mediano peso sensación
  de mareo con posterior dolor precordial opresivo
  no irradiado, acompañado de sudoración profusa y
  malestar general. Llama al 112 y se envía
  ambulancia sanitarizada quienes realizan EKG.
• Ante el hallazgo de EKG y con autorización del
  coordinador 112 se administra AAS 250 mg y
  Clopidogrel 75 mg VO.
• Qué nos esperamos encontrar en el EKG?

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SCACEST  IAM INF Caso 4

• RS a 56 x, BRDHH, Elevación de ST convexa en
  aleta de tiburón en cara inferior (II, III y
  avF) con descenso de ST en cara lateral
  alta (imagen especular)

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SCACEST  IAM INF Caso 4

• Al Hospital llega sin dolor torácico.
  
  TA 136/71 mmHg, Fc 56 lpm., SatO2 96.
  BEG. CyO. BhyP. E.
  CyC No IY.
  
  AC  rítmica sin soplos ni
  extratonos.   AP mvc.  Abdomen y EE sin
  alteraciones valorables.
• Se repite ECG similar al realizado previamente.
• Rx Tórax sin alteraciones significativas.
• Analítica Creatinina 0,99/ Glucosa 158/ Urea 40
  / Na 142/ K 4,14/ Troponina 0,02/ CK 456/ Hb
  14,9/ Htc 43,6/ VCM 86,8/ Plaquetas 158/
  Leucocitos 8.200 con fórmula normal/ TºP-INR
  1,08.
• SCACEST  IAM INFERIOR de 1 hora y media de
  evolución, Killip I

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Caso 5

• Mujer de 72 años, NAMC, No HTA, No DM, No DLP ni
  cardiopatía ni broncopatía conocidas. No IQ. No
  hábitos tóxicos. No tto habitual.
• Hace 2 h, al levantarse de la cama comienza con
  dolor centrotorácico irradiado a ambos brazos
  acompañado de sensación nauseosa.
  Hace
  1 sem episodio de dolor torácico en reposo, menos
  intenso, que se autolimitó a 25 min.
• TA 130/80 mmHg, Fc 80 lpm, SatO2 96, BEG.
  CyO. BhyP. E. CyC No IY. AC rítmica sin
  soplos.  AP mvc. Abdomen y EE sin alteraciones
  valorables, no edemas.
• Rx Torax ligera cardiomegalia.
  
  ASCreat 0,83, Urea 32, Glc 220,  CK 117, 
  Troponina 0,05,  INR 0,98

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1º EKG con dolorCaso 5
36
2º EKG tras 2 puff NTGCaso 5
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3º EKG tras fibrinólisisCaso 5

• Fibrinolisis con TNK ENOXAPARINA (Clexane) -gt
  cedió el dolor y notable rectificación del ST.
• Tiempo de isquemia 2 horas 1/2 hora de
  proceso en Urgencias. (lt de 3 horas)

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Caso 6

• Hombre de 72 años. NAMC. No HTA. No DM. No
  dislipemias. No enf cardiaca ni bronquial
  conocida. IQ hernia inguinal izda (con fecha de
  hace 3 semanas) No tto habitual.
• Acude por disnea y dolor en hemitorax dcho a
  nivel escapular de inicio súbito, con intensidad
  variable desde el inicio, que empeora con la tos
  y la respiración acompañado de tos irritativa. No
  fiebre. No nauseas ni vómitos.
• PA 120/70, FC 110 lpm, SatO2 92, Tº 36,6ºC.
  Pálido y sudoroso.
  CyC no IY.
  
  AC rítmica, no soplos ni
  roces ni extratonos.
  AP murmullo
  vesicular dismunuido globalmente.
  Abdomen
  normal.
  
  EEII no edemas, insuficiencia venosa.

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TEPCaso 6

• EKG
• Inversión de onda T en precordiales dchas
• S1 Q3 T3 (Signo de McGuinn White)
• BIRDHH
• Arritmias

• Rx de torax
• Infiltrado triangular de base pleural (Joroba de
  Hamptom)
• Elevación del diafragma
• Aumento de la vascularización central con
  vasoconstricción periférica
• Derrame pleural
• Atelectasia

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Caso 7

• Mujer, 23 años, sin antecedentes de interés.
• Acude por malestar general, fiebre de hasta
  385ºC y tos productiva purulenta de 2 días de
  evolución, que desde hace unas 12 horas se
  acompaña de dolor torácico localizado en base de
  hemitórax dcho que empeora con la tos y la
  inspiración profunda. No disnea.
• TA 122/74, FC 81 lpm, Tº 37,6ºC, SatO2 99
• BEG. CyO. BhyP. E.
• ACP normal. Abdomen normal.
• No se reproduce el dolor haciendo presión sobre
  la zona afecta.
• Rx torax

41
Caso 7

• Rx tórax PA opacidad homogénea
• que compromete al LID, sugerente de
• neumonía.

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Caso 8

• Varón de 25 años, fumador de 5 paquetes/año, sin
  otros antecedentes de interés
• acude por dolor torácico desde hace 2-3 h, de
  inicio súbito en reposo, localizado en hemitorax
  izdo, se acompaña de naúseas, sin vómitos. Sí
  sudoración, sensación disneica y tos irritativa.
  El dolor aumenta con la tos y con la respiración.
  No fiebre.
• FC 100 lpm, SatO2 97, Tº 36,4ºC, TA 125/77
• Sudoroso.
• CyC no IY
• AC rítmica, no soplos ni ruidos sobreañadidos
• AP abolición de murmullo vesicular en hemitórax
  izdo, hemitórax dcho con murmullo vesicular
  conservado y sin ruidos sobreañadidos.
• Abdomen normal.
• EEII no edemas ni signos de TVP. Pulsos
  periféricos presentes y simétricos.

43
Caso 8

• Rx torax

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NTXCaso 8

• NTX 1º o IDIOPÁTICO
• En jóvenes 20 40 a, hombres altos, delgados,
  fumadores
• ruptura de bullas subpleurales , st apicales.
• Recidiva homolat 25-50, contralat 10
• NTX 2º
• la causa frec es el enfisema pulmonar
• Pulmón obstrucción (asma, EPOC-OCFA, enfisema),
  infecc (TBC, hidatidosis), neos pleura-pulmón,
  enf difusas(sarcoidosis, histiocitosis, granuloma
  eosinofílico, mucoviacidosis)
• CATAMENIAL asociado a la menstruación
• TRAUMÁTICO abierto (cuchillada), cerrado
  (fractura costal), barotrauma)
• Aq sean peq dan mucha sintomatología respiratoria

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NTXCaso 8

• NTX lt 25 presenta poca sintomatología TTO
  CON REPOSO DOMICILIARIO CONTROL Rx torax a los
  7-10 DÍAS (REABSORCIÓN)
• INDICACIONES DE TORACOSTOMÍA CON SONDA
• Fracaso del reposo domiciliario
• NTX unilat q afecta a gt25
• INDICACIONES DE TORACOSTOMÍA ABIERTA
• con cierre de la vía de escape, resección de
  bullas,
• obliteración de la cavidad pleural
• 3º EPISODIO DE NTX
• NTX BILAT
• FRACASO DE TORACOSTOMÍA CON SONDA (ntx PERSISTE gt
  1 SEM)
• NTX 2º

46
Caso 9

• Hombre de 62 años
• No HTA. No DM. No DLP. No cardiópata ni
  broncópata conocido.
• Ulcus duodenal y hernia de hiato en control por
  sº de Digestivo.
• No IQ. No hábitos tóxicos.
• Tto habitual antiácidos.
• Acude por dolor localizado en área retroesternal,
  de 1h de evolución de inicio súbito mientras el
  paciente comía. El dolor no se modifica con la
  respiración, ni los movimientos ni la palpación.
  Naúsea, no vómitos. Sudoración. No disnea. No tos
  ni cuadro catarral previo ni actual.
• TA 150/100 mmHg, FC 97 lpm, Tº 36,9 ºC
• Palidez cutánea y sudoración fría. CyO. E.
• ACP normal
• ECG RS con alteraciones difusas de la
  repolarización.
• Analítica normal.

47
Caso 9

• Se inicia tto con morfina y nitroglicerina ?
  escasa mejoría de la sintomatología.
• Ante la persistencia de dolor torácico intenso,
  sudoración profusa, intranquilidad y TA gt 160/100
  mmHg, con ECG no concluyente TAC torax urgente
  para excluir disección Ao.
• 
  
• 
  TAC de tórax hernia
  de hiato gigante
• 
  (puntas de flecha),
  con efecto compresivo
• 
  sobre el corazón (1).
  La Ao (a) tiene un
• 
  calibre normal.
• Tras vaciamiento gástrico con sonda nasogástrica
  quedó asintomático y fue dado de alta a las 48 h.

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PATOLOGÍA ESOFÁGICACaso 9

• frec dolor de origen esofágico simula dolor
  isquemia miocárdica
• no siempre se acompaña de otros síntomas
  sugestivos de patología esofágica, como disfagia
  o reflujo
• los factores que lo desencadenan y su posible
  alivio con NTG son comunes con el dolor coronario

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Caso 10

• Hombre de 72 años. NAMC. No HTA. No DM. No DLP.
  No cardiópata conocido. Obeso.
• Bronquitis crónica. IQ apendicectomía en la
  infancia, PTR izda mayo-2010. Ex fumador.
• Tto habitual inhaladores que no recuerda.
• dolor intenso en costado izdo tipo de 4 h de
  evolución que no se alivia con la toma de
  paracetamol.
• 15 días antes presentó aumento de su disnea y tos
  habitual con expectoración mucopurulenta y fiebre
  de 39 C sin escalofríos que cedió en 3-4 días
  con tto que le pautó su MAP.
• Tº 36,7 C, PA130/70 mmHg, FC 90 lat/min, SatO2
  95
• CyC no IY adenopatías laterocervicales izdas de
  peq tmñ, móviles, blandas y no dolorosas.
• AP espiración alargada con roncus dispersos e
  hipoventilación basal bilateral.
• AC y abdomen normal.
• EEII no edemas ni signos de TVP.
• No dolor a la palpación ni presión de la zona
  dolorida. Observo eritema difuso en dicha zona,
  el paciente lo atribuye a bolsa de agua caliente
  que colocó para intentar aliviar el dolor.

50
Caso 10

• En q pensamos?
• tras episodio de sobreinfección respiratoria en
  OCFA dolor mecánico 2º a los esfuerzos de tos,
  TEP tras una cierta inmovilidad, DP
  paraneumónico.
• Q hacemos para saber qué le pasa?
• AS GAB Rx torax EKG
• AS GAB rigurosamente normales. Rx torax
  informada como normal.
• ECG RS a 90 lpm sin alteraciones de la
  repolarización.
• Se le da el alta con revaloración y control Rx
  torax en 72 h por su MAP.
• Control a las 72 horas
• Rx torax sin cambios .
• Ha persistdo el dolor y quemazón.
• ACP normal. En la zona intercostal dolorosa
  eritema con algunas vesículas.

51
Caso 10

• Lesiones eritematovesiculares con
  Vesículas en racimo
• distribución en dermatoma

lesión unilat q sigue distribución de un
dermatoma, con vesículas en racimo sobre una
placa eritematosa
Diagnóstico herpes zoster.
52
MILA ESKER