Dor Neurop

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Dor Neuropática

• Francisco Tellechea Rotta
• Liga da Dor Maio de 2004

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Dor Neuropática

• Dor patológica, resultantede lesão às vias
  sensitivas do sistema nervoso.
• - Central
• - Periférica

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Neuropatia Axonal vs Desmielinizante
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Fibras Nervosas - Diâmetro
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Fibras nervosas intra-epidermais
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Neurotransmissão da dor
I
GABA, NE, 5-HT, Opioides
Glu
SP
III
II
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I Hiperexcitabilidade aferente

• Acúmulo de canais de sódio voltagem-dependentes
  ao longo do axônio
• Focos ectópicos de excitação
• Expressão de receptores ß-adrenérgicos
• ??? Dor simpaticamente mediada

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II Sensitização 2o neurônio

• Glutamato leva a acúmulo de Ca intracelular
• Alteração da síntese proteica
• Aumento da sensibilidade neuronal

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II Sensitização 2o neurônio

• Lâmina II Somente fibras C
• Lesão periférica
• Atrofia terminações C
• Re-inervação fibras Aß
• Alodínia

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III Inibição central reduzida

• Noradrenalina, 5-HT, opióides e GABA
• Redução da concentração de receptores GABA e
  opióides
• Degeneração de interneurônios inibitórios

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Dor Neuropática
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Dor Neuropática - Investigação

• Diagnóstica
• Etiológica

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Neurocondução
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Neurocondução sensitiva
V d/t
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Neurocondução - Diâmetro
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Neurocondução - Diâmetro
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Neuropatia dolorosa Neurocondução
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Neuropatia dolorosa QST

• Limiar sensitivo quantitativo
• Estímulos padronizados de intensidades variadas
• Registro do limiar de percepção

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Testagem sensitiva quantitativa - QST -
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(No Transcript)
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Resposta simpática cutânea
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Resposta simpática cutânea

• Presente em 100 dos indivíduos normais
• Latência e amplitude variáveis
• Anormal Ausência
• ? Latência
• ? Amplitude
• SNP Hanseníase, NSAH, D. Fabry, Neuropatia
  alcoólica, Neuropatia diabética, Neuropatia
  urêmica
• SNC D. Parkinson, D.Huntington, Esclerose
  múltipla

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Registro justa-neural

• Eletrodo de agulha
• Séries de 500 a 2000 estímulos
• Componente tardio Fibras 4-6 µm (Ad)
• v 15 m/s

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Registro justa-neural
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Neuropatias dolorosas - Etiologia

• Diabete
• Defic B1, B2, B6
• Insuf renal
• Paraproteinemias
• Amiloidose
• Infecções (HIV, Hansen, Zoster)
• Toxinas (álcool, metais pesados)

• Medicamentos
• Vasculites
• Paraneoplásica
• Hereditária
• Traumática
• Idiopática

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N. Dolorosas - Tratamento
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Ação nos canais de Na

• Carbamazepina
• Neuralgia do trigêmeo (1962) NNT 2,6
• PNP diabética NNT 3,3.
• 200 mg/d aumentando até 600 1200 mg/d
• Agranulocitose, Hiponatremia

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Ação nos canais de Na

• Oxcarbazepina Neuralgia do trigêmeo
• Melhor tolerabilidade. Uso bid.
• Fenitoína PNP diabética. Menos eficaz que
  carbamazepina. Uso EV.
• Lidocaína Uso tópico
• Lamotrigina (NT e PNP do HIV) Também
  anti-glutamatérgica.

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Sens Receptores NMDA Gabapentina

• Sem ação GABAérgica. ? Canais de Ca. ??
  Glutamato
• PNP diabética e neuralgia pós-herpética.
• Doses de 1800 mg/d a 3600 mg/d (NNT 3)
• Ótima tolerabilidade. Excreção renal.

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Inibição mediada por NA e 5-HT

• Antidepressivos tricíclicos (75-150 mg/dia)
• Bloqueio adicional canais de Na.
• Polineuropatia, NPH, lesão nervosa periférica.
• Amitriptilina / Nortriptilina (? Sedação,
  hipotensão e efeitos anticolinérgicos).
• Inibidores seletivos da recaptação de serotonina
  Menos efetivos

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Outros mecanismos

• Opióides Inibição central
• Capsaceína Depleta subst P
• Agonistas a-adrenérgicos (tizanadina, clonidina)

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Princípios da terapia

• Bom resultado 30-40 redução da dor.
• Começar com doses baixas e aumentar lentamente.
• Associar drogas com mecanismos de ação e efeitos
  adversos diferentes.