Plas en gedrag

1
Plas en gedrag

• Clinic 17 november 2010
• Marja Koppejan, Kinderarts

2
Take home messages

• Verwijscriteria voor urineweginfecties bij
  kinderen zijn veranderd herziening van de NHG
  standaard komt eraan
• Succes van de multidisciplinaire aanpak is
  evenredig aan de tijd die een therapeut besteedt
  aan het stimuleren van gedragsveranderingen bij
  het kind en de ouders/verzorgers
• Ook bij kinderen met evidente gedragproblemen is
  een systematische multidisciplinaire aanpak vaak
  succesvol en van positieve invloed op het
  zelfbeeld van het kind

3
UWI

• PB, jongen, 3 weken, antenatale echo normaal
• Drinkt slechter, is stilletjes, wat dunne en
  frequentere ontlasting, temp 38,2
• LO fraai mannetje, wat gemarmerde huid, niet
  echt ziek, nog niet gedehydreerd

4
Vraag

• Wat doet u?

5
Leeftijd afhankelijke symptomen UWI

• Hoe jonger het kind hoe algemener de symptomen
• lt 3 maanden koorts, braken, lethargie,
  prikkelbaarheid
• 3 maanden preverbale fase koorts
• 3 maanden verbale fase frequent plassen,
  pijnlijke mictie

6
En dan op de poli

• Urine onderzoek via plaszak
• Catheter urine ivm een betrouwbare urine kweek
• Opname en i.v. antibiotica gedurende 5 dagen en
  aansluitend nog 5 dagen per os op geleide van het
  resistentie patroon
• Echo nieren tijdens opname
• DMSA scan over 6 maanden

7
Wat is er nu anders?

• Voor de NVK richtlijn
• Echo nieren,blaas altijd
• Mictiecystogram na 1ste UWI bij alle kinderen lt
  4 jaar
• DMSA scan zelden

• Na de NVK richtlijn
• Echo nieren,blaas afhankelijk van leeftijd,
  soort UWI, aantal recidieven
• Mictiecystogram alleen bij duidelijke dilatatie
  urinewegen of afwijkingen op DMSA scan
• DMSA scan bij alle kinderen lt 6 maanden, bij
  atypische en recidiverende UWIs

8

• Voor NVK richtlijn
• Cystitis
• Pyelonefritis
• Recidiverende UWIs

• Na NVK richtlijn
• UWI zonder koorts
• UWI met koorts en/of flankpijn
• Recidiverende UWIs
• twee of meer UWIs met koorts
• een episode van één UWI met koorts PLUS één of
  meer episodes met UWI zonder koorts, of
• drie of meer episodes van UWI zonder koorts.

9
Nieuw begrip atypische UWI

• Een UWI met/bij een
• ernstig zieke patient
• sepsis
• slechte urine straal
• buik- of blaasmassa
• verhoogd kreatinine gehalte
• geen respons binnen 48 uur op antibiotische
  behandeling
• infectie met andere micro-organismen dan E.
  coli.

10
Verwijsadvies NVK richtlijn

• Niet zindelijke kinderen met een mogelijke UWI
  waarbij de screening uit de plaszak afwijkend is
  (L en/of nitriet ) voor afname catheter urine
  voor een urinekweek
• Atypische urineweginfectie 
• Recidiverende urineweginfectie  
• Alle kinderen lt 6 maanden, voor behandeling en
  voor aanvullend beeldvormend onderzoek
• Afwijkingen aan de urinewegen en/of chronische
  nierziekte

11
NHG standaard vs NVK richtlijn

• Urineweginfecties die voorkomen bij een
  risicogroep (.. Kinderen)worden als
  gecompliceerd beschouwd nieuwe definities
• voorafgaand aan de behandeling van gecompliceerde
  urineweginfecties wordt urine verzameld voor
  kweek en resistentiebepaling blijft gelijk!

12
NHG standaard vs NVK richtlijn

• Aanbevolen wordt in eerste instantie een
  nitriettest te verrichtenIndien deze negatief
  is, wordt vervolgens een dipslide ingezet Na een
  negatieve nitriettest een leukotest worden
  verrichturinesediment microscopisch worden
  beoordeeld op de aanwezigheid van bacteriën en
  leukocyten ter uitsluiting van
• screening op nitriet en leukos een van beiden
  positief betekent inzetten van een betrouwbare
  kweek

13
NHG standaard vs NVK richtlijn

• Aanbevolen wordt patiënten met tekenen van
  weefselinvasie, alsmede alle jongens tot 12 jaar,
  meisjes tot en met 4 jaar gedurende 10 dagen te
  behandelen UWI met koorts 10 dagen behandelen
  ongeacht leeftijd en geslacht
• Indien zij geen tekenen van weefselinvasie
  vertonen, dienen mannen, zwangeren, meisjes van 5
  tot 12 jaar en .. gedurende 7 dagen te worden
  behandeld UWI zonder koorts gedurende 3 dagen
  behandelen
• Bij drie of meer ongecompliceerde
  urineweginfecties binnen één jaar valt profylaxe
  te overwegen idem

14
Verwijsadvies NVK richtlijn

• Niet zindelijke kinderen met een mogelijke UWI
  waarbij de screening uit de plaszak afwijkend is
  (L en/of nitriet ) voor afname catheter urine
  voor een urinekweek
• Atypische urineweginfectie 
• Recidiverende urineweginfectie  
• Alle kinderen lt 6 maanden, voor behandeling en
  voor aanvullend beeldvormend onderzoek
• Afwijkingen aan de urinewegen en/of chronische
  nierziekte

15
Plasgedrag

• Kurkdroog

16
Vraag

• AK, 9 jaar, nog vaak bed nat, alles al geprobeerd
• U zet alles met AK en haar ouder/verzorger op een
  rijtje en start opnieuw met frisse moed
• U verwijst door naar de Kurkdroog

17
Vraag

• ST, jongen, 7 jaar, vrijwel nog alle nachten nat,
  moeder wil er echt vanaf, heeft zelf al van alles
  geprobeerd
• U zet alles met ST en zijn ouder/verzorger op een
  rijtje en start met desmopressine
• U verwijst door naar de Kurkdroog

18
Vraag

• JP, 4 jaar, alle dagen meerdere malen nat en
  poept ook nog in zijn broek..moeder ten einde
  raad, straks wordt hij nog op school gepest!
• A U start met forlax of movicolon
• B U verwijst naar de kinderarts
• C U verwijst naar Kurkdroog

19
Multidisciplinair team
20
Kurkdroog
21
Kinderpsycholoog

• Geeft urotherapeuten tips bij obstakels in de
  training
• Kortdurende ondersteuning kinderen indien
  negatieve zelfbeeld de training bemoeilijkt of
  kinderen merkbaar in de weg zit
• In beperkte mate kinderpsychologisch onderzoek
  binnen ZGV en korte behandeltrajecten

22
Behandel plan
23
Resultaten 2009

• Aantal kinderen geëvalueerd in dagbehandeling
  97
• Aantal kinderen waarvan alleen uroflows zijn
  verricht 99
• Gemiddelde trainingsduur 4,8 maanden
• Slagingspercentage trainingen 70

24
Nat, so what??

• Grote factor voor (onderhouden van ) negatief
  zelf beeld en gering gevoel van eigenwaarde
• Sociale beperking minder deelname aan
  zomerkampen, schoolreizen en schoolkampen
• Pesten worden meer gepest en pesten zelf meer

25
Optimale behandeling

• Incontinentie overdag afhankelijk van
  onderliggende probleem
• Incontinentie s nachts
• Normaliseren intake overdag
• Normaliseren plasgedrag overdag
• Desmopressine even effectief als plaswekker
  training
• Wat makkelijk kan, makkelijk doen!

26
Vraag

• Desmopressine schrijf ik voor
• A nasaal
• B als tablet
• C als melt
• Bij desmopressine adviseer ik aansluitend niet
  meer dan 250 ml te drinken
• A onjuist, patient mag helemaal niet meer drinken
• B juist, patient mag drinken maar niet onbeperkt

27
Vraag

• Desmopressine kan je na 3 maanden gebruik het
  beste abrupt stoppen
• A juist
• B onjuist

28
Desmopressine

• Nasale toediening is niet meer geregistreerd voor
  de indicatie bedplassen
• Melt heeft mogelijk iets betere werking door
  stabielere opname van de stof
• Als het niet werkt, werkt het niet, en dus weer
  staken
• Als het wel werkt minimaal 3 maanden gebruiken en
  dan dosis handhaven maar afbouwen door
  geleidelijk het interval tussen de giften te
  verlengen

29
Vraag

• AK, 9 jaar, nog vaak bed nat, alles al geprobeerd
• U zet alles met AK en haar ouder/verzorger op een
  rijtje en start opnieuw met frisse moed
• U verwijst door naar de Kurkdroog
• A kan zeker, mits niet langer dan 1 maand alle
  zeilen bij
• B goede optie

30
Vraag

• ST, jongen, 7 jaar, vrijwel nog alle nachten nat,
  moeder wil er echt vanaf, heeft zelf al van alles
  geprobeerd
• U zet alles met ST en zijn ouder/verzorger op een
  rijtje en start met desmopressine
• U verwijst door naar de Kurkdroog
• A prima optie
• B welkom, maar misschien niet echt nodig

31
Vraag

• JP, 4 jaar, alle dagen meerdere malen nat en
  poept ook nog in zijn broek..moeder ten einde
  raad, straks wordt hij nog op school gepest!
• A U start met forlax of movicolon
• B U verwijst naar de kinderarts
• C U verwijst naar Kurkdroog
• A indien LO overeenkomt met de verdenking op
  obstipatie
• B prima
• C verwijzing gaat door naar algemene poli anders
  verstopt de Kurkdroog

32
Take home

• Succes van de multidisciplinaire aanpak is
  evenredig aan de tijd die een therapeut besteedt
  aan het stimuleren van gedragsveranderingen bij
  het kind en de ouders/verzorgers

33
ADHD en dan?

• Als gedrag in de weg zit..

34
ADHD en dan..

• Plasprobleem is zoveelste factor die bijdraagt
  aan een negatief zelfbeeld
• Goede (medicamenteuze) behandeling schept betere
  trainingsvoorwaarden en mogelijkheden
• In kleinere trainingsstappen toch thuis
• Doelen vooraf helder maken per stap en per kind
• Gelukt? Iedereen superblij.

35
Take home messages

• Verwijscriteria voor urineweginfecties bij
  kinderen zijn veranderd herziening van de NHG
  standaard komt eraan
• Succes van de multidisciplinaire aanpak is
  evenredig aan de tijd die een therapeut besteedt
  aan het stimuleren van gedragsveranderingen bij
  het kind en de ouders/verzorgers
• Ook bij kinderen met evidente gedragproblemen is
  een systematische multidisciplinaire aanpak vaak
  succesvol en van positieve invloed op het
  zelfbeeld van het kind

36
Vragen??