III SIMP

1
III SIMPÓSIO NACIONAL DE ELETROMIOGRAFIA DO
HSPE-SP

• A DIFICULDADE DO DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE UMA
  CERTA NEUROPATIA ULNAR- caso 2
• CASOS CLINICOS ILSL - BAURU

Garbino, JA Natalino WA
SÃO PAULO 2006
2
Introdução

• As atrofias da mão, i.e. mão atrófica leva a
  várias suspeitas diagnósticas.
• A primeira diferenciação que deve ser feita é
  entre o comprometimento só motor ou
  sensitivo-motor
• A segunda é se há o envolvimento do neurônio
  motor superior
• Portanto, a investigação clínica deve ser a base
  para a escolha da metodologia investigação.
• E, em todo processo neurológico a Neurofisiologia
  deveria preceder as demais

Mas observemos nos Exames eletroneuromiográficos
anteriores como mesmo a Neurofisiologia pode se
perder ou ter grandes dificuldades durante a
investigação
3
Exames eletroneuromiográficos (ENMG) anteriores
Região de Campinas

• 1ª. ENMG (27/05/04) ....multineuropatia
  periférica sensitiva/motora de predomínio distal
  com comprometimento mielínico e axonal
• OBS Sugiro realizar o exame em demais membros
  para complementação diagnóstica
• além do ulnar alt. sens.radial, mediano
  latências somente
• 2ª. ENMG (25/10/04) Comprometimento no
  território inferior do plexo braquial esquerdo,
  crônico, de grau acentuado, com sinais de
  desnervação ativa atual.
• IMPRESSÃO A correlação clínica
  eletroneuromiográfica é sugestiva da síndrome do
  desfiladeiro torácico. O estudo de imagem será
  imprescindível para a exclusão de síndrome
  radicular.
• descreve alteração de condução sensitiva nos
  ulnares, portanto, pós-ganglionares

4
Exames eletroneuromiográficos anteriores Região
de Campinas

• 3ª. ENMG (26/01/05) ...com distribuição
  anatômica dos achados desnervativos favorece a
  suspeita de um comprometimento neuropático da
  origem comum dos nervos mediano e ulnar no plexo
  braquial. ....localizados em áreas adjacentes ao
  tronco inferior e corda medial são locais que
  poderiam ser pesquisados (com auxílio de estudos
  por imagem?) ...
• afasta túnel do cotovelo e de Guyon pelos
  estudos de condução realizados
• Um último comentário ...um eventual
  comprometimento do neurônio motor poderia ser
  incluido na discussão diagnóstica, mas
  aparentemente os estudos de ressonância e a
  ausência de potenciais gigantes em músculos
  paraespinhais, são elementos que, no momento, não
  favorecem esta hipótese.
• Dependendo dependendo da evolução clínica,
  coloco-me à sua disposição para repetirmos os
  estudos eletroneuromiográficos.

5
Dados clínicos

• 46 anos, feminina data mar/2005
• Queixa Há 2 anos cãimbras, perda de força e
  atrofia progressivas da mão esquerda, sem
  distúrbios sensitivos, e, com V dedo em garra.
• Exame físico paresia moderada a pronunciada do
  ulnar esquerdo
• sensibilidade tátil, térmica e dolorosa
  conservadas, embora, a tátil no V dedo Esq lt em
  relação ao Dir.

6
Dados clínicos

• data mar/2005
• Palpação dos nervos aparente espessamento do
  ulnar esquerdo
• Baciloscopia da pele negativa
• Tratada como hanseníase primariamente neural
  Poliquimioterapia 6 meses

7
Evolução

• Ressonância col cervical ndn
• Rx col cervical ndn
• Foi tratada de neurite ulnar com 90 mg/dia (dose
  inicial) de deflazacorte por 3 meses.
• Foi associada a amitriptilina 25 a 50mg/dia
• Melhoraram os sintomas dolorosos, mas continua
  com queixa de perda motora, por este motivo foi
  encaminhada ao Centro de Referência - ILSL

8
Investigação diagnóstica

• Exame dermatológico
• pele sem alterações
• Mitsuda 8,0 mm (positivo ), sinal de de
  que entrou em contato significativo com o bacilo
• Neurológico
• Reflexos tendinosos presentes e simétricos
• respostas cutâneo-plantares normais
• palpação de nervos sem espessamentos
  inequívocos, ulnar esquerdo pouco doloroso à
  palpação

9
Pesquisa da sensibilidade (mar/2006) sem
anormalidades a pesquisa multimodal
Tátil Térmica Dolorosa
10
Nova avaliação neurofisiológica, mar/2006
Condução motora
?
?
11
Condução sensitiva, mar/2006
?
?
Redução da amplitude do ramo dorsal do ulnar
assimetricamente no lado esquerdo
12
Condução sensitiva, mar/2006
Nervos (cutâneo antebraquial medial) normais e
simétricos, não caracterizando lesão
pós-ganglionar em dermátomo T1 tronco inferior
do plexo braquial para investigar o desfiladeiro
torácico
13
Estudo de condução especial inching através do
cotovelo no ulnar esquerdo
Centrimetragem de 2 em 2 cm
14
Estudo de condução especial inching através do
cotovelo no ulnar esquerdo
Alteração predomina no túnel cubital (abaixo do
epicôndilo)
15
Eletromiografia no ILSL, mar/2006

• Eletromiografia (quatro membros)
• Alterações mesmo, só nos músculos distais dos
  ulnares subagudas moderadas no lado esquerdo e
  leves no direito.
• Conclusão
• ...neuropatias subagudas dos nervos ulnares no
  túnel do cotovelo, moderada no lado esquerdo e
  leve à direita, compatíveis com mononeuropatia
  múltipla.
• ....o ramo dorsal do ulnar esquerdo apresenta-se
  alterado e, portanto, disponível para biópsia

16
Instituto Lauro de Souza Lima Coordenadoria de
Controle de Doenças - CCD Secretaria Estadual da
Saúde BAURU SP
http//www.ilsl.br
jgarbino_at_ilsl.br